Теоретические аспекты анемии

 

 

Содержание

 

 

 

Введение

 

Влияние условий индустриально развитых регионов на детский организм является предметом исследования педиатров. Загрязнение среды обитания ребенка приводит к напряжению защитно-приспособительных реакций организма, нередко выходящих за пределы компенсаторных возможностей, что способствует развитию синдрома адаптационного напряжения.

Маркером нарушения адаптации на уровне отдельно взятой клетки и организма в целом является анемия, так как эритроциты участвуют в транспорте и обезвреживании экотоксикантов, при этом воздействие неблагоприятных экологических факторов на нормальные клетки осуществляется как через геном, так и через поврежденные цитоплазматические мембраны, что приводит либо к гибели клетки, либо к ее структурно-функциональным нарушениям.

Первичным звеном в системе раннего выявления и профилактики анемических состояний является поликлиническая служба, где наблюдаются все дети с момента рождения. В работах, изучающих вопросы развития анемии у детей, проживающих в условиях крупного промышленного центра, приводятся противоречивые сведения о механизмах ее развития. Так многочисленные данные свидетельствуют о том, что в экологически неблагоприятных регионах регистрируется повышенная заболеваемость ЖДА детей различных возрастовю

В то же время появились сведения о гетерогенности ЖДА за счет появления форм с классическим и атипичным распределением феррокине-тических показателей и форм анемии, характеризующихся отсутствием изменений показателей феррокинетики.

Авторы констатируют изменение процессов ПОЛ мембран эритроцитов на фоне анемии, но не приводят данных о комплексном исследовании параметров пуринового обмена, процессов ПОЛ, ферментативного и не-ферментагивного звена САПЗ у детей раннего возраста с анемией легкой и средней степени тяжести. По современным данным, в процессе разрушения эритроцитов могут принимать активные формы кислорода, количество которых при стрессорных воздействиях возрастает. Однако пусковые механизмы деструкции мембранных структур при экологическом неблагополучии и роль нарушений пуринового обмена в активации сво-боднорадикальных реакций при этом в литературе не освещены.

 

ГЛАВА 1. Теоретические аспекты анемии

 

 

1. Общие сведения об анемиях. Классификация анемий

 

 

Анемия — состояние, характеризующееся уменьшением содержания гемоглобина и /или количества эритроцитов в единице объема крови, приводящее к нарушению снабжения тканей кислородом (гипоксии). Анемией следует считать снижение уровня эритроцитов до 3,8-3,6 х 10'2/л и ниже, содержания гемоглобина до 115-110 г/л и ниже.

Поскольку в организме происходит постоянное интенсивное образование эритроцитов и одновременный их распад, под анемией понимают состояние, характеризующееся нарушением баланса эритроцитов, то есть снижением интенсивности образования или повышенной деструкцией эритроцитов, либо сочетанием обоих факторов. В большинстве случаев количественные показатели гемоглобина и эритроцитов являются вполне достаточными для распознавания анемии. Так как основной функцией эритроцитов и находящегося в них гемоглобина является транспортировка кислорода к тканям, уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина обусловливает развитие тканевой гипоксии. При этом имеют значение не только степень анемии, быстрота развития, но и степень и скорость адаптации организма к изменившимся условиям существования.

Анемии разнообразны по этиологии, патогенезу и клинико-гематологическим особенностям; они представляют собой не нозологическую единицу, а свидетельствуют о патологическом процессе. Анемии могут быть как самостоятельным заболеванием (например, наследственный микросфероцитоз, апластическая анемия и другие), так и синдромом различных заболеваний (системные заболевания крови, системные заболевания соединительной ткани и другие). В связи с этим все классификации, построенные по этиологическому и патогенетическому принципу, чрезвычайно обширные. В настоящее время, классифицируя анемии, придерживаются патогенетического принципа, лежащего в основе классификаций Г. А. Алексеева (1970), В. И. Калиничевой (1983). По механизмам, приводящим к анемизации, все анемии могут быть разделены на 3 группы:

1) анемии, возникшие вследствие  нарушенного кровообразования (дефицитные, апластические);

2) анемии вследствие повышенного  разрушения эритроцитов (гемолитические);

3) анемии, связанные с  кровопотерей (постгеморрагические).

Такое деление анемий в определенной мере условно, так как нередко существует совокупность механизмов, обусловливающих анемизацию, например, при апластической анемии одновременно уменьшается активность воспроизведения эритроцитов и снижается их продолжительность жизни, при В|2-дефицитных анемиях повышен гемолиз и нарушено образование нормоцитов, при хронической постгеморрагической анемии происходит кровопотеря и развивается дефицит железа.

Наиболее подробная классификация анемий разработана Л. И. Идельсоном (1979).

I. Анемии, связанные с  кровопотерей:

1. Острые постгеморрагические  анемии;

2. Хронические постгеморрагические  анемии.

II. Анемии, связанные с  нарушенным кровообразованием.

1. Анемии, связанные с  нарушением образования гемоглобина:

1) анемии, связанные с  дефицитом железа (железодефицитные  анемии);

2) анемии, связанные с  нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические анемии).

2. Анемии, связанные с  нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные анемии):

1) анемии, связанные с  дефицитом витамина В| 2 (Вр-дефицитная анемия);

2) анемии, связанные с  дефицитом фолиевой кислоты (фолиево  дефицитная анемия).

