Добровольное медицинское страхование

Публичным договором  признается договор, заключенный коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится (розничная торговля, перевозка транспортом общего пользования, услуги связи, энергоснабжение, медицинское, гостиничное обслуживание и т.п.). Коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами.

Цена товаров, работ и услуг, а также иные условия публичного договора устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом и иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей.

Никаких специальных  льгот ни в Законе о медицинском  страховании, ни в других правовых актах  не установлено. Однако известно, что  договоры добровольного медицинского страхования не заключаются с любым и каждым на одинаковых условиях. Во всех стандартных правилах добровольного медицинского страхования имеются положения, согласно которым не могут страховаться по этой системе престарелые и тяжело больные люди. Как правило, на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы и некоторые иные категории граждан

Статья 2 Закона "О медицинском страховании граждан в РФ" устанавливает в качестве субъектов медицинского страхования медицинские учреждения. При этом под медицинскими учреждениями понимаются: имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Кроме того, данный закон в статье 15 закрепляет право  страховой организации заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями.

Полис добровольного  медицинского страхования часто  входит в так называемый социальный пакет, который предоставляется некоторыми работодателями своим работникам наряду с заработной платой. В первую очередь работодателей, выступающих в роли страхователей, интересуют программы обслуживания в поликлиниках, а также услуги врача-терапевта (врача фирмы), который закрепляется за определенной организацией. Вместе с тем распространены программы добровольного медицинского страхования детей в возрасте до трех лет, предусматривающие закрепление за ребенком личного педиатра, а также оказание помощи и консультаций врачей специалистов на дому.

В некоторых  случаях добровольное страхование  превращается по существу в обязательное. Так, спортсменам приходится покупать полисы добровольного медицинского страхования для участия в соревнованиях. Иначе их просто не допустят для участия в этих соревнованиях. В первую очередь речь идет о таких травмоопасных видах спорта как бокс, хоккей, парашютный спорт и некоторые др.

Особой разновидностью добровольного медицинского страхования  является страхование туристов, выезжающих за границу. Следует отметить, что в ряде стран наличие страхового полиса является непременным условием въезда в страну и по существу можно также говорить не о добровольном, а об обязательном медицинском страховании. Страховые полисы предоставляет выезжающему туристу обычно сами туристические фирмы, однако если турист не согласен с условиями договора страхования, то он может обратиться непосредственно в страховую компанию. Размер страхового взноса зависит от срока действия полиса, страны и размера страховой суммы. Кроме того, учитывается вид туризма. Так, в последнее время получил распространение так называемый экстремальный туризм, который несомненно является более рисковым. В частности, страховое покрытие для экстремального туризма включает покрытие расходов спасательных служб и бесплатных телефонных консультаций с врачами, специализирующихся в данной области.

В случае наступления  страхового случая застрахованное лицо звонит в сервисную компанию, телефон  которой указан в страховом полисе и сообщает оператору номер своего полиса и имя. Последний направляет застрахованному врача или "Скорую помощь". Если застрахованному лицу уже оказывается медицинская помощь (например, в результате несчастного случая он оказывается в больнице, то сервисная компания сообщает медицинскому учреждению, в котором оказывается помощь, что оплата лечения будет осуществлена соответствующей страховой организацией.

Медицинские услуги, предусмотренные договором страхования, оказываются для туриста бесплатно (их оплачивает страховая компания). Возможны ситуации, когда пострадавший турист уже оплатил оказанные услуги самостоятельно. В таких случаях он может обратиться в страховую компанию с требованием их компенсировать.

Предметом добровольного  медицинского страхования является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболеваний застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи.

Следует отметить, что в последние годы фиксируются  многочисленные случаи мошенничества в сфере медицинского страхования, в которых участвуют и медицинские работники. Так, например, в больничные листы записывается более сложный диагноз, чем есть на самом деле. В результате страховые организации вынуждены платить более высокие суммы, чем это необходимо.

В правилах большинства  страховых компаний страховым событием в рамках добровольного медицинского страхования указывается "обращение  Застрахованного в медицинское  учреждение, указанное в Договоре (Полисе) добровольного медицинского страхования, за получением медицинских услуг, оговоренных Программой добровольного медицинского страхования". Это представляется не совсем верным: ведь расходы страхователя (застрахованного), связанные с таким обращением могут быть покрыты и другим путем: собственными средствами, бюджетными средствами, средствами обязательного медицинского страхования и т.п. И в этом случае такое обращение никак нельзя считать страховым событием в рамках договора добровольного медицинского страхования, влекущего обязанность произвести выплату страхового обеспечения. При этом на российском страховом рынке почти не практикуется такая форма медицинского страхования (кстати, одна из основных во всем мире), как компенсация медицинских расходов, фактически произведенных страхователем (застрахованным).

