Патогенез
Воротами інфекції є лімфоїдна
тканина ротоглотки, де формується первинний
осередок запалення. Інформація, що міститься
в оболонці бета гемолітичних стрептококів,
ліпотейхоєва кислота має споріднення
до епітелію лімфоїдного апарату ротоглотки
і тим самим забезпечує фіксацію цих мікроорганізмів
на поверхні мигдалин або на інших скупченнях
лімфоїдної тканини. М-протеїн стрептококів,
а також стрептококові токсини пригнічують
здатність фагоцитів поглинати і перетравлювати
мікроорганізми, що сприяють розвитку
бактеріємії. Розмноження стрептококів
в організмі супроводжується утворенням
токсинів, що викликають запальну реакцію
тканин мигдаликів. При проникненні стрептококів
та продуктів їх життєдіяльності по лімфатичних
шляхах в лімфатичні вузли виникає регіонарний
лімфаденіт. При сприятливому перебігу
хвороби поширення мікроорганізмів обмежується
лімфоїдними утвореннями ротоглотки і
регіонарними лімфатичними вузлами.
При недостатності бар'єрної
функції тканин, які оточують мигдалини,
стрептококи можуть проникати в клітковину
мигдаликів і викликати її запалення (паратонзиліт,
паратонзилярний абсцес). Стрептококові
продукти, всмоктуючись у кров, викликають
порушення терморегуляції, токсичне ураження
центральної нервової, серцево-судинної,
сечовидільної, жовче-видільної та інших
систем. Стрептококовий токсин стрептолізин-О
надає кардіотоксичну дію. Він блокує
процеси тканинного дихання в м'язі серця
і порушує проведення серцевих імпульсів.
Стрептококова протеїназа викликає мукоїдне
набухання сполучно-тканинних структур
серця. Передбачається, що їй належить
важлива роль у патогенезі змін, характерних
для початкового періоду ревматизму. Вплив
стрептококових антигенів на імунну систему
призводить до формування гуморальних
і клітинних чинників імунітету. Взаємодія
стрептококових антитіл з циркулюючими
стрептококовими антигенами веде до утворення
великої кількості циркулюючих імунних
комплексів антиген-антитіло, здатних
осідати на базальній мембрані ниркових
клубочків. Зміни імунітету та пов'язані
з ними ураження нирок найчастіше спостерігаються
при пізно початому або неправильно проведеному
лікуванні хворих на ангіну. Аутоімунні
та імунопатологічні фактори частіше
зустрічаються і більше виражені при повторній
стрептококової ангіні, ніж при первинній.
Відповідно гломерулонефрит виникає при
повторній формі захворювання в 4 рази
частіше, ніж при первинній.
У зв'язку з тим, що імунні зрушення
досягають найбільшої вираженості в стадії
ранньої реконвалесценції, метатонзилярні
захворювання виникають в період, коли
клінічні ознаки ангіни вже зникли і реконвалесценти
вважають себе повністю здоровими. З першого
дня хвороби відзначається запальна реакція
слизової оболонки м'якого піднебіння,
язичка, піднебінних дужок і тканин мигдаликів.
Поверхня цих органів стає яскраво-червоного
кольору, покрита шаром густого каламутного
слизу (катаральний тонзиліт). Через 1-2
дні на поверхні мигдалин з'являються
білого кольору утворення округлої форми
розміром 2-3 мм в діаметрі, що представляють
собою некротичні зміни. Зазвичай ці зміни
відповідають фолікулярному тонзиліту.
Основна частина лімфоїдних фолікулів
зосереджена на тих ділянках мигдаликів,
які стикаються з поверхнею лакун. Некротичні
зміни і гнійні утворення цих лімфоїдних
клітин супроводжується появою в лакунах
гнійного вмісту білого або сірувато-білого
кольору досить густої консистенції, що
містить велику кількість нейтрофілів,
макрофагів, а також загиблих лімфоцитів.
