Психосоматические расстройства у детей

- мастурбация  как осознанная самостимуляция  для получения сексуального возбуждения  является естественным этапом  развития ребенка. Это явление  встречается почти у всех мальчиков  и у 25% девочек. Максимальная активность падает на возраст 15 лет. Мастурбация отмечается чаще при засыпании и проявляется напряжением мышц бедер, касанием руками гениталий, принятием различных поз, учащенным дыханием, потоотделением, вскрикиванием. В выраженной форме мастурбация из эволюционного феномена трансформируется в патологическое явление и может приводить к длительному возбуждению, нарушению поведения ребенка, нарушению внутрисемейных отношений, отношений со сверстниками и формированию самосознания, возникновению сексуальных перверсий.

В развитии стереотипий  существенную роль играют нарушения  взаимоотношений ребенка с родителями, ведущим среди которых является повышенное внимание со стороны родителей  к ребенку (без элементов гиперопеки).

Среди пароксизмальных явлений во сне выделяют:

- вздрагивания, которые являются условно-патологическим  феноменом сна, тогда как вздрагивания  в период засыпания относятся  к физиологическим движениям,  которые особенно часто встречаются  в подростковом периоде;

- бруксизм - скрежетание зубами во сне, встречается в любом возрасте с максимумом манифестации в 10-13 лет;

- астматические приступы  во сне - их пик приходится  на несколько возрастных отрезков (2 года, 6-7 лет, 10-13 лет). Особенностью  таких приступов является их  исчезновение при бодрствовании. Эти приступы обусловлены изменениями биоритма сон-бодрствование: дети, имеющие указанные приступы, страдают сонливостью днем, другими пароксизмальными расстройствами сна (вздрагивания, бруксизм). Астматические приступы во сне характерны для атопической бронхиальной астмы, однако характерологические особенности детей позволяют предполагать роль конверсионных (истерических) механизмов в развитии астматического приступа;

- к никталгиям относят  приступы различной локализации  во время сна. Для многих соматических заболеваний характерно обострение болевого синдрома ночью (печеночные, кишечные, почечные колики), что обусловлено изменением центрального контроля боли в различные фазы сна;

- ночные страхи представляют  собой внезапное психомоторное возбуждение с аффектом страха, при котором ребенок не вступает в контакт с окружающими, а при пробуждении не помнит о случившемся. Длительность приступа - от 30 с до 5 мин.;

- носовые кровотечения  отмечаются преимущественно у  девочек в возрасте 3-6 и 12-14 лет;

- приступообразные рвоты  во сне характерны для детей  2-8 лет и, как правило, сопровождают  ночные страхи, астматические приступы, никталгии.

К сложным поведенческим  и психическим феноменам относятся  снохождение, сноговорение и кошмарные  сновидения.

Снохождение (лунатизм, сомнамбулизм) - это форма поведения во сне, которая  включает в себя движения, действия и поступки, имеющие видимость  произвольных и целенаправленных. Чаще снохождения отмечаются в возрасте 5-10 лет. Развернутые проявления сомнамбулизма выражаются многочасовым или многодневным бродяжничеством ("амбулаторный автоматизм"). Эпизоды снохождения, как правило, амнезируются.

Сомнамбулизм ассоциирован с психопатологическими синдромами.

Сноговорения встречаются  почти у всех детей и проявляются в различной форме - от нечленораздельных звуков до монологов и песен.

Кошмарные сновидения встречаются  в возрастные периоды 3-7 лет и 10-12 лет, их содержание соответствует особенностям развития ребенка, уровню его дневных  переживаний, при этом часто они носят символический характер. Отражают характерные симптомы соматического заболевания: например, сцены удушения при заложенности верхних дыхательных путей вследствие респираторной инфекции или при бронхиальной астме, пожар при заболевании желчного пузыря и/или печени. В отличие от ночных страхов, кошмарные сновидения отмечаются при неподвижности во сне, содержание их полностью сохраняется после пробуждения.

