3.        Интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная оценка заболевания).

     4.        Мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры).

     Предложенная  схема учитывает весьма важный факт, что болезнь — это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменения мотивации. Тем  не менее, чувственное отражение  в ней остается непосредственным и совершенно не обсуждается связь  выделенных уровней, возможности их взаимовлияния.

     Болезненные ощущения, понимание болезни, ее оценка и отношение к ней рассматриваются  как три этапа становления  субъективной картины болезни: сенсологический, оценочный и этап отношения к  болезни, — реализующихся на соответственном уровне: биологическом, индивидуальном и социально-психологическом. Индивидуальное и социальное при этом не трансформируют биологическое, а дополняют его, при сохранении каждым уровнем своей автономии.

     Наиболее  последовательно подход к ВКБ  с точки зрения объективного метода воплотился в работе В.М. Смирнова и Т.Н. Резниковой (1983). В основу предложенной ими теоретической модели положено понятие о «церебральном информационном поле болезни» (ЦИПБ). Церебральное информационное поле болезни — это сохраняемая в долговременной памяти мозга информация о проявлениях болезни, о тех ограничениях, которые она накладывает на деятельность организма и личности. Материальный субстрат ЦИПБ — матрицы долговременной памяти. Эти матрицы ассоциируются в функциональные комплексы и служат основой представлений личности о болезни. Матрицы или их комплексы могут включаться в информационные системы мозга и благодаря этому влиять на работу мозга, а следовательно (!?) и психики. Информационное поле мозга — это нейрональные, главным образом кортикальные поля мозга, воспринимающие и хранящие информацию, на основе которой мозг принимает решения с учетом полученной информации. Наиболее стабильную часть этого поля составляет функциональная структура своего «Я» с его многочисленными отношениями к другим информационным системам.

     В структурно-функциональной организации  базиса ВКБ, объединяющего ЦИПБ и  ПЗИПБ (психологическую зону информационного  поля болезни) важную роль играет «схема тела», понимаемая авторами как мозговой аппарат, преимущественно таламо-париентальная система. Благодаря ей сенсорные и висцеральные процессы получают пространственную отнесенность и локализованный эмоциональный тон ощущений. На физиологическом базисе «схемы тела» формируется личностная надстройка. Это связано с такими психологическими процессами, как представление, воображение, мышление.

     В самом элементарном виде модель болезни состоит из двух субмоделей: сенсорно-эмоционального и логического блоков. Формирование сенсорно-эмоциональной субмодели ВКБ происходит под влиянием непосредственных впечатлений и переживаний, вызванных определенными проявлениями болезни. Эта же информация используется и для формирования логической субмодели, но в этом случае существенную роль играют концепции, привлекаемые личностью для описания и объяснения причин и механизмов данной совокупности признаков болезни. В структуре ВКБ между церебральным информационным полем болезни и его психологической зоной выделяется психофизиологический аппарат, детектор, который улавливает и выявляет новые проявления заболевания, сопоставляет их с уже имеющимися симптомами, сличает с информацией, заложенной в матрице долгосрочной памяти, и образами внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья.

     Мощность  детектора и его пропускная способность  зависят от личностного настроя. Мнительные люди легко воспринимают любые проявления, даже отдаленно  не связанные с болезнью.

     Реальные  модели болезни более или менее  адекватно отражают наличные расстройства и динамику заболевания.

     3. Смысл болезни как телесного ощущения

В самом  общем виде личностный смысл болезни  — есть жизненное значение для  субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности. Поэтому многообразие типов отношения к болезни определяется многообразием ее личностных смыслов.

     Самый первый уровень смыслового опосредствования проявляется в том, что интрацептивные ощущения и телесные функции могут стать средствами выражения не собственных природных потребностей, а других, прямо с ними не связанных, например коммуникативных.

     В наиболее распространенном случае болезнь несет человеку страдания, сужает свободу человеческого существования  не только в настоящем, но и в перспективе будущего. Болезнь изменяет отношение к больному со стороны общества. Особенную актуальность эти моменты приобретают в случаях тяжелого, смертельно опасного заболевания.

