Социально-трудовая адаптация и реабилитация больных (задачи клинической психологии)

Таким образом, современные реабилитационные подходы нацелены прежде всего на личность больного, развитие утраченных навыков и активацию компенсаторных механизмов. Если же степень несостоятельности больного не позволяет ему функционировать без посторонней помощи, то заботу о нем берут на себя государство и общество. В отношении выполнения реабилитационных программ даже экономически развитые страны с высоким уровнем жизни испытывают значительные трудности, связанные с финансовым обеспечением. Вслед за периодом оптимизма и не оправдавшихся надежд на быструю реализацию реабилитационных программ пришло более взвешенное понимание реального положения вещей. Стало ясно, что реабилитация психически больных — это не ограниченная тем или иным временем программа, а процесс, который должен начинаться в стадии инициальных проявлений болезни и продолжаться практически всю жизнь, что требует большого напряжения усилий со стороны общества в целом и органов здравоохранения в частности. Недостаточное финансовое обеспечение, отчасти обусловленное и отвлечением материальных средств на решение более насущных вопросов (в частности, борьбу со СПИДом), привело к сворачиванию во многих странах реабилитационных программ, в результате чего многие психически больные стали возвращаться в психиатрические стационары.

В России в последние годы в связи с общим ухудшением экономической ситуации, закрытием некоторых государственных предприятий и появлением безработицы реабилитация психически больных также стала трудноразрешимой задачей. Пришли в упадок обеспечивавшиеся ранее государством учреждения реабилитационной направленности — лечебно-трудовые мастерские, артели и производства, использовавшие труд инвалидов. Из-за недостаточности материальной базы сворачиваются программы профессионального обучения умственно отсталых во вспомогательных школах и интернатах, закрываются принимавшие их выпускников профессиональные училища. Медико-социальная служба, ориентированная на ресоциализацию психически больных, до сих пор не получила своего развития. Вместе с тем в стране возникли функционирующие на коммерческой основе, вне всякой связи с государственными учреждениями (больницами и диспансерами), предприятия и организации психосоциальной помощи. Но они в связи с дороговизной предоставляемых ими услуг остаются практически недоступными для большинства малоимущих психически больных.

В создавшихся условиях выявилась необходимость поиска новых путей организации социально-трудовой адаптации психически больных и умственно отсталых. Одним из наиболее перспективных направлений представляется образование внегосударственных благотворительных фондов, клубов социальной поддержки психически больных, ассоциаций их родственников и других общественных организаций, заинтересованных в их социальной реинтеграции. Созданный одним из первых в 1991 г. при активном участии группы психотерапевтов, самих больных и их родственников благотворительный фонд "Душа человека" осуществляет комплекс программ, направленных на повышение социальной компетентности и социальную реабилитацию психически больных инвалидов. В рамках одной из них— "Московский клубный фонд" больные имеют возможность повысить свои профессиональные навыки и получить опыт работы в области делопроизводства, организации питания и досуга, трудоустройства и налаживания контактов с работодателями, необходимый им для последующего трудоустройства на обычных рабочих местах. Фонд предоставляет больным материальную поддержку, бесплатное питание в благотворительном кафетерии. Специальная программа, посвященная дальнейшему развитию системы негосударственных организаций, предусматривает обучение региональных представителей этого движения в России.

Для успешного выполнения любых реабилитационных программ требуется активное взаимодействие общественных, благотворительных организаций с различными государственными и ведомственными структурами, причастными к образованию, медицинскому обслуживанию, жизнеобеспечению и предоставлению социальных льгот психически больным и умственно отсталым[12].

2.3 Оценка эффективности психологической реабилитации

Требование разработки критериев и методов оценки эффективности психореабилитации становится все более актуальным в связи с опережающим развитием методов. Организаторы психотерапевтической службы все чаще встречаются с проблемой оценки полезности, целесообразности и эффективности средств, выделяемых из фондов здравоохранения для охраны психического здоровья.  
Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы, приведем основные предпосылки для ее решения.