Дифференциальные отличия  ночных страхов и ночных кошмаров представлены в таблице 3. В категорию  нарушений в цикле сон-бодрствование включены нарушения засыпания, пробуждения, бодрствования, инверсия сна и бодрствования. Нарушения засыпания распространены в грудном возрасте и выражаются чрезмерной активностью в вечерние часы и ночью, капризностью.

Этиология расстройств  сна [4]

I. Особые условия  засыпания: дети привыкают засыпать  в определенных условиях и  в дальнейшем не могут без  них обойтись. Примерами могут  служить укачивание, кормление, сосание  соски, без которых проснувшийся  ребенок не может уснуть. Другой пример - засыпание в кровати родителей: проснувшись в собственной кроватке, ребенок не может заснуть из-за непривычной обстановки.

II. Неправильный  режим дня (нерегулярный сон  в дневные часы, отсутствие четкого  времени отхода ко сну и  пробуждения) тоже приводит к нарушениям сна.

III. Сон может  нарушаться из-за недостаточно  строгого или непоследовательного  ограничения активности ребенка  при отходе ко сну.

Расстройства  пробуждения заключаются в неполном пробуждении с сильной эмоциональной  реакцией или грезоподобным состоянием, состоянием растерянности, а также в трудном пробуждении без аффекта.

Нарушения бодрствования  проявляются неодолимым желанием спать  в необычное время, феноменом  парадоксальной сонливости (возбуждение  или капризы ребенка при засыпании).

Нарколепсия характеризуется  дневной сонливостью и нарушением медленного сна. Начинается, как правило, в возрасте 15-17 лет, реже до пубертатного периода.

Клинические особенности:

- дневная сонливость  в основном проявляется, когда  больной сидит (у детей этот симптом встречается чаще других);

- каталепсия - внезапное  снижение мышечного тонуса при  пробуждении или волнении;

- гипнагогические  галлюцинации - зрительные или слуховые  галлюцинации, возникающие в момент  засыпания или пробуждения;

- сонный паралич - паралич, возникающий в момент засыпания или пробуждения (дыхательные мышцы не вовлекаются).

Полный набор  симптомов встречается примерно у 10% больных. Чаще других наблюдаются  дневная сонливость и каталепсия.

Астения.

Астения (астенический синдром, астенические состояния; является симптомом ряда заболеваний, развивается при длительной интоксикации, заболеваниях внутренних органов.

Характеризуется появлением при малейшем эмоциональном  и физическом напряжении (или даже в покое) сердцебиения, слабости, ощущения жара или холода, потливости, головокружения, ребенок становится раздражительным, капризным. Эти симптомы более длительные и стойкие, чем при астеническом неврозе. Настроение подавленное, появляются слезливость, снижение работоспособности, обидчивость, вспыльчивость, необязательность, бурные реакции на незначительные изменения внешней среды (яркий свет, громкий разговор).

 

3. Болевой синдром.

Боль - центральное  понятие в медицине. Диагностика  этого состояния представляет сложности  в детской практике ввиду особенностей психологии детей и представлений у них о боли. В 95% случаев рецидивирующие боли у детей имеют психогенный характер.

Ниже приведена  эволюция представлений детей о  боли в зависимости от возраста (по P. G. McGrath, L. McAlpine, 1993 г.).

Представления детей о боли

Возраст Представления о боли

0-3 месяца Боль не осознает, возможно, запоминает, ответ на боль рефлекторный

3-6 месяцев Ответ на боль сопровождается реакциями неудовольствия и раздражения

6-18 месяцев Развитие боязни боли, представления о локализации боли, появление слов, обозначающих боль

18-24 месяца Использование понятия "ранить", возникновение бессознательной "копирующей" стратегии поведения при боли

24-36 месяцев Развитие описания боли и соотнесения ее с внешними вызывающими боль причинами

3-5 лет Возникновение основных показателей интенсивности боли, более подробное ее описание, использование эмоциональных характеристик боли ("беспокоящая", "безумная")

5-7 лет Возникновение дифференцированных уровней в оценке боли, использование сознательной "копирующей" стратегии поведения при боли

7-10 лет Возможность объяснить причину при боли

Старше 11 лет Возможность оценить боль

Так как боль представляет собой психосенсорный феномен, то значение психологической  диагностики особенно велико.

