Психологическое консультирование и психотерапия

">     Качественные признаки проблемы:

     а) место фокусировки напряжения - внутренние (эмоциональные переживания, установки) или внешние (поведение);

     б) длительность напряжения

     в) острота переживания проблемы (острое кризисное состояние или притупленное, хроническое;

     г) контекст проблемы (на фоне чего возникла);

     д) возможное совпадение проблемы клиента с актуальной проблемой консультанта

     Личностные особенности клиента.

       Освоение психологического консультирования предполагает серьезную работу будущего специалиста, связанную с развитием соответствующих компетенций (знаний, умений).

 

      6. Определение и область применения немедицинской психотерапии 

     Согласно «Психотерапевтической энциклопедии» под редакцией Б.Д. Карвасарского психотерапия «в настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов...». Психотерапия в общих чертах представляет собой «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психического характера».

     В научной литературе существуют медицинские и психологические определения психотерапии. Нас, безусловно, интересуют последние. Психотерапия определяется как процесс, в котором личность, желающая изменить свои симптомы или жизненные проблемы либо стремящаяся к личностному росту, явно или неявно вступает в соглашение, чтобы взаимодействовать так или иначе предписанными способами с личностью, представляется как помогающая»; психотерапия - «это опыт роста, и им должен обладать каждый» (цитируется по И.Н.Карицкому).

     При рассмотрении объектов психотерапии дискуссионным является вопрос нормы и патологии. Крайние варианты ответа на него: это тезис о том, что практически все население земли имеет серьезные психические проблемы (радикальная психиатрия), и противоположный тезис о том, что не существует психически больных людей, все психические проявления являются проявлениями индивидуальной нормы (антипсихиатрия).

     Безусловно, существует ряд переходных ступеней от нормы к патологии - пограничные состояния. Ряд ступеней между ними тяготеет к патологии (психопатии), но другой ряд, вне всякого сомнения, является своеобразием нормы (акцентуации).

       Норма    Пограничные состояния    Патология  

     Немедицинская психотерапия (в рамках получаемой специальности речь идет именно об этом) применяется в отношении определенных страданий личности, личностных проблем и психологических потребностей психически здорового человека (норма) или человека, чье состояние может быть отнесено к пограничным. Медицинская психология занимается патологическими состояниями.

     Таким образом, рассмотрение психотерапии является видом психологической практики. Она отвечает критериям психологической практики (см. Лекцию 4).

     Психотерапия может осуществляться как в индивидуальной, так и в групповой формах. Чаще всего именно групповая психотерапия рассматривается как наиболее эффективная.

     Психологическая помощь в условиях психотерапии осуществляется благодаря комплексному воздействию ряда так называемых «терапевтических факторов». Их И.Ялом, автор монографии «Теория и практика групповой психотерапии», являющейся своего рода энциклопедией по психотерапии, описывает и подробно анализирует в совей монографии Рассмотрим эти факторы.

 

      7. Психотерапевтические факторы, по И.Ялому 

     1.Вселение надежды. И.Ялом утверждает, что вселение - краеугольный камень любой психотерапии. Вера в лечение и сама по себе может дать терапевтический эффект, поэтому психотерапевтам следует делать на этом упор, всячески укрепляя веру пациента на успех группового метода психотерапии Исследования показывают, что ожидание помощи от предстоящего лечения значимо коррелирует с позитивным результатом терапии.. Эта работа начинается еще до фактического начала группы, в ходе ознакомительных встреч, когда психотерапевт укрепляет положительный настрой, устраняет предвзятые негативные идеи. Успеху групповой терапии содействует не только общий благоприятный настрой, но и надежда. Кроме того, наблюдение за улучшением состояния других также является важным моментом.

     2. Универсальность переживаний. Многие пациенты приступают к терапии с тревогой в душе, полагая, что своим несчастьем они единственные в своем роде, что только у них одних бывают пугающие или неприемлемые проблемы, мысли, импульсы или фантазии. В силу своей социальной изолированности, людям присуще обостренное чувство собственной уникальности.

