Взаимоотношение медицинских работников

Контрактная модель получает все более широкое распространение  в связи с расширением сферы  медицинских услуг, предоставляемых  медицинскими учреждениями на договорной (платной) основе.

Инженерная (техническая) модель. Эта модель отношений существует в условиях, когда пациент воспринимается врачом или другим медицинским работником как биологическая система, в которой возникли неполадки в ее функционировании и необходимо их устранить. Пациент – это всего лишь организм, сходный с другими механизмами. Личностные особенности пациента не имеют особого значения, т.к. на первом плане – анатомо-физиологические, биохимические, биофизические и другие процессы, протекающие в организме. При данном типе отношений пациент не участвует в разработке плана лечения, не пользуется своим правом свободы выбора. Эта модель эффективна только в случаях оказания экстренной медицинской помощи или в случаях, когда пациент находится в бессознательном, недееспособном состоянии.

Интерпретационная модель представляет собой разновидность  инженерной модели. Одним из следствий  биологической революции стало  возникновение врача-ученого. Научная  традиция требует от ученого беспристрастности. Он должен опираться на факты, избегая  ценностных суждений. Отказ от моральной  регуляции деятельности – особенность  этой модели.

Во взаимоотношениях с пациентом он опирается только на объективные данных клинико-диагностических  исследований. Врач-ученый всегда встает перед вопросом о том, как будут  использованы результаты его научных  исследований и разработок, в какой  степени они принесут благо людям. Поэтому данная модель является не соответствующей современным требованиям  биомедицинской этики. История науки  показала, что ученый не может избегать ценностных суждений.

Патерналистская модель взаимоотношений в современной  медицинской практике существует как  форма отношений медицинских  работников с пациентами соответствующих  этическим принципам Гиппократа и Парацельса.

Понятие «патернализм» (от лат. pater – отец) обозначает такой  тип взаимоотношений людей, при  котором одна сторона выступает  в роли более знающего, опытного, компетентного, заботящегося о благе  другой стороны «отца», а вторая полностью принимает главенство первой и безусловно подчиняется  ей.

Медицинский работник выступает как заботливый, строгий  старший товарищ, который лучше  пациента знает, что является для  последнего благом. Поэтому пациент полностью доверяет принятие решений в отношении своего здоровья врачу или другому медицинскому работнику, который в данный момент занимается его проблемами со здоровьем. Эта модель остается широко распространенной в современной медицинской практике в связи с разнообразием психологических особенностей пациентов.

Медицинский патернализм  предполагает, что врач может опираться  лишь на собственные суждения о потребностях пациентов в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение  пациентов, их обман или сокрытие от них информации на основании того, что это делается (с точки зрения врача) во имя их блага.

В России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где определяющим типом, образцом взаимоотношений врача  и пациента были отношения земского врача, берущего на себя заботу о здоровье малограмотных крестьян, не способных  понять, в чем заключается их благо.

Патерналистские позиции  в области медицины и здравоохранения  преобладали вплоть до второй половины ХХ столетия. К этому времени пришло понимание, что при наличии у  людей разнообразных систем жизненных  ценностей представления врача  и пациента о том, что для пациента является благом, могут не совпадать. На смену этой модели приходят коллегиальная  и контрактная.

Каждая модель не только соответствует определенным этическим принципам и нормам, но и используется в соответствии с конкретными условиями взаимодействия и общения медицинского работника  с конкретным пациентом.  

Права пациентов

Права человека в  области охраны его здоровья и  получения различных видов медицинской  помощи отражены во многих международных  и отечественных правовых документах. Это Всеобщая декларация прав человека (ООН, 1948 г.), Лиссабонской декларации о  правах человека (ВМА,1981 г.), Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г.), Конвенция о правах человека и биомедицине (Совет Европы, 1996 г.), Конституция РФ (1993 г.), «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.) и др.

В Лиссабонской декларации о правах человека [8] сказано, что  все работники здравоохранения  несут коллективную ответственность  за признание и осуществление  основополагающих прав пациента. Важнейшим  их них является право пациента на высококачественную медицинскую помощь.

Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе подготовлена в соответствии с документом ВОЗ «Основы концепции  прав пациента в Европе: общие положения» [9]. В данной концепции отмечалось, что в системах здравоохранения, существующих в разных странах, произошли  такие перемены, как «нарастающая комплексность, деперсонализация и  дегуманизация медицинской практики, бюрократические издержки». В сочетании  с прогрессом, достигнутым в медицинской  науке, технологии и вопросах организации  здравоохранения, особую значимость приобретает  проблема права каждого человека на свободное волеизъявление, а также  соответствующее определение гарантий других прав пациента.

В Декларации провозглашены  права человека, обусловленные общечеловеческими  моральными ценностями и которые  являются основой для всех прав пациента. Это право человека на уважение собственной  личности, самоопределение, сохранение своей физической и психической  целостности, безопасность своей личности, на уважение его тайн, на защиту собственного здоровья в той мере, в какой  это позволяют существующие меры профилактики и лечения болезней.

Права пациента затрагивают  три основные области его взаимодействия с системой здравоохранения: информация о здоровье, согласие на определенное медицинское вмешательство, организацию  лечения и медицинской помощи, конфиденциальность личной информации. В каждой области права пациента детализированы в соответствии с  наиболее типичными ситуациями оказания медицинской помощи.

