Взаимоотношение медицинских работников

II.     Принцип «делай  благо» (модель Парацельса).

Принцип «делай благо» («твори добро») провозглашает нравственной нормой совершение действий для блага  пациента. Этот принцип впервые был  сформулирован Працельсом. Основу этого  этического принципа врачевания составили  идеи христианства о том, что любовь к ближнему должна проявляться в  добрых делах для них. Христианская заповедь «люби ближнего своего как  самого себя» (Мф. 5, 44) в учении Парацельса преломляется к деятельности врача  и выражается в словах: «Сила врача  – в его сердце, работа его  должна руководствоваться Богом  и освещаться естественным светом и  опытностью; важнейшая основа лекарства  – любовь» 

«Модель Парацельса» - это такая форма взаимодействия медицинского работника с пациентом  и его родственниками, в которой  нравственные отношения между ними являются одним из главных элементов  терапии. В модели Парацельса ведущее  значение приобретает учет индивидуальных личностных особенностей пациента и  установление доверительных отношений  между врачом (и другими медицинскими работниками) и пациентом.

«Благодеяние», «благотворительность», «милосердие» являются неотъемлемой составляющей взаимоотношений медицинского работника  и пациента в соответствии с принципом  «твори добро».

Принцип «делай благо» акцентирует внимание медицинского работника на необходимости не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. Целью медицины и здравоохранения  становится не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов.

Следование принципу «делай благо» может происходить  по разному. В самой крайней форме  – это обязательное самопожертвование  и предельный альтруизм. Но требовать  от человека самопожертвования в  форме смерти ради чего-то аморально. Принцип понимается также как  моральный идеал, а не моральное  обязательство. Хотя следование ему  и заслуживает одобрения, но нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказывается делать добро другому. Таким образом, обоснование этого  принципа сводится к непростому вопросу  о том, можно ли и если да, то в  каких случаях, говорить об обязанности  делать благо?

В разных этических  теориях обязанность делать добро  обосновывается по-разному. Утилитаристы считают ее непосредственным следствием принципа пользы – делая добро, мы увеличиваем общее количество блага в мире. В этике Канта это требование вытекает из сформулированного им высшего закона нравственности: если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали тебе добро, делай и сам добро другим. В отношениях с пациентами, согласно этике Гиппократа, врач всегда выступает как представитель благодетель, как человек, который желает пациенту только добра и делает его в соответствии со своими возможностями в максимальной степени. В «Клятве» Гиппократа сказано: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением…».

Таким образом, взаимоотношения  медицинского работника и пациента в соответствии с моделью Парацельса также как и в модели Гиппократа, предполагают ведущую роль медика в  решении всех вопросов, связанных  со здоровьем пациента.

Согласно этой модели, должны учитываться эмоционально-психологические  особенности личности, а душевный контакт пациента с врачом признается необходимым элементом лечебного  процесса. Врач оказывает на больного «целебное» воздействие, которое задано его способностью и возможностью делать добро пациенту, действовать  во имя его блага.

Принципы «не навреди» и «твори добро» тесно взаимосвязаны  друг с другом, поэтому в биоэтике в последние годы они часто  объединяются в один принцип - «твори добро и не причиняй зла» [2]. 

III.     Принцип «соблюдения  долга» (деонтологическая  модель).

Вошел в медицинскую  этику вместе с учением о профессиональном долге медицинских работников. Согласно этому принципу, медработник должен строго выполнять предписанные медицинской  этикой нормы и правила и в  соответствии с ними свои профессиональные обязанности. Требования профессионального  долга неукоснительны для исполнения.

В соответствии с  этим принципом для медицинского работника становится профессиональным долгом следование принципам «не  навреди», «твори добро» и другим этическим  принципам и нормам. Нарушение  требований профессионального долга влечет за собой те или иные меры наказания (моральные, административные, правовые). 

IV.     Принцип уважения  прав и достоинств  человека.

Является в биоэтике ведущим, так как позволяет в  наибольшей степени реализовать  права пациента в отношении своей  жизни и здоровья.