     В терапевтической группе, особенно на ранних этапах функционирования, ослабление этого присущего пациенту чувства собственной уникальности в большей степени способствует облегчению его состояния. Выслушав других членов группы, которые делятся своими тревогами, сходными с их собственными, пациенты сообщают о зарождении в них ощущения большего контакта с миром: «Мы все в одной лодке»

     3. Снабжение информацией. Терапевты в ходе групповой работы излагают информацию по вопросам душевного здоровья, душевных заболеваний и общей психодинамике, дают советы, предложения или прямое руководство, которое предлагают пациенту рекомендации в отношении определенных случаев. Кроме того, в группе ее члены получают информацию, советы, рекомендации друг от друга.

     Снабжение информацией со стороны психотерапевта может осуществляться в форме обучающего инструктирования и прямого совета. Рассмотрим их.

     Обучающее инструктирование. Большинство терапевтов не прибегают к явному обучению, однако во многих подходах к терапии формальное инструктирование или психологическое обучение стало важной частью программ работы.

     Например, ведущие групп для людей, потерявших близких, рассказывают участникам о естественном цикле скорби, тем самым помогая им осознать, что они проходят через определенную последовательность этапов страдания и что их боль естественно, почти неминуемо, смягчится. Ведущие помогают пациентам предвосхищать, например, приступы острой муки, которые тем предстоит переживать каждую значимую дату (праздники, годовщины, дни рождения) в первый год послед утраты.

     Другой пример: ведущие групп для женщин с первой беременностью могут оказать им существенную помощь, разъяснив физиологическую основу тех физических и психологических изменений, которые происходят в них, а также описав процесс и особенности вынашивания и родов. Участниц поощряют высказывать свои страхи, что дает ведущим возможность систематически и с рациональных позиций, с использованием соответствующей информации, обращаться к иррациональным убеждениям.

     Прямой совет. В отличие от открытого обучающего инструктирования со стороны терапевта, прямой совет со стороны участников группы присутствует во всех терапевтических группах без исключения. Наименее эффективной формой совета является прямо высказанное предложение, наиболее эффективной - систематические, детально разобранные инструкции или набор альтернативных рекомендаций по достижению желаемой цели.

     4. Альтруизм. Многие, приходящие в группы в самом начале убеждены, что им нечего давать другим, они привыкли смотреть на себя как на ненужных и неинтересных ни для кого. Постепенно здесь они становятся друг для друга источником поддержки и утешения, дают советы, способствуют инсайтам, они разделяют друг с другом проблемы. Расставаясь с группой по завершении ее работы, они благодарят друг друга за то участие, которое каждый принимал в отношении друг друга.

     5. Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы. (иными словами, коррекция неконструктивного опыта проживания в семейной группе конструктивным, полученным в условиях терапевтической группы). Большинство пациентов, как правило, имеет в прошлом чрезвычайно неудовлетворительный опыт, полученный в первичной группе - семье. Терапевтическая группа во многих аспектах напоминает семью: в ней также присутствуют авторитетные родительские фигуры, равные друг другу сиблинги, глубокие личностные отношения, сильные эмоции и глубокая близость наравне с враждебностью и соперничеством. На практике группы психотерапии зачастую ведут два терапевта - мужчина и женщина - в намеренной попытке имитировать родительскую семью. Все это позволяет приобрести конструктивный опыт переживаний «семейной группы».

     6. Развитие навыков социализации. Развитие базовых социальных умений - является терапевтическим фактором, действующим во всех терапевтических группах, хотя природа преподаваемых навыков и степень открытости процесса обучения значительно варьируется. В зависимости от типа групповой терапии. Иногда делается явный упор на развитии социальных навыков (в поведенческой терапии). В подобных случаях участников группы просят проигрывать роль - как они приходят к потенциальному работодателю или назначают кому-нибудь свидание.

