Диагностика психосоматики. Диагностическая беседа

Методика  определения психологической  характеристики темперамента позволяет диагностировать следующие полярные его свойства: экстраверсию – интроверсию, ригидность – пластичность, эмоциональную возбудимость – эмоциональную уравновешенность, темп реакций (быстрый – медленный), активность (высокую – низкую) и, кроме того, искренность испытуемого в ответах на вопросы. Каждое свойство темперамента оценивается с помощью кода опросника.

Опросник Шмишека - личностный опросник, который предназначен для диагностики типа акцентуации личности, является реализацией типологического подхода к ее изучению. Опубликован Г. Шмишеком в 1970 г. Методика состоит из 88 вопросов, на которые требуется ответить «да» или «нет». Шкалы: демонстративный тип, застревающий педантичный, возбудимый, гипертимический, дистимический, тревожный, экзальтированный, эмотивный, циклотимический.

 Тест Кейрси – методика оценки темперамента, созданная на основе работ К.Г. Юнга и И. Майерс-Бриггс. Опросник разработан в 1956 г. профессором Калифорнийскоrо университета Дэвидом Кейрси. Перевод и адаптация методики осуществлены Б.В. Овчинниковым, К.В. Павловым, И.М. Владимировой Ильин Е. П. Опросник содержит четыре биполярные шкалы, отображающие содержание восьми психологических факторов темперамента (в рамках теоретических представлений К.Г. Юнга и его последователей). К этим факторам (шкалам) относятся: экстраверсия-интроверсия (Е-I, от англ. Extravertion-Intmvertion); сенсорика-интуиция (S-N, от англ. Sensation-Intuition); логичность-чувствование (T-F, от англ. Thinking-Feeling); решение-восприятие (J-P, от англ. Judging-Perceiving) (планирование-имрульсивность).

Опросник УСК (уровень субъективного контроля) Роттера диагностирует локализацию контроля над значимыми событиями. В основе его лежит различение двух локусов контроля – интернального и экстернального и, соответственно, двух типов людей – интерналов и экстерналов.

Опросник Келлермана - Плутчика – выявляются характерные для испытуемого механизмы психологической защиты.

Методика  диагностики показателей  и форм агрессии А. Басса и А. Дарки – выявление важных качеств и форм агрессии.

Методика  измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация  Норакидзе) предназначена для измерения проявлений тревожности. Опубликован Дж. Тейлор в 1953 г. Рассматриваемая шкала состоит из 50 утверждений, на которые обследуемый должен ответить «да» или «нет». Утверждения отбирались из набора утверждений Миннесотского многоаспектного личностного опросника (MMPI). Выбор пунктов для теста. осуществлялся на основе анализа их способности различать лиц с «хроническими реакциями тревоги».

Тест  Томаса – типы поведения  в конфликте (адаптирован Гришиной) – выделяется пять способов регулирования конфликтов, обозначенные в соответствии с двумя основополагающими измерениями (кооперация и напористость): соревнование (конкуренция), приспособление, компромисс, избегание, сотрудничество.

Опросник Гарбузова для выявления доминирующего инстинкта. Шкалы: эгофильный тип (самосохранение – «Безопасность и здоровье превыше всего»); генофильный тип (продолжение рода – «Интересы семьи превыше всего»); альтруистический тип (альтруизм – «Доброта превыше всего»); исследовательский тип (исследование – «Творчество и прогресс – превыше всего»); доминантный тип (доминирование – «Дело и порядок – превыше всего, будет хорошо всем – будет хорошо каждому»); либертофильный тип (инстинкт свободы – «Свобода превыше всего»); дигнитофильный тип (сохранение достоинства – «В нашем роду не было трусов и подлецов; честь превыше всего»).

Тест  Кеттела (16PF – Form C) – оценка полярных характеристик личности, получаемых при интерпретации результатов тестирования. Шкалы: общительность – замкнутость (сдержанность), мышление абстрактное – конкретное, примитивное, эмоциональная устойчивость – эмоциональная неустойчивость, независимость – подчиненность, озабоченность – беспечность, выраженная сила «Я» – беспринципность, смелость – робость, податливость – жестокость, подозрительность – доверчивость, непрактичность – практичность, гибкость – прямолинейность, тревожность – спокойствие, радикализм – консерватизм, самостоятельность – внушаемость, высокий самоконтроль – низкий самоконтроль, напряженность – релаксация, лживость – правдивость.

 Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний. Шкалы: тревоги, невротической депрессии,  астении, истерического типа реагирования, обсессивно-фобических нарушений, фобических нарушений.

Шкала депрессии Цунга (тест адаптирован в отделении наркологии НИИ им. Бехтерева Г. И. Балашовой) разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, для скрининг-диагностики при массовых исследованиях и в целях предварительной, доврачебной диагностики.

Опросник Мини-мульт (сокращенный вариант миннесотского многомерного личностного перечня MMPI) представляет собой сокращенный вариант MMPI, содержит 71 вопрос, 11 шкал: лжи, достоверности, коррекции, ипохондрия,  депрессия, истерия, психопатия, паранойяльность, психастения, шизоидность, гипомания.

 Мотивация успеха и боязнь неудачи (опросник Реана) измеряет направленность личности на достижение успеха и избегание неудачи.

Методика  «Цель – Средство – Результат» (ЦСР) рассчитан на исследование особенностей структуры деятельности. В основу его положено понятие Цель – Средство – Результат, отражающее основные черты любой деятельности.

Методика  определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея предназначена для самостоятельной оценки любым желающим своего «уровня стресса» и «стрессоустойчивости», но может с успехом применяться при диагностике психосоматических заболеваний.

Методика  диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана (модификация Бойко) фиксирует степень неудовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности. Социальная фрустрированность передает эмоциональное отношение человека к позициям, которые он сумел занять в обществе на данный момент своей жизни.  

Диагностическая беседа

При соматическом заболевании диагностическая беседа направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и  внутреннего состояния пациента (Бройтигам и др., 1999). Что знает пациент о своем заболевании? Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом? Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам, его родные, психотерапевты или кто-либо еще ответственны за это заболевание? Соответствует ли его знание о болезни, ее причинах и течении психотерапевтической оценке?

Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности пациента и истории его жизни, предшествовавшей болезни. Были ли у  него в прошлом другие заболевания? Имеется ли неблагоприятная наследственность? Как он справлялся до сих пор с  предыдущими заболеваниями и  как справляется с нынешним? Имеются ли у него своя точка зрения на эти и сопоставимые с ними трудности, свое мнение об особых ситуациях, которые отдалили его от семьи и профессии? Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остается один?

 Чем  более свободно и менее формально  протекает беседа, чем больше  пациент раскрывает себя психотерапевту, тем больше возможностей обнаружить  «сценический» характер его поведения.  Представляется ли пациент образцом  типичной проблематики межличностных  отношений, в которых и возникли  его конфликт и вызванные им  нарушения? Характерно ли для  его проблем экспансивное или  сдержанное поведение, полезна  или бесполезна в этих условиях  его встреча с психотерапевтом?  Каковы осанка пациента, его манера разговаривать, как он относится к психотерапевту и к тому, что психотерапевт вмешивается в его интимную жизнь?

 Наконец,  в первой же диагностической  беседе необходимо выявить, что  пациент утаивает от психотерапевта, несмотря на обилие даваемой  им информации. Психотерапевт, со  своей стороны, может оценить  легко обнаруживаемые или скрытые  психосоматические связи, отметить  выявленные им соотношения симптомов,  оставить открытым вопрос о  неизвестных пока обстоятельствах,  которые, по его мнению, позволили  бы обсудить с пациентом вопросы  прогноза и возможностей лечения.

 Первая  беседа имеет решающее значение  для дальнейшего формирования  отношений психотерапевта и пациента. Рекомендуется уже перед первой  встречей сделать установку на  диагностически-терапевтическое использование пациентом своих чувственных реакций. Важные указания на свой конфликт пациент часто дает тем, что использует в отношениях с психотерапевтом свою привычную систему переноса и защиты (Любан-Плоцца и др., 2000).

 В  течение первых минут пациенты  обычно расслабляются. Они с  удивлением замечают, что о проблемах  оказывается возможным говорить; при этом можно затрагивать  очень личные вопросы, не впадая  в особое смущение.

 Разговор  с самого начала должен также  преследовать терапевтические цели. Это пациент должен чувствовать,  т. к. он часто хотел бы  начать лечение с момента, когда  он переступит порог кабинета.

