Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи

 

Оглавление 

Введение ………………………………………………………………………………………………………. 1

  Глава 1. Основные  источники финансирования  здравоохранения  в условиях ОМС.  ……………………………………………………………………………………………… 3

1.1 Принципы, задачи, участники  и субъекты системы  ОМС …………………….. 3

1.2 Обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС ……………………….10

  1.3  Финансирование фондов ОМС ……………………………………………………………15

Глава 2.  Территориальная  программа государственных  гарантий оказания населению  Самарской области  бесплатной медицинской  помощи(далее программа) ………………………………………………………………………………………………… 17

2.1 Основные разделы  территориальной  программы ОМС  Самарской области. ………………………………………………………………………………………………………. 17

2.2 Перечень видов  медицинской помощи, предоставляемых 

населению Самарской области  в рамках Программы бесплатно……….18 

2.3 Территориальная  программа ОМС  населения  Самарской области..20 

Заключение …………………………………………………………………………………………………. 23

Список  использованной литературы …………………………………………………………. 24 
 
 
 
 
 

                                                     Введение

     Обязательное  медицинское страхование - главное  направление развития системы охраны здоровья населения Российской Федерации  в условиях перехода России к рыночной экономике. Долгое время единственным источником финансирования отечественного здравоохранения был государственный бюджет. Сложное экономическое положение в России и растущая неспособность государства обеспечить за свой счет оплату медицинской помощи населению привели к новому этапу в развитии здравоохранения - созданию и развитию бюджетно-страховой медицины.

     Как известно, одним из основных достижений социализма в Советском Союзе  была бесплатная медицинская помощь. Финансовые средства на здравоохранение  аккумулировались в федеральном  бюджете и централизованно распределялись между лечебными учреждениями страны.

Крах социалистической системы в нашей стране вызвал острую борьбу между сторонниками социального  государства и представителями  нарождающегося капитализма. Первые настаивали на сохранении полностью бесплатной медицинской помощи, гарантирующей ее доступность всем слоям населения, вторые приветствовали появление частной медицины, обеспечивающей высокий уровень медицинского обслуживания и развитие отрасли.

     Однако  существовавшие финансовые механизмы  не позволяли в полной мере реализовать ни первое, ни второе. Поэтому появление медицинского страхования стало выходом из сложившейся ситуации, поскольку оно давало возможность не только сохранить бесплатную медицинскую помощь в условиях острой нехватки бюджетных средств за счет обязательного медицинского страхования (ОМС) но и развивать частную медицину посредством добровольного медицинского страхования, являющегося более доступным и массовым, чем непосредственная оплата медицинских услуг.

     Необходимость в обязательном медицинском страховании возникает тогда, когда государство признает, что защита здоровья граждан является существенным фактором развития общества, однако не имеет в своем бюджете необходимых средств для полноценного обеспечения такой защиты.                                                                         

     Введение  обязательного медицинского страхования  стало одним из важнейших аспектов реформы здравоохранения, проводимой в России, оно направлено на решение  вопросов оказания медицинской помощи населению в современных условиях. ОМС призвано привлечь в здравоохранение дополнительные финансовые средства, повысить устойчивость системы здравоохранения и обеспечить всем гражданам РФ равные возможности в получении лечебно-профилактической помощи, предоставляемой за счет страховых взносов и платежей в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 1. Основные источники финансирования здравоохранения в условиях ОМС. 

  1.1 Принципы, задачи, участники и субъекты системы ОМС

      Целью развития в России системы обязательного медицинского страхования является улучшение качества медицинской помощи за счет привлечения дополнительных средств, в том числе и за счет специального налогоподобного сбора.

      Создание  системы ОМС в РФ потребовало  тщательного изучения опыта зарубежных стран и учета специфики и особенностей отечественного здравоохранения. При этом в основу ОМС были положены следующие принципы:                                                         

1. Всеобщий  и обязательный характер. Все  граждане России независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение бесплатных медицинских услуг, которые включены в программу медицинского страхования.                                                                                      

2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Все средства системы ОМС находятся в государственной собственности РФ.