Головная боль

Головная боль - симптом многочисленных заболеваний.

I группа - головные  боли органического характера:  травма черепа, воспалительные заболевания  (менингиты, энцефалиты, полиомиелиты), геморрагии, опухоли.

II группа - головные  боли органического характера, не связанные с непосредственным поражением головного мозга (тонзиллит, пневмония, ОРВИ, синуситы, отиты, патология органов зрения).

III группа - головные  боли функционального характера  (при стрессе, сосудистой дистонии, вазомоторная головная боль, мышечные головные боли, мигрень).

Головная боль вазомоторного происхождения у  старших детей появляется после  умственного или физического  напряжения, волнения, перемены погоды. Носит тупой характер, иногда пульсирующая, диффузная, без типичной локализации. Длительность - от нескольких часов до нескольких дней или недель. У детей младшего возраста вазомоторная головная боль менее выражена, но носит более генерализованный характер. Ей предшествуют тошнота, рвота, фотофобия (светобоязнь), бледность кожи, потливость, отек век, изменения настроения.

Мышечная головная боль возникает вследствие сокращения мышц. Носит рецидивирующий характер. Начинается с болей в мышцах шеи, плеч, затылке, далее распространяется к лобной области - голова "стянута  бинтом". Продолжительность таких болей - от нескольких дней до нескольких недель. Иногда сопровождаются тошнотой, рвотой, головокружением. Мигрень также встречается в детском возрасте.

Этиология головной боли

Выделяют следующие  этиологические факторы возникновения  мигрени:

- наследственные;

- эндокринные  (у девочек-подростков до, во время  или после менструации - "менструальная  мигрень");

- мигрень, связанная  с эпилепсией;

- провоцирующим  фактором в развитии мигрени  может быть аллергия.

Клиника характеризуется  наличием приступообразных головных болей, чаще односторонних, со светлыми промежутками, сопровождающихся тошнотой и рвотой. Головная боль органического происхождения всегда появляется в раннем периоде развития органической патологии, возникает по утрам, часто сочетается с рвотой, не купируется анальгетиками. При инфекционном поражении головная боль интенсивная диффузная, постоянная, может сопровождаться тошнотой, рвотой, судорогами.

Посттравматическая  головная боль возникает непосредственно  после травмы, сопровождается головокружением, повышенной чувствительностью к шуму, нарушением сна. Характер и локализация такой боли зависят от вида и локализации травмы. Головная боль при синуситах появляется утром, днем уменьшается; при патологии органа зрения возникает после нескольких часов занятий.

Диагностика

Учитывают клиническую  картину. Из клинико-инструментальных методов исследования используют рентгенографию черепа и придаточных пазух, исследование глазного дна, остроты зрения, ЭЭГ, РЭГ, компьютерную томографию головного мозга.

Дискинезии.

Дискинезия - нарушение  двигательной функции пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря. Дети с  дискинезиями отличаются следующими психологическими чертами:

- повышенной  тревожностью;

- повышенной  агрессивностью, направленной у  одних вовне, у других - на себя;

- истероидно-демонстративными  чертами.

Моторные нарушения - один из важнейших способов выражения  эмоций (П. К. Анохин); усугубляют нарушения  двигательной функции эмоциональные  и психические переживания. Дискинезии клинически проявляются болевым синдромом в проекции органа, диспепсией (тошнота, рвота, отрыжка - при дискинезиях пищевода, желудка; при дискинезии желчевыводящих путей - отрыжка горьким, рвота желчью; при дискинезии кишечника - запоры или поносы). Для дискинезии пищевода также характерна дисфагия (затруднение при проглатывании пищи, попытки разными способами протолкнуть пищу). Дифференцируют дискинезии от органических поражений желудочно-кишечного тракта (воспалительных, эрозивно-язвенных, опухолевых процессов) с помощью лабораторных и инструментальных методов исследований (рентгеноскопических, эндоскопических и т. д.).