 Рекомендуется  использовать даже едва уловимое  структурирование процессов как метод исследования, позволяющий оценивать как потребности, так и свободу пациента, которые в его собственном представлении противоречат друг другу, но психотерапевту позволяют составить общую картину болезни.

1. Вначале  задают вопрос о жалобах, давших  основание для обращения к  психотерапевту: «Что привело вас  сюда?» Часто при ответе на  этот вопрос предварительно информированный пациент указывает конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз: «стенокардия», «язва», «ревматизм». Эти жалобы обязывают расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своем состоянии своими словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины своей болезни.

2. Следующий  вопрос позволяет уточнить время  появления болезненных переживаний:  «Когда вы это почувствовали  впервые?» Устанавливаются и периоды  последующих ухудшений и улучшений.  Психотерапевт должен настойчиво  расспрашивать пациента о времени  начала болезненных переживаний  вплоть до дня и часа. Анамнез  жизни в рамках общеврачебной ситуации, когда психотерапевт получает как психические, так и соматические данные, включает и соматическое обследование.

3. Решающим  для понимания внутренних конфликтов  и внешних психосоциальных связей  является вопрос о жизненной  ситуации к моменту начала  болезни: «Что произошло в вашей  жизни, когда это случилось?  Что в то время появилось  нового в вашей жизни, кто  появился в вашей жизни и  кто ушел из нее?» Это вопрос  о «провалах» в судьбе, о ситуациях  искушений и неудач, об изменениях  в служебной деятельности, жилищных  условиях. Пациент должен при  этом вызывать у себя воспоминания  в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических событиях  пациенты могут сообщать как  о банальных переменах, которые  всплывают в памяти и расцениваются  как пустячные, на такие события  следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить  связь между жизненными кризами  и началом болезни (в том  числе и при повторных беседах), то психосоматическую природу  заболевания следует поставить  под сомнение. При ретроспективном  взгляде жизненные ситуации, вызывающие  болезни, могут обнаруживаться  в детстве, юности и зрелом  возрасте. «Расскажите мне еще  немного о себе, быть может,  что-то из детства», «Расскажите  немного о своих родителях»  или «Каким вы были ребенком?»,  «Что было для вас важным  событием в жизни?». При сборе  анамнеза разговор ведется об  отношениях с родителями, о развитии  в детстве, о служебной карьере,  о сексуальном развитии.

5. В  конечном итоге создается картина  личности пациента в целом.  Если учесть его душевные переживания  и поведение, то можно оценить  значение симптоматики, ситуации  заболевания и данных анамнеза. «Что это означает для вас?  Как вы это пережили?» —  такие вопросы приводят самого  пациента к пониманию собственных  способов реагирования.

 Конечно,  этот метод следует использовать  гибко. Целевое направление от  симптома к ситуации, анамнезу  жизни и личности полезно в  качестве основной линии беседы (рис. 1).

 Диагностическая  беседа имеет отчасти характер  провокации. Психотерапевт оперирует  подбадриванием, откровенными вопросами,  которые наталкивают пациента  на ответы, но не фиксируют  на них внимание, давая лишь  направления для размышления:  «Расскажите мне об этом подробнее.  Как это переживалось вами  тогда? Мы еще совсем не говорили  о сексуальности. Вы еще не  сказали о своем браке». При  этом следует отрешиться от  представления, что пациент все  о себе знает. Беседа должна  во многом вести к созданию  новых представлений даже из  несовпадающих сообщений. Пациент  должен быть открытым и критичным  в отношении своих воспоминаний, новых ассоциаций и взглядов, если они могут стать плодотворными.  Наиболее важными оказываются  те моменты беседы, когда пациент  вдруг умолкает, как бы наткнувшись  на внутреннюю преграду. Паузы  в разговоре — это «ворота»  для прорыва вытесненных до  того воспоминаний, необузданных  фантазий и, может быть, для  наступающего озарения. Всегда следует  помнить, что слишком структурированная,  жестко поставленная тема, чрезмерное  количество вопросов ограничивают  свободу пациента. Ошибочно также  воспринимать молчание пациента  «аналитически» и путать ситуацию  первого интервью с ситуацией  психоаналитического сеанса.