Если же страхователем  по добровольному медицинскому страхованию  выступает юридическое лицо, то вопрос ответственности за качество и безопасность лечения следует рассматривать с иной точки зрения. Постольку, поскольку сторонами договора выступают страховщик и страхователь, а медицинское учреждение не находится в прямых договорных отношениях со страхователем, следовательно, гражданско-правовую ответственность за качество и безопасность лечения несет в полной мере страховщик.

Существует  ряд обстоятельств, освобождающих  страховые организации от оплаты медицинских услуг (такие условия оговариваются специально в договоре), если повреждение здоровья было вызвано:

- состоянием  опьянения;

- в результате  совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с повреждением здоровья;

- в результате  покушения на самоубийство, за  исключением, когда застрахованный не доведен до такого состояния третьими лицами;

- при умышленном  причинении себе умышленных повреждений и т.д.

Страховщик  заключает с медицинскими учреждениями соответствующие договоры на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию, а медицинское учреждение обязано предоставлять оговоренные услуги лицам, имеющим договор страхования с данным страховщиком. Медицинское учреждение несет гражданско-правовую ответственность за предоставление страхователю медицинских услуг предусмотренного договором объема и стандартов качества в соответствии с условиями договора, заключенного между ним и страховой организацией. В случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.⁴

Данные стандарты  должны быть не ниже стандартов, установленных  Минздравом РФ. Кроме того, страховщики ставят вопрос о согласовании покрытия медицинских расходов, связанных с экспериментальными курсами лечения и использованием экспериментальных лекарств. Практически все страховщики включают в договор добровольного медицинского страхования оговорку об исключении из покрытия методик лечения, не допущенных в установленном порядке к использованию на территории Российской Федерации. Многие исключают из покрытия методики, именуемые "традиционными" или наоборот, "нетрадиционными". Со временем многие методики выходят из этой категории: например, иридодиагностика, еще совсем недавно считавшаяся чуть ли не шаманством, сейчас заняла прочное место среди классических методов диагностики.

3.2 Проблемы и перспективы развития ДМС в России

Часто развитию ДМС препятствуют лечебные учреждения. Низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют только несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Важной проблемой остается и распространенность «серой» медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг. Наконец, ограничивает масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений и конфликт интересов, связанный со стремлением медиков завысить стоимость и количество оказанных услуг. Страховщики отмечают, что медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, так как договоры со страхователями заключаются без учета повышения цен. При этом, по свидетельству многих страховщиков, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, наблюдается явный регресс. Более того, желающих застраховаться по ДМС стало так много, что ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую, считая, видимо, контроль со стороны страховщиков слишком обременительным.⁵

Наиболее критичный  среди факторов, тормозящих развитие рынка добровольного медицинского страхования, - фактор легитимности, иными  словами, проблемы с налоговым законодательством  в этой сфере. Одним из наиболее действенных  механизмов стимулирования развития ДМС могло бы стать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных по договорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования специалисты отмечают освобождение от налогообложения средств, направляемых страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения доходов, полученных гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок. В то время как решение многих проблем, сдерживающих развитие ДМС, - вопрос длительного времени, приведение налогового законодательства в сфере медицинского страхования в соответствие с современными потребностями экономики позволило бы дать значительный импульс развитию ДМС в очень короткие сроки.

Краткий обзор  состояния рынка ДМС показал, что данная сфера страхования требует изменений. Можно выделить три наиболее важных стратегии поддержки развития ДМС:

· четкое разделение систем ОМС и ДМС;

· обновление продуктовой линейки и стандартизация договоров ДМС;

· упрощение  применения налоговых льгот.

Конечно, маловероятно, что это вопрос ближайшего будущего, но решение указанных, проблем позволит дать значительный импульс развитию ДМС.⁶

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формой.

Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы  взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, лечебно - профилактическое учреждение - исполнителя. Такой механизм реализации ОМС будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.

Залогом успешного  проведения ДМС является решение  следующих задач: разработка эффективных страховых медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам, покрытие расходов на содержание компании и получение прибыли.

Отношения по ДМС  так же, как и ОМС, относятся  к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.