3. Общественная  солидарность и социальная справедливость. Платежи на обязательное медицинское страхование перечисляются за всех граждан, но потребление финансовых ресурсов в виде оплаты медицинской помощи происходит лишь тогда, когда гражданин обращается за медицинской помощью. В данном случае действует принцип: «Здоровый платит за больного». Кроме того, объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от размера платежей в систему ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным уровнем перечисления за них работодателями взносов на ОМС имеют право на одинаковую медицинскую помощь. В данном случае речь идет о другом важнейшем принципе ОМС: «богатый платит за бедного».

     Обязательное  медицинское страхование – составная  часть системы государственного социального страхования и занимает особое место в системе социальной защиты населения. С одной стороны, оно связано с другими видами социального страхования - страхования от потери доходов в случае временной нетрудоспособности, страхования от несчастных случаев на производстве и т.д. С другой стороны, оно отличается от иных видов социального страхования степенью охвата населения. Одной из особенностей ОМС является то, что социальная помощь оказывается не в денежной форме, а в натуральной.

     Рассмотрим  систему ОМС с точки зрения деятельности ее участников и субъектов.

     Согласно  Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. 

     В тоже время совокупность финансовых отношений в здравоохранении только частично совпадает с совокупностью финансовых отношений в системе ОМС, правовое регулирование которых имеет значительные различия. Поэтому без создания специальной инфраструктуры страховые финансовые средства не могли бы поступить в здравоохранение.

В связи  с этим центральным звеном всей системы  ОМС стали фонды ОМС — Федеральный  и территориальные фонды ОМС, которые фактически стали органами государственного управления финансовыми средствами обязательного медицинского страхования. То есть в соответствии со своим правовым статусом фонды ОМС являются либо участниками, либо гарантами большинства отношений по обязательному медицинскому страхованию, что и позволяет считать их центральным субъектом всей системы ОМС.

     Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением и действует как самостоятельное юридическое лицо.

     Для выполнения поставленных перед ним  задач Федеральный фонд ОМС наделен  определенными функциями, и наиболее значимые из них это:

1. аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС;
2. выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы ОМС;
3. финансирование целевых программ в рамках ОМС;
4. участие в разработке базовой программы ОМС;
5. сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;
6. контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС;
7. разработка нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Задачи  территориальных фондов ОМС сходны с задачами Федерального фонда и  включают:

1. обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
2. обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;
3. достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;
4. обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

 

Для выполнения этих задач территориальный фонд ОМС наделен определенными функциями, наиболее значимые из которых следующие:

1. аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан;
2. осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, заключившими договоры ОМС;
3. осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;
4. разработка территориальных правил обязательного медицинского страхования;
5. выравнивание финансовых ресурсов городов, направляемых для проведения обязательного медицинского страхования;
6. согласование совместно с органами государственного управления, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификации стоимости медицинской помощи и территориальной программы ОМС;
7. контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС.

     Необходимо  подчеркнуть особую роль территориальных  фондов в разработке территориальных  программ, правил ОМС, в формировании тарифной политики в конкретном субъекте РФ. Именно эти направления государственной деятельности стали воплощаться в жизнь фондами ОМС.

     Финансовые  средства ТФОМС находятся в государственной  собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию  не подлежат.

     Постоянно действующими исполнительными органами фондов являются дирекции или исполнительные дирекции во главе с директором в Федеральном фонде ОМС и исполнительными директорами в территориальных фондах ОМС.

     Такая организационная структура фондов ОМС позволяет на практике сделать  их внебюджетными, реально отделить средства обязательного медицинского страхования от бюджетных средств, которыми распоряжается Правительство РФ, обеспечив тем самым гарантию расходования средств на медицинские цели. При такой организации средства обязательного медицинского страхования не могут быть прямо или косвенно использованы органами государственной власти на решение других, пусть даже очень важных, задач, если эти задачи не связаны с организацией медицинской помощи.

     Следующим субъектом обязательного медицинского страхования являются страховые  медицинские организации, основной задачей которых в системе ОМС является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

     Страховыми  медицинскими организациями могут  выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами в любой форме собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на некоммерческой основе. Критерием разграничения  коммерческого и некоммерческого  характера деятельности служит порядок использования прибыли. Если характер деятельности страховой медицинской организации некоммерческий, то вся ее прибыль от предпринимательской деятельности должна использоваться для выполнения задач обязательного медицинского страхования.

     Использование прибыли не может быть коммерческой тайной страховой медицинской организации. Доходы и расходы страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование, должны быть открыто опубликованы в средствах массовой информации.