Така картина характерна для лакунарного
тонзиліту. У тих випадках, коли запалення
мигдалин носить різко виражений характер
(важка форма захворювання), некрозу піддається
ділянка тканини мигдаликів до 10-20 мм в
діаметрі. Ця ділянка неправильної форми,
темно-сірого кольору і має чітку межу
з іншими тканинами. Після відторгнення
некротичних мас утворюється глибокий
дефект тканини мигдаликів з нерівним
горбистим і кровоточивим дном. [8]
Розділ IV
Клінічна картина
та діагностика
Клінічна картина
Катаральна ангіна
Захворювання починається з
пашіння і сухості в горлі. Потім, протягом
доби приєднується біль при ковтанні.
Відзначаються скарги на загальне нездужання,
слабкість, головний біль. Температура
у дорослих зазвичай злегка підвищена.
У дітей гарячкова реакція більш виражена
(до 38-39 ° С). Мигдалини збільшені і спостерігається
гіперемія прилеглих ділянок слизової
оболонки. Піднебіння і задня стінка глотки
не змінені на відміну від гострого фарингіту.
Може відзначатись незначне збільшення
і болючість при пальпації підщелепних
лімфовузлів.
Лакунарна і фолікулярна
ангіни
Зазвичай ці форми поєднуються
в одного хворого, окремо зустрічаються
рідко. Характерно гострий початок з підвищенням
температури. У дітей можливі температура
до 40-41 ° С, озноб, загальна слабкість, головний
біль. Підщелепні лімфовузли збільшені
і болючі при пальпації. При огляді слизової
відзначається виражена гіперемія і збільшення
мигдалин, прилеглих ділянок м'якого піднебіння
і дужок. При фолікулярній ангіні проглядаються
гнійні фолікули, що просвічують через
слизову у вигляді дрібних жовтуватих
бульбашок. При лакунарній ангіні жовтувато-білі
нальоти локалізуються в гирлах складок
мигдалин. Вони можуть зливатися між собою,
покриваючи всю поверхню (але не виходячи
за її межі) або тільки частину мигдалин;
нальоти легко знімаються шпателем, слизова
під ними не кровоточить.
Вторинні
ангіни – гостре запалення компонентів
лімфатичного глоткового кільця (частіше
піднебінних мигдалин), обумовлене системним
захворюванням. Вторинні ангіни можуть
розвинутися при багатьох інфекційних
захворюваннях: кору, скарлатині, дифтерії,
інфекційному мононуклеозі, аденовірусної
та герпетичної інфекції, сифілісі та
ін.. Окрему групу становлять ангіни, що
розвиваються при агранулоцитозі і лейкозах.
Грибкова ангіна
(кандидоз)
Симптоми інтоксикації виражені
слабо, відзначається невелике нездужання
і злегка підвищена температура. При огляді
на мигдалинах на тлі незначних катаральних
утворень видно сірувато-білий або білий
сирнистий наліт, який легко знімається,
підлегла тканина не кровоточить. Ротолотка
нагадує фолікулярну ангіну. Надалі на
мигдалинах з'являється наліт у вигляді
тонкої плівки і збільшуються лімфатичні
вузли. При пальпації відзначається збільшення
селезінки і печінки.
Виразково-плівчаста ангіна
Симановського-Плаута-Венсана
Захворювання спричиняється
симбіозом веретеноподібної палички та
спірохети – умовно-патогенних мікроорганізмів,
що знаходяться в порожнині рота. Їх симбіоз
називають фузоспірохетозом. Хвороба
може виникати як спорадично, так і епідемічно.
Детально симптоми цієї ангіни описав
у 1890 р. М.П. Симановський, у 1898 р. Плаут
та Венсан дали характеристику її збудникам.
У клініці захворювання
існують певні «ножиці» між вираженістю
місцевих змін у глотці та незначними
загальними проявами. Початок захворювання
характеризується появою сірого або жовтуватого
нашарування в ділянці верхнього полюса
мигдалика або в надмигдаликовій ямці
на одному боці (іноді з обох боків). Після
відторгнення нальоту з’являється досить
глибока виразка із нерівним сірим дном.