     В утилитарных целях можно составить  примерный список защитных процессов, порождаемых негативным смыслом болезни:

     а) сенсорная десенсибилизация или  повышение уровня порогов;

     б) отрицание реальности;

     в) вытеснение — забывание обследований, необходимых анализов, запущенность;

     г) регрессия (частые транзиторные псевдодеменции в диагностическом периоде у онкологических больных);

     д) рационализация (псевдоразумное объяснение происходящего, подбор нейтральной  концепции);

     е) дискредитация: недоверие к врачам, считающим, что у больного тяжелое  заболевание;

     ж) семантико-перцептивная защита: нарушение структуризации угрожающих стимулов («неясный» симптом).

     Этот  список, безусловно, не полон и включает лишь наиболее часто встречающиеся  и демонстративные феномены.

     Любой медицинский работник неоднократно сталкивался с особым классом больных, извлекающих из своей болезни своеобразную выгоду. «Возможность подобного феномена заключается в том что болезнь характеризуется не только психосоматическим страданием. Заболевание формирует особую органическую систему "индивид—общество". В ней создается особый психосоматический функциональный орган болезни, специфическая, часто более благоприятная для индивида система межличностных отношений» (Тищенко, 19875, с. 185). Больному ребенку или старику уделяется больше внимания в семье, больной человек пользуется особым, предпочтительным правовым и экономическим статусом в обществе.

     Экзистенциалистски  ориентированные исследователи  подчеркивают в болезни момент оправдания: психическая болезнь снимает  обвинения в неуспешности адаптации, а физическая может стать средством избавления от унизительного состояния более слабого, более низкого в социальном положении, средством добиться интереса и сочувствия у других людей. В обществах европейского типа болезнь дает легальную возможность отказа от индивидуальной ответственности за неудачи, возможность сохранения высокой самооценки, несмотря на отсутствие ее адекватного подтверждения. Особенно часты случаи приобретения болезнью позитивного смысла в тоталитарных обществах, где болезнь позволяет морально оправдать эскейпистские тенденции ухода в своеобразную «экологичекую нишу».

     У хронически больных достаточно часто  возникают рентные установки, позволяющие  им извлекать из своего состояния  определенные преимущества: пенсию, внимание, уход, особое отношение, конкретные материальные льготы, оправданное «бегство от ободы», узаконенную возможность регрессии. У лиц, склонных к озабоченности по поводу своего здоровья или со сформировавшимися стереотипами «бегства в болезнь», заболевания имеют очевидный позитивный смысл (хотя и не всегда осознанный).

     Это явление настолько типичное, что  вошло в Американскую ссиФикацию психических расстройств DSM-IV в виде трех актов, позволяющих дифференцировать функциональные алгические расстройства от органических (Stuart et al., 1986):

     1.        существование временной связи между психологической промой и развитием или ухудшением болезненного синдрома;

     2.        деятельности;

     3.        боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим способом

     Позитивный  смысл, в основном, имеет именно болезнь, а не ее конкретная симптоматика, и  больные обычно ограничиваются усвоением  мифа болезни, тогда как система  телесных значений остается мало проработанной  и непропорционально неразвитой. Модели болезни усваиваются из опыта, книг, наблюдений за окружающими, при этом выбор часто определяется эстетическими критериями: выбираются не смертельные, но достаточно тяжелые болезни, требующие ухода за больным, но не мешающие ему получать удовольствие от жизни, болезни, имеющие романтический ореол, и крайне редко — неэстетические болезни, нарушающие возможные контакты и симпатии к больному.