Уважение прав и  достоинств личности пациента проявляется  в следовании четырем этическим  правилам: справедливости, правдивости, конфиденциальности и информированного согласия. Эти правила зафиксированы  в различной форме в Клятве Российского врача и соответствующих  статьях «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Правило правдивости  требует сообщения полной и достоверной  информации как медицинским работником пациенту, так и пациентом медицинскому работнику.

Добровольное информированное  согласие означает, что пациент получил  полную, достоверную информацию о  состоянии своего здоровья, предполагаемом медицинском вмешательстве, рисках причинения ему вреда, альтернативных методах лечения в доступной  для него форме, и на основе этой информации дал добровольное согласие на проведение планируемого медицинского вмешательства. Таким образом, врач или другой медицинский работник (в соответствии с компетентностью) предоставляют пациенту информацию, на основе которой он принимает окончательное  решение, исходя из своих жизненных  интересов и ценностей.

В настоящее время  остается дискуссионным вопрос о  целесообразности информирования пациента в случаях наличия у него смертельно опасного заболевания. В зарубежной практике принято сообщать пациенту диагноз, независимо от его содержания. В отечественной – господствует принцип «святой лжи».

Сторонники сообщения  пациенту полной и достоверной информации о его здоровье, в том числе  и в случаях угрожающих жизни  заболеваний, основываются на том, что  ложная информация унижает человеческое достоинство и пациента и врача, нарушает право пациента распорядиться временем своей жизни по своему усмотрению, создает атмосферу неискренности и недоверия между медицинскими работниками и пациентом, что неблагоприятно влияет на процесс лечения. «Правда остается основным условием, при соблюдении которого моральный акт может считаться объективно позитивным, поэтому следует избегать лжи, часто возводимой в систематический принцип родственниками и медицинским персоналом. …Литература подтверждает, что, когда больному в нужный момент открывают правду и он принимает ее, она оказывает положительное психологическое и духовное воздействие, как на самого больного, так и на его близких»

В последнее время  все большее распространение  получает «субъективный стандарт»  информирования, требующий, чтобы врачи  и другие медицинские работники  в меру своей компетентности, насколько  возможно, приспосабливали информацию к интересам конкретного пациента. С точки зрения биомедицинской этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии  пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в  процессе принятия непростых решений. «Хотя ложь нельзя принимать в  качестве линии поведения и сообщение  правды остается целью, к которой  надо стремиться, следует, однако, помнить, что эта правда должна быть соразмерна способности человека, чтобы надлежащим образом принять её. …Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно  точных предсказаний»

В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось  вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков  больше интересуют проблемы понимания  пациентом полученной информации, его  компетентности и достижение согласия по поводу лечения. Под компетентностью  в биоэтике понимается способность  принимать решения. Выделяют три  критерия для определения компетентности: способность принять решение, основанное на рациональных доводах, способность  прийти в результате решения к  разумным целям, способность принимать  решения вообще. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии пациентом решений.

В современной биоэтике все чаще выделяют как самостоятельный  этический принцип - принцип справедливости [5].

Проблема справедливости применительно к медицине – это  проблема соблюдения прав всех членов общества на получение медицинских  услуг в необходимом для каждого  объеме, на одинаково высоком качественном уровне и в необходимое время, а также равных прав всех членов общества при их участии в биомедицинских исследованиях. «Принцип справедливости в здравоохранении сегодня, с  одной стороны, непосредственно  связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института  здравоохранения и, с другой стороны, является основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в  данном обществе в области здравоохранения»

В современной медицине и здравоохранении одновременно сосуществуют две формы справедливости, выделенные еще Аристотелем: справедливость в виде следования закону и справедливость в виде равенства прав всех членов общества в области удовлетворения главных потребностей человека –  права на жизнь, здоровье, охрану чести  и достоинства.

