Многократно
указывалось, что психосоматические
больные пытаются с помощью
болезни удержаться в своего рода
лабильном и болезненном равновесии. Соматический
симптом служит им для того, чтобы снять
груз неосознаваемых конфликтов за счет
переноса части своей психической энергии
в физическую сферу.
Требование
разработать в ходе психотерапии
другие и, как кажется, лучшие
пути разрешения конфликтов мобилизует
страх и усиливает защиту, которая
нередко в форме рацио-нализирования
используется расхожей концепцией соматической
медицины, когда, например, язвенный больной
говорит: «Доктор, у меня не в порядке желудок,
а не голова».
Пациента,
который уже долгое время привязан
к своим симптомам, трудно сразу
убедить, что они могут быть
связаны с трудностями эмоциональной
природы. Гораздо чаще он хочет
быть убежденным в том, что
его страдание имеет органическую
причину.
Такого
рода сопротивление в особенности
характерно для пациентов с
функциональными болевыми синдромами.
Их внутренняя неуверенность
и лабильность, которая была
удачно обозначена как «существование
между» (Staehelin, 1963), заставляет их искать
психотерапевта, который подтвердил бы
наличие у них органического заболевания
и освободил бы их от него. При этом они
часто меняют психотерапевта.
Неспособность
многих психосоматических больных
осознавать эмоциональные проблемы
и соответствующая этому склонность
к переоценке соматических проявлений
часто являются выражением страха
перед стигматизацией. Ибо разделение
на «приличные» (органические) и
«неприличные» (психические) заболевания
широко распространено не только
среди пациентов. И психотерапевты
иногда опасаются ясно обозначить
в диагнозе психическую патологию.
К
тому же эти клинические картины
часто трудно распознать при
психосоматических заболеваниях. В
отличие от неврозов, где симптомы
четко фиксированы в психической
сфере, при психосоматических
нарушениях, первично связанных
с органными функциями, их связь
с психическими процессами часто
не вполне отчетлива для психотерапевта
и пациента.
Субъективное
отношение пациента к своей
болезни есть существенный фактор
начала, течения и исхода заболевания.
Bleuler (1961) указал на то, что искаженное понимание
болезни и неверная трактовка понятий
могут иметь серьезнейшие последствия
для здоровья.
Психотерапевт
должен учитывать вербальные
и невербальные выражения пациента,
он должен видеть и слышать.
Уже в начале беседы информативными могут
быть следующие факты и особенности: отношение
пациента к договоренности о консультации,
ранний приход или опоздание на прием,
сообщение избыточной информации персоналу,
вступительные комментарии, приход в сопровождении
членов семьи или без них, одежда, прическа,
выражение лица, мимика, жестикуляция,
характер рукопожатия, где и как усаживается
пациент, звук его голоса и выбор слов,
разговорчив ли пациент, молчалив, вздыхает,
раздражителен, враждебен, бунтарствует
или доступен.
Люди,
которые приходят к психотерапевту,
чаще всего беспокойны и напряжены,
поскольку должны говорить о
том, о чем вообще никогда
раньше не говорили или рассказывали
очень редко. Их ожидания различны.
Отчасти они рассматривают психотерапевта
как «мозгового хирурга», отчасти
видят в нем мага и волшебника
или заумного ученого. Во всех
случаях пациентом предъявляются
ожидания мудрости и компетентности
психотерапевта.
Инициатива
разговора должна быть предоставлена
пациенту. При этом применима,
например, техника «ассоциативного
анамнеза», позволяющая пациенту
постоянные колебания между обоими
полюсами психической и соматической
сфер. Сначала пациент дает информацию
лишь о своих органических
нарушениях, далее чаще замолкает
в ожидании вопросов. Надо быть
внимательным, чтобы не упустить
момент, в который в дискуссию
можно подбросить ключевое слово.
Если повторить в этот момент
одну из последних фраз пациента
в форме вопроса, он, как правило,
дает дополнительные сведения, значимые
как для его эмоциональной
жизни, так и относительно органического
статуса. Так, он часто сам
связывает свои соматические
симптомы с эмоциями, окружением
и межличностными отношениями.
Во время пауз в разговоре,
обозначаемых как эмоциональные
узловые моменты, происходит исследование
психотерапевта пациентом. Является
ли психотерапевт человеком, который не
только слушает, но и может хранить тайну?
Взаимный анализ ситуации происходит
еще до начала собственно разговора.
Пациент
должен рассматриваться как «субъект»,
а не как «объект». Чем сильнее
проявляется эмоциональность пациента
в процессе заболевания, тем
выше, как правило, и эмоциональная
вовлеченность психотерапевта, обнаруживает
ли он у себя повышенное
сострадание или, наоборот, злится
на пациента и находит его
«несимпатичным». Он должен распознавать
эти личные побуждения и контролировать
их повышенным самовосприятием. Он
должен всегда знать, что происходит между
ним и пациентом. Он должен свободно думать
и может иметь «сумасшедшие» мысли, но
действовать обязан осторожно.
Психотерапевт,
который может слушать, позволяет
пациенту не только распространяться
о своим симптомах, но и высказываться
о своем отношении к миру, своих близких
знакомых, своей скрытой агрессии и тайных
желаниях.
Пациент
должен чувствовать, что он
может говорить, не боясь чьих-то
суждений или осуждения. Он
может позволить себе немножко
агрессии без установки стены
между вами, но должен хотеть
довериться вам. Возможно, он впервые
узнает о своих глубочайших
ощущениях, если почувствует интерес
психотерапевта и догадается
о его цели — понять симптом
как осмысленную, с точки зрения
пациента, составную часть его
жизни.
Чрезвычайно
важным является способ формулирования
вопроса психотерапевтом. Менее
определенный вопрос дает больший
простор для ассоциаций и поэтому
является более предпочтительным.
Слишком точный вопрос ограничивает
возможности ответа и угрожает
спонтанности разговора. Он может,
однако, помочь пациенту, когда он
споткнется о свою проблему, не
отважится затронуть ее. Таким
образом можно иногда получить ответ,
который даст интересную информацию о
неосознаваемых ассоциациях интервьюируемого.
В особенности ценно, когда в ходе разговора
происходит неожиданный для пациента
поворот.
Часто
пациенты страдают от психосоциальных
конфликтов, которые могут быть
решены не психотерапевтом, а
лишь самим больным. Психотерапевт
может, впрочем, предложить ценную
помощь, выступая в роли понимающего
партнера. В ходе терапевтической
беседы часто чувствуется, как
проблемы и конфликты теряют
свою интенсивность и без прямых
советов или рационального понимания,
часто уже потому, что пациент
их принимает.