     В группах динамической терапии, где одно из правил поощряет открытую обратную связь, ее участники могут получить значимую для себя информацию о своем неадаптивном поведении (о привычке отводить взгляд в сторону, о жестком взгляде, о надменной манере держать себя, которая отталкивает других).

     7. Имитационное поведение. Наблюдение за поведением других - так называемая терапия зрителя - благоприятно сказывается на состоянии клиентов. На протяжении терапии ее участники имеют возможность примерять на себя различные поведенческие модели.

     8. Межличностное (интерперсональное) научение. И.Ялом описывает следующий механизм действия данного фактора:

     Участники группы, благодаря обратной связи от других пациентов и самонаблюдению, приходят к осознанию существенных аспектов своего межличностного поведения: своих сил, своих ограничений, своих межличностных искажений и неадаптивного поведения, вызывающего нежелательную реакцию со стороны окружающих людей.

     Обычно, человек, у которого за плечами множество конфликтных отношений и который вследствие этого страдает от отверждения со стороны окружающих, ощущая общую внутреннюю свою незащищенность, не получает от окружающих обратную связь, для работы над собой. У него формируется образ себя как целиком неприемлемой личности.

     Терапевтическая группа, с присущим ей поощрением точной обратной связи, делает возможным такому человеку получение обратной связи. Здесь происходит:

     А. Выявление патологии: член группы проявляет свойственное ему или ей поведение.

     Б. Благодаря обратной связи и самонаблюдению, пациенты:

     1) лучше фиксирую свое собственное поведение;

     2) оценивают влияние этого поведения на а) чувства других;  б) мнения, которые складываются о них у окружающих; в) мнение, которое они имеет о самих себе.

           Участник группы, который полностью осознал эту последовательность, приходит также и к осознанию своей личной ответственности за то, как она разворачивается: каждый индивидуум - автор своего собственного межличностного мира.

     В. В результате этой терапевтической последовательности клиент постепенно меняется. Для этого он идет на риск - испытывает новые способы быть с другими людьми. Вероятность этого изменения является производной от:

     мотивированности пациента к изменению и степень личностного дискомфорта и неудовлетворенности, вызываемых нынешними моделями поведения;

     степени вовлеченности пациента в группу;

     ригидности структуры характера и межличностного стиля пациента.

     Когда изменение, даже самое скромное, происходит, пациент убеждается, что новое поведение не повлекло за собой никаких бедствий, осмеяния или поглощения другой личностью.

     Постепенно запускается в действие спираль адаптации, сначала это происходит внутри, а затем и вне группы. По мере уменьшения межличностных искажений пациента или пациентки, его/ее способность формировать удовлетворяющие отношения укрепляется. Социальная тревога снижается, самооценка повышается, потребность закрыться от окружающих ослабевает. Окружающие откликаются на такое поведение положительно и высказывают признаки большего одобрения и принятия пациента, что повышает его самооценку и способствует дальнейшим изменениям. В конечном счет спираль адаптации начинает функционировать в настолько автономном режиме и с такой эффективностью что профессиональная терапия уже не нужна.

     9. Сплоченность группы. Сплоченность - это широко и многосторонне изученное базовое свойство групп. Там, где присутствует сильное чувство солидарности, или чувство «мы» - участники ценят группу выше и защищают ее от внутренних и внешних опасностей. Такие группы отличаются высокой активностью, хорошей посещаемостью. Сплоченная группа дает человеку ощущение защищенности, принятия, включенности, обеспечивает удовлетворение базовых потребностей человека. Сплоченность является фактором, оказывающим существенное влияние на исход терапии. В условиях принятия и понимания участники группы будут более склонны к самовыражению и самоисследованию, к осознанию и интегрированию доселе неприемлемых аспектов «Я», а также к более глубоким отношениям с другими. Сплоченность создает благоприятную среду для самораскрытия, принятия на себя риска и конструктивного выражения конфликтов в группе -- феноменов, способствующих успеху групповой терапии.