Загальний стан при цьому залишається
задовільним, температура тіла нормальна,
рідше субфебрильна. Хворий скаржиться
на неприємні відчуття у ротоглотці; можливі
несильний біль при ковтанні та жуванні,
неприємний запах із рота, слинотеча. Збільшуються
підщелепні лімфатичні вузли, нерідко
болючі при пальпації.
За відсутності лікування
виразка протягом 2-3 тижнів може захопити
більшу частину мигдалика і навіть вийти
за його межі на дужки, рідше – на стінки
гортані, унаслідок чого з’являється
сильний біль у ротоглотці. Пацієнти звертаються
за допомогою зазвичай пізно.
Диференціюють виразково-плівчасту
ангіну з туберкульозом, сифілісом та
злоякісною пухлиною. Позитивні результати
бактеріологічного дослідження ще не
є безперечним підтвердженням захворювання,
оскільки фузоспірохетоз може бути сапрофітною
флорою. Туберкульоз мигдаликів виключається
за відсутності туберкульозу легень, тому
що первинне ураження мигдалика зустрічається
дуже рідко. Сифілітичне походження ангіни
виключається проведенням серологічних
реакцій (зокрема, реакції Вассермана).
Злоякісна пухлина мигдалика діагностується
за допомогою біопсії. [13]
Діагностика
Катаральна ангіна. У діагностиці
важливо визначити повну клінічну
картину. Поставити точний діагноз,
виявити збудника захворювання можна
тільки за результатами мазка, взятого
з ротової порожнини. Зміни в крові можуть бути відсутні
або бути незначними: невеликий лейкоцитоз,
помірне підвищення ШОЕ.
Фолікулярна та лакунарна ангіни.
Загальний аналіз крові: лейкоцитоз до
20-25 г/л з нейтрофільним зсувом формули
вліво, підвищення ШОЕ до 40-45 мм/ч. Ведучий
діагностичний метод - огляд слизової
ротоглотки. Диференціювати слід з дифтерією
ротоглотки і вторинними ангінами.
Грибкова ангіна. У діагностиці використовуються
дані клініки, фарінгоскопіі, а також дослідження
мазка - виділяються гриби роду Кандіда.
Виразково-плівчаста
ангіна Симановского-Плаута-Венсана
У діагностиці використовуються
дані клініки, фарингоскопіі, а також в
якості підтвердження – бактеріоскопії
пофарбованого мазка-відбитка з піднебінних
мигдалин. [11]
Розділ V
Медикаментозна терапія
синтетичними, напівсинтетичними та мікробіологічними
препаратами.
При гнійній ангіні основними
препаратами для лікування є антибіотики.
На мікроби можна впливати як місцево,
так і системно (на весь організм). Для
місцевого лікування застосовуються таблетки
для розсмоктування і аерозолі. Найбільш
популярні для лікування ангіни аерозолі
- біопарокс, тантум верде, гексорал, каметон
і таблетки для розсмоктування - стрепсілс,
септолете, доктор мом і ін. На жаль, в більшості
випадків потрібно застосовувати антибіотики
системно. Високоефективний пеніцилін
і його похідні. Пеніцилін слід вводити
внутрішньом'язево чотири рази на добу.
Такі препарати як амоксиклав, амоксицилін,
аугментин можна застосовувати всередину.
