Диагностика психосоматики. Диагностическая беседа

Министерство образования и науки Автономной Республики Крым

  Таврический Национальный Университет имени В.И. Вернадского

Керченский экономико-гуманитарный институт

Реферат

по  дисциплине: «Психология в соматической клинике»

на  тему: «Диагностика психосоматики. Диагностическая беседа»

                       Выполнила:

                                         студентка 5-ого курса

                                             факультета психологии

                                                     Васильева Анна Андреевна

                          Проверила:

                                                       Иванова Татьяна Петровна

Керчь

2011 год

При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются две основные методики — диагностическая беседа и психологическое тестирование.

 Диагностическая  беседа дает возможность собрать  психосоматический анамнез, чтобы  привести не осмысленные пациентом  соматические симптомы в понятную  смысловую связь с внешней  и внутренней историей его  жизни.

 Первоочередная  цель заключается в нахождении  связей во времени между началом  соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. Это предполагает знание личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний.

 При  выборе комплекса тестовых методик  для исследования психосоматических  пациентов должны быть учтены  следующие принципы:

 •  Относительная простота применяемых  методик.

 •  Быстрота их проведения.

 •  Полнота изучения исследуемого  явления.

 •  Взаимная дополняемость применяемых методик.

 •  Высокая суммарная валидность.

 •  Достаточная чувствительность к  изменению наблюдаемого явления  у здоровых и больных, а также  к изменению показателей в  течение лечения.

Психологические тесты в психосоматической  практике

Психологические тесты – это стандартизованные  психодиагностические методы, предназначенные  для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в ее переживаниях и поведении. Эти тесты в принципе не выходят за пределы того, что  можно получить в диагностической  беседе с пациентом. Значение психологических  тестов заключается в том, что  они составлены таким образом, что  с их помощью можно получить объективную  оценку состояния пациента, независимую  от субъективных мнений исследователей. Это достигается путем высокой  стандартизации в проведении и оценке теста. Многие психологические тестовые методы возникли на основе теории личности или обогащены ею.

Существует  огромное количество психологических  тестов, основанных на самоотчетности пациентов, а также проективные тесты, где различный материал используют в качестве стимульного (тесты Люшера, Розенцвейга, Роршаха и т. д.). Интерпретация психодиагностических тестов иногда сложна и предполагает многовариантность трактовок. Полнота интерпретации зависит от квалификации психодиагноста.

Предлагаемые  здесь методики не требуют сложного технического оснащения и длительной обработки результатов, просты и доступны.

Ответы  на тесты с большим количеством  вопросов удобно заносить в стандартный  бланк с последующей обработкой результатов с помощью масок, на которых прорези соответствуют  ответам, относящимся к определенной шкале. Широкое распространение  получил компьютеризированный опрос  с автоматической обработкой результатов  тестирования.

Большинство личностных тестов имеет характер опросника: таковы тест-опросник Г. Айзенка (EPI) и методика многофакторного исследования личности Р. Кеттела (16PF). Наибольшее распространение получил тест MMPI – миннесотский многомерный личностный перечень, который содержит 566 вопросов и пытается охватить клинически определяемые черты личности (ипохондрические, истерические, психопатические свойства, тенденции маскулинизации-феминизации, параноидные, психастенические, шизоидные и маниакальные черты, а также социальная инверсия), а также его сокращенный вариант – опросник Мини-мульт, содержащий 71 вопрос (Райгородский, 1999; Столяренко, 2000).

Для изучения оценки пациентами своего самочувствия, активности и настроения используют тест дифференциальной самооценки функционального  состояния (САН), построенный на принципах  полярных профилей; для определения  уровня тревожности как свойства психики и состояния пациентов  – шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера, адаптированную Ю. Л. Ханиным; для определения уровня нейротизма, а также показателей экстра– и интроверсии – личностный опросник Айзенка (Райгородский, 1999; Столяренко, 2000).

Для определения  особенностей реагирования пациентов  на заболевание рекомендуется личностный опросник Бехтеревского института – ЛОБИ (Личко, Иванов, 1980; Вассерман и др., 1990) в сочетании с опросником для изучения самооценки социальной значимости болезни (Михайлов и др., 2002).

Особое  положение среди психологических  тестов занимают проективные диагностические  методы, например тест Роршаха, цель которого состоит в определении личностных конфликтов посредством свободных реакций пациентов на слабоструктурируемый тестовый материал.

Особое  положение в клинико-психологической, а тем самым и в психосоматической  диагностике занимают опросники, которые построены скорее в прагматическом стиле, без непосредственного отношения к теории. Примером этого является Гиссенская анкета жалоб, которая состоит из вопросов, касающихся жалоб на общее самочувствие, боль, нарушение эмоциональности, а также истериформных жалоб, которые распространены в амбулаторной психотерапевтической практике. Все эти тесты стандартизованы на репрезентативной выборке населения и группах больных, так что с их помощью можно оценивать ответы отдельных пациентов.