Согласно теории Дж. Роулса, справедливость представляет собой согласование притязаний и  конкурирующих интересов членов общества. Она может быть достигнута при последовательном соблюдении трех принципов: принципа равной свободы  каждой личности, принципа равных возможностей и принципа различия.

В соответствии с  принципами равной свободы и равных возможностей справедливым признается неравенство в доступности и  качестве медицинских услуг. Принцип  различия проявляется в признании  справедливым получения определенной доли ресурсов общества – обязательного  минимума и дополнительного объема в соответствии со своей ценностью  для общества.

В мировой философии  широко распространена идея о справедливости неравенства. Идея справедливости как  неравенства лежит в основе признания  правомерности существования в  обществе различных систем здравоохранения, в рамках которых функционирует система оказания медицинской помощи для привилегированных слоев общества. Данная система основана на практике «двойного стандарта». Она предполагает оказание более широкого и более высококачественного спектра медицинских услуг на бесплатной (за счет государственных средств) основе привилегированным категориям граждан. Это связано с дифференциацией членов общества по ценности их жизни и уровня трудоспособности для общества.

К таким «привилегированным»  группам относятся различные  категории граждан: работники правительственных  и государственных учреждений, инвалиды и лица, имеющие особые заслуги  перед отечеством, дети, беременные женщины и многодетные матери и другие. Каждая из этих категорий  граждан имеет свою ценность для  общества. Одни вносят значительный вклад  в жизнедеятельность общества своей  деятельностью (государственные деятели, военнослужащие и др.), другие являются залогом дальнейшего физического  существования общества (дети, беременные, многодетные матери и т.д.), третьи (лица с ограниченными физическими  возможностями и страдающие неизлечимыми заболеваниями) помогают сохранять  обществу свой духовный, моральный  потенциал – потенциал милосердия, человеколюбия, сострадания, доброты.

Степень справедливости системы здравоохранения отражают показатели уровня здоровья граждан  – уровень заболеваемости, смертности, продолжительности жизни, рождаемости  и другие, которые изучаются специалистами  в области медицинской демографии, организации здравоохранения и  социальной медицины, социологии и  т.д. В настоящее время все более  утверждается мнение, что нельзя считать  справедливой систему здравоохранения, если она не обеспечивает доступной  и качественной медицинской помощью  всех нуждающихся в ней граждан.

Возникновение биоэтических принципов привело к формированию новых моделей взаимоотношений  медицинского работника и пациента. Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношений медицинского работника (врача) и пациента, существующие в условиях современной медицины. Это коллегиальная, контрактная, инженерная и пастырская (патерналистская)

Коллегиальная (совещательная) модель. В данной модели отношения  между медицинским работником и  пациентом строятся на признании  равных прав обоих сторон в принятии решения относительно диагностики  и лечения имеющегося заболевания. Пациент может в полной мере использовать свое право выбора форм и объемов  влияния на состояние своего здоровья.

Врач  и пациент

Врач и пациент  видят друг в друге коллег, которые стремятся к одной общей цели – к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Именно в этой модели доверие между врачом и пациентом играет решающую роль. Многие специалисты считают, что коллегиальные отношения в наибольшей степени способствуют выполнению медицинским работником своих обязанностей в соответствии с требованиями биомедицинской этики. Однако, при таких взаимоотношениях возникает опасность ложного и неконтролируемого равенства. Препятствием для формирования коллегиальных отношений между медицинским работником и пациентом служат также некомпетентность пациента в области медицины, психологические особенности его личности и другие субъективные факторы. Наиболее эффективной данная модель является в ситуации взаимодействия на протяжении длительного времени с пациентом, страдающим каким-либо хроническим заболеванием.

Контрактная модель. В этой модели соблюдаются принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обязательств и справедливости.

В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в  случаях значимого выбора за пациентом  должна сохраняться свобода управлять  своей жизнью и судьбой. Если такие  отношения для врача или пациента являются не приемлемыми, то контракт или расторгается, или не заключается. В данной модели отношения строятся на основе взаимного доверия. Если доверие  утрачивается, то и контракт расторгается.