В Декларации сказано, что пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии  своего здоровья и на отказ от информации. Пациент имеет право на получение медицинской помощи, соответствующей состоянию его здоровья, включая профилактическую и лечебную помощь. Причем это право дополняется правом на качественную медицинскую помощь, отвечающую как высоким технологическим стандартам, так и принципам человечности в отношениях между пациентом и производителями медицинских услуг. В то же время пациенты имеют право на отказ от медицинского вмешательства. Пациенты имеют право выбора и замены врача или иного поставщика медицинских услуг, в том числе и лечебно-профилактического учреждения. Пациент имеет право на достойное обращение в процессе диагностики, лечения и ухода, уважительное отношение к своим культуральным и личностным ценностям. Каждый человек имеет право иметь собственные моральные и культурные ценности, религиозные и философские убеждения. В Декларации подчеркивается, что осуществление прав пациента должно происходить не в ущерб здоровью других членов общества и не нарушать их человеческих прав. Пациенты имеют право на облегчение страданий в той мере, в какой это позволяет существующий уровень медицинских знаний. Умирающий человек имеет право на гуманное обращение и на достойную смерть.

Права пациента в  области согласия на медицинское  вмешательство и сохранение конфиденциальности личной информации, обозначенные в  Декларации, в полной мере соответствуют  пониманию этих проблем в биомедицинской этике и отражены в действующем  в нашей стране законодательстве.

В России в 90-е годы был принят ряд законов, направленных на защиту основных прав наших граждан  в области здравоохранения. Важнейший  из них - "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", в котором нашли отражение  фундаментальные положения Конституции  России.

Исходным правовым положением в области определения  прав граждан нашей страны в области  охраны здоровья является статья 41 Конституции  РФ, в которой сказано: «Каждый  имеет право на охрану здоровья и  медицинскую помощь». Это означает, что государство берет на себя обязательство обеспечить меры по охране здоровья своих граждан и условия  получения медицинской помощи.

В соответствии с  законодательными актами нашей страны гражданам гарантируется право  на получение своевременной и  качественной медицинской помощи. В  «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» в статье 17 «Право граждан Российской Федерации на охрану здоровья» сказано: «Граждане  Российской Федерации обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. …Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Государство  гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной  наличием у них каких-либо заболеваний».

Таким образом, в  законодательстве зафиксировано понимание  справедливого оказания медицинской  помощи, основанного на равенстве  права на жизнь всех людей, независимо от их национальности, социального  положения и прочих факторов.

В «Этическом кодексе  медицинской сестры России» (ст.1) говорится: «Медицинская сестра должна уважать  неотъемлемые права каждого человека на наивысший достижимый уровень  физического и психического здоровья и на получение адекватной медицинской  помощи».

Среди прав пациента, которые закреплены в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» в статье 30 названы такие, которые имеют  важное значение для деятельности средних  медицинских работников. Это право  пациента на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим  требованиям; на облегчение боли, связанной  с заболеванием и (или) медицинским  вмешательством, доступными способами  и средствами; сохранение тайны информации о факте обращения за медицинской  помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений.

В соответствии с  положениями современной концепции  сестринского дела профессиональным долгом медицинской сестры является обеспечение  условий и режима жизнедеятельности  пациента, способствующих восстановлению его здоровья. Поэтому обеспечение  права пациента на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим нормам – это одновременно и моральный долг медсестры, и выполнение требований действующего законодательства, и деятельность в соответствии с принципом уважения прав и достоинства человека современной биомедицинской этики. Человек достоин находиться в условиях, в которых качественно и на соответствующем цивилизованном уровне удовлетворяются его основные жизненные потребности.

В Конвенции Совета Европы по защите прав и достоинства  человека в связи с применением  биологии и медицины в статье 10 зафиксировано  право человека на уважение своей  частной жизни, в том числе  и тогда, когда это касается сведений о своем здоровье. «Каждый человек  имеет право ознакомиться с любой  собранной информацией о своем  здоровье. В то же время необходимо уважать желание человека не быть информированным на этот счет».

Права граждан на информацию о состоянии своего здоровья отражено и в «Основах законодательства РФ….» [10]. В статье 31 сказано: «Каждый  гражданин имеет право в доступной  для него форме получить имеющуюся  информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах  обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах  лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах  проведенного лечения». Информация должна сообщаться с учетом возраста, психологических  особенностей личности пациента и других обстоятельств.

Вопрос о том, в  каком объеме и форме доводить до сведения больного информацию, касающуюся его состояния, является одним из наиболее дискуссионных. В настоящее  время существуют две основные точки  зрения по этому вопросу: 1) Учитывая право личности на информацию, следует  сообщать пациенту точный диагноз и  возможный прогноз исхода заболевания; 2) Информация должна подаваться дозировано с учетом характера и стадии заболевания, а также личностных особенностей больного, его отношения к заболеванию, методам обследования и лечения. Частным случаем этого подхода является мнение о том, что пациенту не следует сообщать диагноз смертельно опасного, неизлечимого заболевания.

Первый подход распространен  в западноевропейских странах и  США. Его сторонники исходят из того обстоятельства, что «щадящая ложь»  нарушает контакт между врачом и  больным, вызывая у последнего чувство  недоверия, покинутости и одиночества. Поэтому более адекватной, по их мнению, является правдивая информация, полученная от врача, который, учитывая личность больного, стремится помочь ему укрепить самоуважение, обрести  силы в борьбе с болезнью. Кроме того, знание оставшегося срока жизни дает возможность больному завершить важные для него дела, сделать необходимые распоряжения, составить завещание и т.д.

Второй подход традиционно  доминирует в отечественной медицине. Считается, что большинству больных  врач должен сказать правду, но делать это необходимо в соответствующих  форме и объеме, позволяющих, по возможности, щадить психику больного. Универсальных  рекомендаций в этом вопросе быть не может. Необходимо учитывать особенности  личности пациента, характер болезни, его актуальную жизненную ситуацию. У больного всегда, даже в случае тяжелого, неизлечимого заболевания  должна оставаться надежда. Утрата надежды  приводит в жизненный тупик.