Психологические тесты могут дополнить, но никак  не заменить общую диагностику. В  индивидуальной клинической диагностике  они имеют вспомогательное значение. Роль тестов в психосоматических  исследованиях возрастает, если они  проводятся среди большого числа пациентов, т. к. здесь используются систематические и сопоставимые для всех пациентов данные.

Торонтская алекситимическая шкала. Алекситимия характеризуется четырьмя типичными признаками с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае (Бройтигам и др., 1999).

1. Своеобразная  ограниченность способности фантазировать.  Пациент затрудняется или оказывается  просто не способным пользоваться  символами, результатом чего является  своеобразный тип мышления, который  можно определить как «механический», «утилитарный», «конкретный». Речь  идет о связанном с текущим  моментом, ориентированном на конкретные  реальные вещи мышлении, которое  почти не затрагивает внутренние  объекты, лишено колоритности, в  разговоре утомляет собеседника  и часто производит впечатление  настоящей тупости. Оно организовано  прагматически-технично и направлено  на механическую функциональную  сторону описываемого.

2. Типичная  неспособность выражать переживаемые  чувства. Пациент не в состоянии  связывать вербальные или жестовые  символы с чувствами. Чувства  испытываются, если они вообще  имеются, как нечто глухо-неструктурированное,  во всяком случае, не передаваемое  словами. Они часто описываются  через окружающих (моя жена сказала… врач сказал…), либо вместо чувств описываются соматические ощущения.

3. Примечательно,  что психосоматические пациенты  очень приспособлены к товарищеским  отношениям, что даже определяется  как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических структурах, то остаются на уровне конкретно-предметного использования объектов.

4. Из-за  задержки на симбиотическом уровне  и связанного с этим недостатка  дифференцировки «субъект – объект»  вытекает неспособность к истинным  отношениям с объектом и к  процессу переноса. Происходит тотальное  идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни.

Таким образом, алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к специфически психосоматическим заболеваниям. В последние годы ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний (Abramson et al., 1991; Dirks et al., 1981; Finn et al., 1987; Freyberger et al.,1985; Fukunishi et al., 1997; Greenberg, Dattore, 1983; Kauhanen et al., 1994; Numata et al., 1998).

Опросник Бека предназначен для диагностики депрессивных состояний. Несмотря на то что утверждения теста очень прямые и позволяют испытуемому скрывать свое истинное состояние, использование опросника Бека в клинической практике показало его высокую эффективность при скрининговых и предварительных обследованиях. Тестирование можно проводить в групповом и индивидуальном вариантах. Результаты опросника высоко коррелируют с личностной и ситуативной тревожностью и алекситимией. Все утверждения опросника Бека являются прямыми, поэтому для подсчета общего результата необходимо просто просуммировать все баллы, соответствующие выбранным утверждениям.

Гиссенский опросник соматических жалоб выявляет интенсивность эмоционально окрашенных жалоб по поводу состояния физического здоровья, которая высоко коррелирует с маскированной депрессией. Для правильной интерпретации необходимо выяснить, нет ли у обследуемого установленных соматических заболеваний с подтвержденными диагнозами.

Тест  дифференциальной самооценки функционального состояния (САН) состоит из 30 строк, в каждой из которых представлены два полярных утверждения, из них 10 строк характеризуют самочувствие испытуемого, 10 – активность, 10 – настроение. Бланк теста и методика обработки результатов легко доступны во многих справочниках по психологии. Показатели самочувствия ниже 5,4 балла, активности – ниже 5,0 балла, настроения – ниже 5,1 балла расцениваются как низкие (ниже нормы).

Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера – Ханина представляет собой весьма надежный и информативный инструмент для измерения тревожности как индивидуального свойства личности и как состояния в какой-либо определенный момент в прошлом, настоящем, будущем. Шкала Спилбергера – Ханина состоит из 40 вопросов, в том числе из 20 вопросов, характеризующих реактивную тревожность (опросник А) и еще 20 вопросов, характеризующих личностную тревогу (опросник Б).

Личностный опросник Айзенка используется для выявления особенностей характера, которые получили название «экстраверсия», «интроверсия» и «нейротизм».

Опросник Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни позволяет выделить и подвергнуть количественной оценке влияние болезни на разные сферы социального статуса больных (Михайлов и др., 2002). Шкалы: ограничение ощущения силы и энергии; ухудшение отношения к больному в семье; ограничение удовольствий; ухудшение отношения к больному на работе; ограничение свободного времени; ограничение карьеры; снижение физической привлекательности; формирование чувства ущербности; ограничение общения; материальный ущерб.

Методика  незаконченных предложений  Сакса – Сиднея, модифицированная для  психосоматических  больных состоит в том, что испытуемому предлагается опросник, содержащий 64 незаконченных предложения с детерминирующим реакцию началом, и дается инструкция закончить их первой пришедшей на ум фразой. Шкалы: отношение к матери,  отношение к отцу, отношение к семье, отношение к женщинам (мужчинам), отношение к половой жизни, отношение к товарищам и знакомым, отношение к вышестоящим лицам на работе, в школе, отношение к подчиненным, отношение к товарищам по работе, страхи и опасения, сознание вины, отношение к себе, отношение к прошлому, отношение к будущему, цели, отношение к болезни.