Перспективы развития добровольного медицинского страхования

К сожалению, «комбинированные полисы» практически недоступны для частных лиц. Предложение таких полисов одиночным, неколлективным покупателям потребует от страховщика существенного пересмотра тарифа в сторону повышения, так как при индивидуальных продажах действует механизм «неблагоприятной выборки». Первыми услугу склонны покупать люди с наибольшей вероятностью повышенных расходов на мед. услуги. При коллективном страховании этот эффект компенсируется неоднородным составом любого трудового коллектива. С 1.01.99 в связи с введением в действие части Налогового кодекса страхователи - юридические лица несут дополнительные расходы в связи с оплатой договоров коллективного добровольного страхования своих сотрудников. Страховщики потеряют часть своих клиентов. Для расширения своего страхового портфеля за счет частных лиц им придется искать решения проблемы «неблагоприятной выборки» путем создания продуктов, содержащих франшизы, развернутую систему лимитов ответственности или пропорциональное страхование.

1.2. Понятие и виды добровольного медицинского страхования

 

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование  позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Добровольное медицинское  страхование — вид личного страхования.

ДМС – система общественного  здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специализированных страховых фондов. ДМС представляет собой дополнение к ОМС (обязательное медицинское страхование). Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское  страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность  конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователями выступают  физические лица (как правило по индивидуальным программам - беременность, клещевой энцефалит и т.п.) и работодатели (как правило по коллективным программам - амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Застрахованными выступают  физические лица.

Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.

Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

Добровольное медицинское  страхование все чаще становиться  неотъемлемой частью соцпакета для  сотрудников в любой уважающей  себя организации.

Корпоративный полис  ДМС дает сотрудникам возможность получать качественный медицинский сервис и услуги в престижных клиниках, а также существенно поднимает авторитет компании в глазах работников. В страховые программы могут быть включены самые разные медицинские услуги, уровень качества которых напрямую зависит от выбранной клиники. Договор страхования чаще заключается на 1 год. По мере поступления/увольнения сотрудников можно вносить изменения в списки застрахованных лиц. Стоимость страхового полиса на одного застрахованного в год может колебаться от 8 000 («Эконом») до 130 000 рублей («VIP»). 

Работодателю наличие  ДМС в соцпакете для сотрудников  дает немало преимуществ:

1. Налоговые льготы – на себестоимость можно отнести 3% от годового ФОТ.
2. Уменьшение расходов, которые могут возникнуть в связи с нетрудоспособностью сотрудников.
3. Увеличение производительности труда, здоровый коллектив.
4. Формирование корпоративного духа, позитивный имидж руководителя.

 

Договора ДМС могут  включать в себя следующие виды медицинских  услуг:

• Амбулаторно-поликлиническое обслуживание - прием врачами терапевтами и другими специалистами, физиотерапевтические процедуры, диагностические исследования.
• Вызов врача на дом - Застрахованным, которые по состоянию здоровья, характеру заболевания не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, наблюдении врача; включает в себя: вызов врача на дом; выдачу больничных листов нетрудоспособности и рецептов (кроме льготных).
• Стоматологическая помощь - терапевтическая помощь с использованием свето- и химиоотверждаемых композитов, рентгенография зубов, радиовизиография, стоматологические физиотерапевтические процедуры, анестезия, лечение кариеса, пульпита, хирургическая помощь
• Скорая медицинская помощь - организация вызова скорой неотложной помощи через круглосуточный диспетчерский пульт. Страховые компании работает с коммерческими службами скорой неотложной помощи.
• Медицинская помощь в условиях стационара - организация и оплата медицинской помощи в условиях стационара в плановом порядке (плановая госпитализация) и по экстренным показаниям (экстренная госпитализация). Программа предусматривает оказание медицинской помощи Застрахованному в условиях стационара.
• Реабилитационно – восстановительное лечение - лечение на базе здравниц, санаторно-курортных учреждений. Данный вид услуг предполагает оплату страхователем денежных средств на основании договора ДМС общей формы с сохранением налоговых льгот. Реабилитационно-восстановительное лечение возможно на условиях создания «резервного фонда», размер которого определяется Страхователем. Медицинские услуги предоставляются на основании распорядительных писем Страхователя.
• Личный врач - оказание медицинской помощи на дому; организация медицинской помощи в лечебных учреждениях; направление на прием к врачам-специалистам и клинико-диагностические исследования; оказание медицинской помощи в офисе Страхователя; выдача листков нетрудоспособности, оформление рецептов на приобретение лекарственных средств; услуги среднего медицинского персонала; ведение амбулаторной карты и другой медицинской документации.
• Врач – куратор - в обязанности врача-куратора входит: решение административно-организационных вопросов, предоставление информации о порядке оказания медицинских услуг Застрахованным, контроль за выполнением условий договора, контроль качества оказываемых медицинских услуг, курирование больных в стационаре, организация оказания помощи в медицинских учреждениях, решение спорных вопросов и пр.
• Вакцинация - Противогриппозная вакцинация застрахованных с выездом на место работы застрахованных (один раз в течение года). При численности застрахованных менее 10 чел. вакцинация проводится в лечебном учреждении по направлению страховой компанию.
• Врач в офис – программа предполагает проведение консультативного приема, врачом общей практики, в офисе Клиента, периодичность посещений устанавливается по согласованию со Страхователем.
• Лекарственное обеспечение - отдельное подразделение страховой компании оказывает услуги по медикаментозному обеспечению, включая: прием заказов и доставку лекарственных препаратов на дом и в офис. Цены на доставляемые лекарства в среднем на 10 - 15% ниже стоимости аналогичных препаратов в аптеках г. Москвы. Доставка в пределах МКАД осуществляется бесплатно.
• Лечение за рубежом - Руководитель компании может обеспечить лечение уже известного  заболевания или  проведение диагностики сотрудников за границей в клиниках Германии, Швейцарии,  Чехии и других стран. Стоимость лечения очень индивидуальна, зависит от уровня клиники, состояния здоровья застрахованного.

Страхование медицинских  и медико-транспортных расходов при выезде за рубеж, по странам СНГ и по территории РФ. В программу страхование входит оказание медицинской и медико-транспортной помощи при наступлении страхового случая во время пребывания на территории страхования.

 

1.3. Программа ДМС в России

 

Программа ДМС содержит перечень медицинских услуг, утвержденный договором страхования, с указанием  общей страховой суммы или  отдельных страховых сумм по каждому  виду медицинской помощи. Кроме того, Программа ДМС содержит перечень медицинских учреждений, где застрахованный сможет получить помощь. Особое внимание в программе ДМС уделяется объему предоставляемой медицинской помощи:

• при амбулаторно-поликлиническом обслуживании: прием врачами-терапевтами и специалистами (в том числе стоматологическая помощь), медицинская помощь на дому, диагностическое обследование (клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическое, ультразвуковое и эндоскопическое исследования), восстановительное лечение (физиотерапия, лечебная физкультура) на базе лечебного учреждения, указанного в договоре, оформление необходимой медицинской документации;
• при стационарной помощи: организация и оплата медицинской помощи в стационаре в плановом порядке и по экстренным показаниям для взрослых и детей. Срок пребывания в стационаре определяется не по нормативам пребывания, а по медицинским показаниям;
• при стоматологической помощи: полное (терапевтическое и хирургическое) стоматологическое лечение с протезированием или без такового;
• при комплексном медицинском обслуживании: полное поликлиническое обслуживание со стационарной помощью на базе лечебных учреждений, а также оказание скорой медицинской помощи.

Нелишним будет сказать, что, согласно Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, медицинская помощь включает:

• первичную медико-санитарную помощь (лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства);
• скорую медицинскую помощь при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях);
• специализированную медицинскую помощь при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий;
• иные виды медицинской помощи, в том числе входящие в медико-социальную помощь медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

Отдельно в программе  ДМС указываются медицинские  учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническое, стационарное, стоматологическое и скорое медицинское обслуживание взрослых и детей.