1. Чтобы  оценить эффективность психотерапии, требуется, прежде всего, четко определить  метод, с помощью которого она  осуществляется. В практической  же работе чаще говорится о  психотерапии вообще, не об одном, а о группе методов, различных  их комбинациях — рациональной  психотерапии и гипноза, гипноза  и аутогенной тренировки и  т. д., поскольку утверждение в  практике работы психотерапевта  интегративного подхода способствует  все более широкому применению  сочетаний различных методов; 

2. При  квалифицированном использовании  того или иного метода должна  быть соблюдена определенная  техника. Очевидно, что это одновременно  требование к качеству подготовки, опыту, квалификации психотерапевта, что не всегда учитывается, И  метод аутогенной тренировки, и  метод групповой психотерапии  в руках психотерапевтов с  различной степенью квалификации, естественно, дадут различные результаты;

3. Число  пациентов, леченных с помощью  данного метода, должно быть статистически  значимым. В то же время при  использовании некоторых систем  психотерапии речь идет чаще  об отдельных пациентах, которые  подвергались многомесячному или  даже многолетнему воздействию  психотерапии;

4. Изучение  эффективности лечения лучше  проводить на гомогенном материале. Обычно же исследуют группы  больных, включающие первичных пациентов  и тех, кому до этого времени  не помогали никакие другие  методы лечения, группы амбулаторных  больных и госпитализированных, с острым и затяжным течением  и т.д.;

5. Группа  пациентов, создаваемая для оценки  эффективности психотерапии, должна  формироваться методом случайной  выборки. С этической точки зрения  это возможно в том случае, когда число больных  превышает реальные возможности обеспечить их психотерапевтической помощью;

6. Оценка  эффективности психотерапии не  должна проводиться тем лицом, которое осуществляет лечение, здесь  необходим независимый наблюдатель. Это требование очень важно, так  как при этом элиминируется  влияние на оценку отношения  пациента к врачу; можно предполагать, что больной будет более искренне  оценивать эффективность лечения;

7. Целесообразно, чтобы независимый наблюдатель  не знал о применявшемся психотерапевтическом  методе, чтобы его собственное  отношение к этому методу не  влияло на оценку. Использование  магнитофонных записей психотерапевтических  бесед позволило бы также исключить  влияние на оценку типа поведения  пациента во время психотерапии  и т д.; 

8. Играет  роль личностная структура психотерапевта, степень выраженности у него  качеств, используемых для прогнозирования  успешности психотерапии;

9. Необходимо  учитывать личность больного, степень  выраженности у него черт, особенностей, известных как прогностических  благоприятные или неблагоприятные  для проведения психотерапии;

10. Имеет  значение установка больного  на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, в частности, предшествующими встречами с  психотерапевтами и теми или  иными методами психотерапии;

11. В целях  объективности необходимо сравнение  непосредственных и отдаленных  результатов лечения. Это условие  особенно важно, когда речь идет  об оценке эффективности применения  личностно-ориентированной психотерапии;

12. Число  повторно исследованных больных  в катамнезе по отношению ко всему контингенту лечившихся должно быть репрезентативным; таких больных должно быть не менее 90% от общего их числа; 

13. Оценка  в катамнезе должна исходить не только от врача, независимого оценщика (объективные данные), но и от самого больного (субъективные показатели); 

14. Необходимо  учитывать особенности жизни  больного после окончания лечения, возможные влияния (положительные  или отрицательные) на результат  терапии ближайшего окружения  пациента (семья, производство и  т. д.);

15. Для  объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, поскольку изменения в состоянии клиентов, леченных с помощью психотерапии, могли с течением времени происходить и вне лечения;

16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные клинической спецификой заболевания и теоретическими предпосылками, которые стремился реализовать психотерапевт с помощью применяемого им метода.  
В психотерапевтической практике учет всех этих моментов затруднителен, однако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного психотерапевтического метода[7].