     Поскольку в первую очередь усваивается  миф болезни, то конкретные симптомы часто не подтверждают его. Так, у  истерических больных парезы и болевые синдромы соответствуют их представлениям об устройстве организма, не совпадая с анатомическими зонами иннервации и практически никогда не затрагивая тазовых функций (видимо, ввиду их неэстетичности). Исторический патоморфоз истерии демонстрирует излюбленные мифы болезни, доминировавшие в разные эпохи: демонические концепции — в древнем мире и средневековье, имитация романтических болезней, таких как туберкулез, обмороки и лихорадки — в конце XVII — начале XIX в., болезни сердца — в наше время (Якубик, 1982). Очень богатую феноменологию позитивного смысла болезни можно найти в исследованиях по истерии. Позитивны смысл могут приобретать даже болезни, имевшие вначале отчетливо преградный смысл, как например рак, правда, после того, непосредственная опасность миновала.

     Конфликтный смысл болезнь приобретает тогда, когда она способствует достижению одних мотивов и препятствует достижению Других.

     Конфликтный смысл может реализоваться в  простом случае требования ограничения  активности в целях сохранения здоровья, что противоречит необходимости реализации других мотивов, связанных с достижениями. При этом в зависимости от побудительной силы конфликтующих мотивов результатом будет либо игнорирование болезни, либо отказ от честолюбивых планов, либо постоянные колебания между ними.

     Однако  значительно чаще конфликтный смысл  болезнь приобретает, включаясь  в более широкие смысловые  образования. Это связано с тем, что болезнь — не изолированный  феномен.

     Специфическая ситуация тяжелой соматической болезни характеризирует у больных мотив сохранения жизни, который становится главным побудительным мотивом их деятельности. Значимыми кажутся только события, связанные с сохранением жизни. Активность, целеустремленность, установка на самореализацию и достижения в ситуации тяжелого, опасного заболевания теряют свой смысл. Необходимыми и осмысленными представляются лишь формы деятельности, направленные на лечение и связанные с потребностями физического существования. Центральным психологическим механизмом личностных изменений в этих случаях становится «сдвиг цели на мотив», лишающий многие мотивы их собственной побудительной и смыслообразующей функции и делая целями в сохранении жизни (Тхостов, 1980).

     Все ощущения, связанные с терапевтическим  процессом, приобретают новый оттенок; легко переносятся самые тяжелые медицинские процедуры, больные стремятся ускорить лечение, сколь бы оно ни было физически тяжелым и травматичным, если, по их мнению, оно способно избавить их от заболевания. Таковы же страдания голодающих при «очищениях от шлаков» и последователей различных диет. С другой стороны, отвергается и тяжело переносится все, что противоречит этому мотиву: активные действия, физические нагрузки, общение и пр. Аутизация, замкнутость, отчужденность, эмоциональное обеднение больных тяжелыми соматическими заболеваниями в значительной степени обусловлены сужением круга актуальных мотивов. Доминирование ведущего мотива сохранения жизни придает особую специфику всей психической жизни больного, пере структурирует систему ценностей, все мироощущение. Как отмечают сами больные, «все стало другим», «теперь я по-другому ко всему отношусь».

     Конфликтный смысл болезни разрешается перестройкой иерархии мотивов, изменением ценностных ориентации (в частности, изменением системы самооценки), которые сохраняют только внешнее сходство с аналогичными структурами у здоровых испытуемых (Тхостов, Степанович, 1987; Кощуг, 1990).

     В каждом конкретном случае результат  разрешения конфликта между мотивом  сохранения жизни и другими мотивами связан с характеристиками смысловых образований: их стабильностью, развитостью, включенностью в более высокие общекультурные ценностные системы, особенностями менталитета, типом отношения к жизни. Чем богаче, сформированнее и стабильнее смысловые образования, тем с меньшей вероятностью конфликтный смысл болезни будет приводить к сужению круга жизнедеятельности (Николаева, 1987). Феномен «сдвига цели на мотив» или полное переподчинение деятельности мотиву сохранения жизни может реализоваться лишь при их недоразвитии, в иных случаях это носит транзиторный, ситуационный характер и устойчивые смысловые образования способны впоследствии вновь обогатить мотивационную сферу больного.