На жаль, до препаратів цієї групи у багатьох
пацієнтів є резистентність (стійкість
до антибіотика). В таких випадках слід
застосовувати макроліди (азитроміцин,
рокситроміцин). Добре себе зарекомендували
цефалоспорини. Внутрішньовенно і внутрішньом'язево
застосовують цефтріаксон, цефотаксим,
цефазолін, цефіксим. Середня тривалість
прийому антибіотиків становить від п'яти
до десяти днів, залежно від тяжкості
захворювання. Антибіотики може призначати
тільки лікар! Обов'язково потрібно полоскати
горло. Зазвичай для цих цілей використовують
розчин фурациліну 1: 5000 5 - 6 разів на добу,
відвар ромашки, шавлії, розчин борної
кислоти, розчин бікарбонату натрію. При
високій температурі приймають жарознижуючі
засоби. Такі як парацетамол, нурофен,
панадол, які до того ж мають протизапальну
дію. Якщо вони не ефективні, можна зробити
ін’єкцію (анальгін, димедрол, но-шпа).
Рекомендується приймати антигістамінні
препарати (лоратадин, кларитин, супрастин),
так як основні збудники гнійної ангіни
сприяють розвитку алергічних реакцій.
Також, слід не забувати про
побічний ефект прийому антибіотиків
– дисбактеріоз кишечника. Тому, під час
прийому антибіотиків потрібно вживати
пробіотики.[12]
Цефтриаксон
- Дарниця
Хім.назва: (Z)-(6R,7R)-7-[2-2-аміно-1,3-тіазол-4-іл)-2-(метоксиіміно)
ацетамідо]-8-оксо-3-[(2,5-дигідро-2-метил-6-оксидо-5-оксо-1,2,4-триазин-3-іл)
тіометил]-5-тіа-1-азабіцикло[4.2.0]окт-2-ене-2-карбоксил
ату динатрієва сіль;
Міжнародна
непатентована назва: Ceftriaxone
Лікарська
форма: Порошок для ін'єкцій
Форма випуску: Порошок для приготування
розчину для ін'єкцій по 0,5 г у флаконах
№ 5, № 10 або у флаконах № 1 у комплекті
з розчинником по 5 мл в ампулах № 1; по
1,0 г у флаконах № 5, № 10, № 20, № 40 або у флаконах
№ 1 у комплекті з розчинником
Діючі речовини: 1 флакон містить цефтриаксону
– 0,5 або 1.0 г
Фармацевтична
група: Антибактеріальні
засоби для системного застосування. Цефалоспорини
IІІ покоління
Показання: Цефтриаксон-Дарниця
призначають для лікування інфекційних
захворювань дихальних шляхів (пневмоній,
бронхітів), оториноларингологічних інфекційних
захворювань, перитонітів, сепсисів, менінгітів,
інфекційних хвороб нирок та сечовивідних
шляхів, запалень жовчного міхура, шлунково-кишкових
інфекцій, бактеріальних інфекцій шкіри
(у тому числі стрептодермії), кісток і
суглобів, гінекологічних інфекційних
захворювань, неускладненої гонореї тощо.
Спосіб застосування: Цефтриаксон-Дарниця
вводять внутрішньом’язово або внутрішньо
венно. Для внутрішньом’язового введення
препарат розчиняють у стерильній воді
для ін’єкцій у таких співвідношеннях:
0,5 г розчиняють у 2 мл води, 1 г – у 3,5мл
води. З метою усунення болючості у місці
ін’єкції можливе використання 1 % розчину
лідокаїну.
Для внутрішньо венного введення препарат
розчиняють у стерильній воді для ін’єкцій:
0,5 г – у 5 мл води, 1г – у 10 мл води.
Побічна
дія: Цефтриаксон-Дарниця
відносно добре переноситься. В окремих
випадках можливі алергічні реакції (кропив’янка,
пропасниця), розлади травлення, збільшення
кількості еозинофілів, лейкопенія, нейтропенія,
підвищення активності ферментів печінки,
креатиніну, сечовини. Можуть розвиватися
явища подразнення у місці ін’єкції, підвищитися
температура тіла.
Протипоказання: Протипоказаний при
алергії на антибіотики групи цефалоспоринів,
з обережністю застосовують у разі підвищеної
чутливості до пеніцилінів.