В то же время в плане оценки эффективности психореабилитации отмеченные преимущества применительно к групповой психотерапии в значительной степени нейтрализуются тем, что расширение диапазона интерперсонального взаимодействия в условиях группы серьезно осложняет возможности контроля над изучаемыми переменными.  
Дополнительные трудности обусловлены тем, что групповая психотерапия является в первую очередь процессом лечебным, следовательно, оценка его конечных результатов имеет всегда индивидуализированный характер. Она неразрывно связана с клинической оценкой изменений, происходящих в человеке, и вследствие этого требует анализа трех аспектов — клинического, индивидуально-психологического и социально-психологического.  
Признание этой неразрывной связи ставит под сомнение обоснованность и целесообразность принятого разделения работ в этой области на исследования процесса и эффективности психотерапии. Анализ литературы последних лет, посвященной изучению групповой психотерапии, показывает, что в большинстве случаев результаты, полученные исследователями, несопоставимы между собой. Причиной этого являются не только различия в теоретических подходах авторов к пониманию ими целей, задач и механизмов реабилитационного процесса, но и, а первую очередь, недостаточно четкое определение критериев эффективности, а, следовательно, не достаточно обоснованный выбор изучаемых переменных. Этот разрыв между процессуальной и результативной сторонами групповой психотерапии ведет к тому, что исследованию подвергаются либо параметры, произвольно установленные авторами в соответствии с их теоретической ориентацией, либо феномены, являющиеся объектом традиционного анализа в социальной психологии, терапевтическая значимость которых, однако, специально не изучается.

Не подлежит сомнению, что выбор критериев эффективности психотерапии самым непосредственным образом определяется ее целями, в свою очередь вытекающими из принятой теоретической концепции. В большей степени это относится к оценке эффективности личностно-ориентированных систем психотерапии. По убеждению подавляющего большинства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения не является надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое больным (и по мере возможности объективно регистрируемое) клиническое симптоматическое улучшение является, несомненно, важным критерием оценки эффективности психотерапии. Клинический опыт с применением широких катамнестических данных убедительно свидетельствует о необходимости привлечения для оценки эффективности психореабилитации определенных социально- психологических критериев. К ним относятся: степень понимания пациентом психологических механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивных реакций; изменения в отношениях и установках; улучшение социального функционирования и др.  
Критерии эффективности психореабилитации должны удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической и З) социальной. Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И, в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга[9].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вывод по второй главе:

Медицинская реабилитация направлена на достижение максимально возможной клинической компенсации, купирования проявлений болезни и профилактику ее нежелательных последствий или их уменьшение;

Профессионально-трудовая реабилитация — возвращение больному способности к участию в общественно полезном труде, самостоятельному жизнеобеспечению; 

Социальная реабилитация — восстановление индивидуальной и общественной ценности больного.

Базой для социально-трудовой реабилитации психически больных стали дневные стационары при ПНД, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мастерские. Трудовая терапия широко осуществляется и в самих психиатрических больницах, где практически в каждом отделении в предусмотренные внутренним распорядком часы больные выполняют простейшую работу (собирают мелкие детали разных приборов, делают искусственные цветы, игрушки, склеивают упаковочные коробки и т.п.). Часть больных выполняют наружные работы на территории больницы. В больницах с хорошо поставленным лечебно-реабилитационным процессом организация таких занятий занимает достаточно большое место наряду с культуротерапией (просмотры кинофильмов, пользование библиотекой и т.п.). Однако эта "внутрибольничная" реабилитация на современном этапе развития общества не могла удовлетворять ни психиатров, ни пациентов, и практически во всех странах реабилитационные мероприятия стали осуществляться и вне лечебных психиатрических учреждений на более высокой технической основе.

Психотерапия вместе с социотерапией, фармакотерапией, трудовой терапией и др. составляют единый комплекс психосоциальных методов, сочетанное применение которых на клинически дифференцированной основе являет решающей предпосылкой достижения эффективного социального и трудового восстановления клиентов, оптимизации их личностного развития. Можно говорить лишь о смещении акцента в сторону психотерапии на различных этапах реабилитации. Очевидно, что необходимость учета отмеченных выше предпосылок, критериев, результатов исследований с помощью адекватных этим критериям методов (а, в конечном счете — множества самых разнообразных переменных) для оценки эффективности психотерапии создает почти непреодолимые трудности при решении этой проблемы. Определенный выход многие авторы видят в возможностях, от скрывающихся при использовании все более сложных программ многомерной статистики с применением современной компьютерной техники. В то же время не прекращаются попытки тщательного анализа отдельных наблюдений, в том числе в процессе групповой психотерапии, разработки специальной методологии такого анализа, также с использованием сложных статистики методов.