Во многих СМО разработаны  индивидуальные программы ДМС, ориентированные  на конкретного потребителя. Например, потенциального страхователя могут  заинтересовать такие программы, как  программа защиты от последствий несчастного случая, программа онкологической защиты, защиты от глазных болезней или сахарного диабета, программа по беременности и родам.

И все же подавляющая  часть населения России в настоящее  время не может воспользоваться  услугами, предоставляемыми по программам ДМС. Основными клиентами СМО являются люди с высокими заработками, а также сотрудники компаний, ДМС которых осуществляют предприятия. К числу причин такой ситуации можно отнести низкие доходы граждан, все еще значительные страховые тарифы СМО, незначительное количество медицинских учреждений, способных оказать качественную медицинскую помощь, и неудовлетворительный уровень оказания услуг по программам ОМС.

 

1.4. Сущность добровольного страхования

 

Государство гарантирует  получение необходимой медицинской помощи. Это входит в программу обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако многие виды дополнительных услуг, диагностических и профилактических мероприятий, реабилитационное лечение, консультации высококлассных специалистов требуют дополнительных усилий и затрат, а качество обслуживания оставляет желать лучшего. Очереди в поликлиниках, нехватка хороших специалистов, невнимательное отношение к пациентам, все это - обычные для бесплатной медицины явления.

Дополнением к системе обязательного медицинского страхования является добровольное медицинское страхование (ДМС), которое позволяет полностью или частично компенсировать расходы на платное медицинское обслуживание.

Основной идеей добровольного  медицинского страхования является разовая уплата страхового взноса, дающего право в течение срока действия полиса получать высококачественное медицинское обслуживание по выбранной вами программе без внесения дополнительной платы.

Программа добровольного медицинского страхования - это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь. Стоимость полиса зависит от ассортимента указанных в договоре услуг, от списка заболеваний, подлежащих лечению, от лечебных учреждений, за которыми будет закреплен застрахованный. Выделяют стандартные и индивидуальные страховые программы.

Как и всякая платная услуга в  отличие от услуг обязательных, но неоплачиваемых, полис ДМС дает вам массу преимуществ.

Прежде всего, приобретение полиса ДМС выгоднее, чем обращение в  клинику напрямую и оплата медицинских  услуг по факту их оказания. Это  связано с тем, что страховая  компания обеспечивает большой приток клиентов, а потому имеет существенные скидки при оплате медицинских услуг.

Кроме того, не секрет, что зачастую врачи назначают многочисленные процедуры и анализы без необходимости  для того, чтобы побольше заработать. Наличие контроля со стороны страховой компании исключает подобную ситуацию.

Важным плюсом является фиксированность платы, взимаемой  страховой компанией за полис  ДМС. Даже если стоимость полученных медицинских услуг превысит стоимость  полиса, убыток покроет страховая  компания.

Отличительной особенностью программ ДМС является их исключительная гибкость (лечебные учреждения, объем  и виды медицинских услуг обычно подбираются индивидуально для  каждого клиента).

Помимо всего прочего, специалисты страховой компании берут на себя урегулирование с лечебным учреждением возникающих спорных вопросов.

Однако, в конечном счете, основным достоинством ДМС перед  российской "бесплатной" медициной  является предоставление возможности  получать качественную медицинскую  помощь в клиниках, обладающих современным оборудованием и высококлассными специалистами. И отметьте - без очередей.

Отличия обязательного  и добровольного медицинского страхования  состоят в следующем.

1. Обязанность страхования  при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие  между ОМС и ДМС лежит в  сфере отношений, возникающих  между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия  вытекает, в частности, и различие  в том, кто является страхователями  при ОМС и ДМС: при ОМС  - это органы исполнительной власти  и работодатели, при ДМС - граждане  и работодатели.

4. Отношения по ДМС  так же, как и ОМС, относятся  к социальному страхованию, преследующему  цель организации и финансирования  предоставления застрахованному  контингенту медицинской помощи  определенного объема и качества, но по программам ДМС.