Умови зберігання: Зберігати у захищеному
відсвітла, недоступному для дітей місці
при температурі 15 – 25 °
Виробник: ЗАТ "Фармацевтична
фірма "Дарниця", м.Київ, Україна [5]
Пеніцилін
G – натрієва сіль
Міжнародна
непатентована назва: Benzylpenicillin
Лікарська
форма: Порошок для ін’єкції
Форма випуску: Порошок для приготування
розчину для ін'єкцій по 1000000 МО у флаконах
№ 100
Діючі речовини: 1 флакон містить бензилпеніциліну
натрієвої солі-1000000 МО
Фармацевтична
група: Препарати групи пеніциліну
Показання: Інфекції, спричинені
пеніцилінчутливими мікроорганізмами
(септицемія, пневмонія, перикардит, бактеріальний
ендокардит, менінгіт, перитоніт, абсцес
мозку, артрит, сибірка та ін.)
Спосіб застосування
та дози: Звичайно дози та тривалість
застосування препарату залежить від
вираженості клінічної картини. Як правило,
призначають по 30 000 МО на 1 кг маси тіла
на добу, розподілені на 3 прийоми.
Побічна
дія: Належну увагу слід приділити
можливим побічним ефектам: кропив’янка,
пропасниця, судомний біль, ангіо невротичний
набряк, мультиформна еритема, ексфоліативний
дерматит або анафілаксія. Іноді після
введення пеніциліну спостерігаються
стоматити та глосити. При призначенні
довго тривалого лікування пеніциліном
слід взяти до уваги можливість розвитку
резистентних мікроорганізмів або грибів.
Протипоказання. Наявна або можлива
гіпер чутливість до пеніциліну в анамнезі;
при гіпер чутливості до цефалоспоринів
слід брати до уваги можливість перехресної
алергії (5 – 10% випадків).
Умови зберігання: Зберігати в захищеному
від світла місці, при температурі не вище
25оС.
Виробник: "Biochemie GmbH", Австрія
[9]
Фромілід
Міжнародна
непатентована назва: Clarithromycin
Хім.назва:
Лікарська
форма: Таблетки, вкриті оболонкою
Форма випуску: Таблетки, вкриті плівковою
оболонкою, по 250 мг, 500 мг № 14
Діючі речовини: 1 таблетка містить
кларитроміцину - 250.0 мг або 500.0 мг
Фармацевтична
група: Протимікробні засоби
для системного застосування.Макроліди
та азаліди.
Показання: Фромілід призначений
для лікування інфекційних захворювань
верхніх дихальних шляхів (тонзилофарингіт,
отит, гострий синусит), інфекційних захворювань
нижніх дихальних шляхів (гострий бронхіт,
загострення хронічного бронхіту, соціальної
і атипової пневмонії), інфекційних захворювань
шкіри і підшкірної тканини, інфікування
мікобактеріями (M. avium complex, M.kansasii, M. marinum,
M. leprae); для профілактики цих захворювань
у пацієнтів, які хворіють на СНІД, а також
для знищення H. pylori у пацієнтів з дуоденальною
виразкою або виразкою шлунка.
Спосіб застосування: Таблетки слід приймати цілими,
з невеликою кількістю води. Дорослим
і дітям старше 12 років призначають по
250мг, кожні 12 годин. Для лікування синуситу,
тяжких інфекцій і у разі, коли збудником
є Haemophilus influenzae, через кожні 12 годин призначають
по 500 мг. Лікування триває від 7 до 14 діб.
Побічна
дія: Небажаними побічними
ефектами є нудота, блювання, діарея і
біль у животі. Можуть також відмічатися
стоматит, глосит, головний біль, реакції
гіпер чутливості (кропив’янка, анафілактичний
шок, дуже рідко –синдром Стівенса - Джонсона),
тимчасові зміни смаку, порушення центральної
нервової системи в окремих пацієнтів
(вертиго, запаморочення, відчуття страху,
безсоння, нічні кошмари).