3. Анемии, связанные с  нарушением процессов деления  эритроцитов (дизэритропоэтические анемии):

1) наследственные дизэритропоэтические анемии;

2) приобретенные дизэритропоэтические анемии.

4. Анемии, связанные с  угнетением пролиферации клеток  костного мозга (апластические анемии):

1) наследственные формы;

2) приобретенные формы.

II. Анемии, связанные с  повышенным кроверазрушением (гемолитические анемии).

1. Наследственные гемолитические  анемии:

1) наследственные гемолитические  анемии, связанные с нарушением  мембраны эритроцитов;

2) наследственные гемолитические  анемии, связанные с нарушением  активности ферментов эритроцитов;

3) наследственные гемолитические  анемии, связанные с нарушением  структуры или синтеза гемоглобина.

2. Приобретенные гемолитические  анемии:

1) гемолитические анемии, связанные с воздействием антител (изоиммунные, трансиммунные, гетеро иммунные, аутоиммунные);

2) гемолитические анемии, связанные с изменением структуры  мембраны, обусловленным соматической  мутацией (болезнь Маркиафавы —

Микели);

3) гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением  оболочки эритроцитов;

4) гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением  эритроцитов;

5) гемолитические анемии, обусловленные недостатком витаминов (дефицит витаминов Е, В| 2, фолиевой кислоты);

6) гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов  паразитами (плазмодий малярии).

Клинические проявления зависят от этиологии, выраженности и скорости развития анемии, а также от адаптационных возможностей организма ребенка. Вследствие понижения содержания эритроцитов и гемоглобина в крови неизбежно возникают симптомы, обусловленные тканевой гипоксией и называемые обще анемическими. Так, больные жалуются на слабость, вялость, шум в ушах, головокружение, одышку, бессонницу или сонливость, субфебрилитет, сниженную толерантность к физическим нагрузкам. При осмотре обнаруживают бледность кожи и слизистых оболочек, возможна одутловатость, пастозность лица и голеней, тахикардия, глухость сердечных тонов, систолический шум, на яремных венах — ≪шум волчка≫, может быть расширение границ сердца влево.

Наряду с обще анемическими симптомами каждый вариант анемий имеет и свои характерные симптомы, натогномоничные именно данному виду анемии.

Лабораторное обследование больного анемией включает определение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов, индексов красной крови, среднего объема и диаметра эритроцитов, морфологическое исследование мазка периферической крови.

Уровень эритроцитов и гемоглобина. В зависимости от концентрации гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови выделяют три степени анемии.

1. Легкая анемия — содержание  гемоглобина в пределах 110-90 г/л, количество  эритроцитов снижено до 3,5-3 хЮ1 2/л.

2. Анемия средней тяжести  — гемоглобин в пределах 89-70 г/л, количество эритроцитов снижено до 3-2,5хЮ12/л.

3. Тяжелая анемия —  содержание гемоглобина менее 70 г/л, число эритроцитов менее 2,5 х 10| 2/л.

 

 

1.2. Синдром анемии. Железодефицитная анемия

 

Железодефицитная анемия (ЖДА) — это клинико-гематологический синдром, в основе которого — нарушение синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа.

ЖДА является самым распространенным анемическим синдромом и составляет приблизительно 80 % среди всех анемий. По данным ВОЗ, число людей, страдающих дефицитом железа, достигает 200 млн человек. Чаще всего ЖДА выявляется у детей раннего возраста, беременных и женщин детородного возраста. В развитых странах Европы и на территории России около 10 % женщин детородного возраста страдают ЖДА, а у 20 % женщин наблюдается скрытый дефицит железа. Частота железодефицитных состояний в виде скрытого дефицита железа в некоторых регионах России (Крайний Север, Восточная Сибирь, Северный Кавказ) достигает 50-60 %.

Распространенность ЖДА у детей в России и развитых европейских странах составляет около 50 % у детей младшего возраста и 20 % у детей старшего возраста.

Для более глубокого понимания изменений, происходящих при ЖДА, представляется целесообразным кратко описать метаболизм железа в организме человека.

Железо - один из основных микроэлементов организма: его содержание составляет 0,0065 % массы тела, т. е. около 4-5 г у взрослого человека. Биологическая роль железа связана со способностью легко окисляться и восстанавливаться. Ферро протеины транспортируют кислород и передают электроны, то есть являются непосредственными участниками процессов тканевого дыхания.

Распределение железа в организме представлено на рисунке 1.

 

Рис.1 Распределение железа в организме

 

1. 70 % общего количества  железа в организме входит в состав гемопротеинов; это соединения, в которых железо связано с порфирином. Основной представитель этой группы — гемоглобин (58 % железа); кроме того, в эту группу входят миоглобин (8 % железа), цитохромы, пероксидазы, каталазы (4 % железа).

2. Группа негемовых ферментов — ксантиноксидаза, НАДН-дегидрогеназа, аконитаза; эти железосодержащие ферменты локализуются в основном в митохондриях, играют важную роль в процессе окислительного фосфорилирования, транспорте электронов. Они содержат очень мало металла и не влияют на общий баланс железа; однако их синтез зависит от обеспечения тканей железом.

3. Транспортная форма  железа — трансферрин, лактоферрин, низкомолекулярный переносчик железа. Основным транспортным ферропротеином плазмы является трансферрин. Этот белок р-глобулиновой фракции с молекулярным весом 86 000 имеет 2 активных участка, каждый из которых может присоединить по одному атому Fe3+. В плазме присутствует больше железосвязывающих сайтов, чем атомов железа и, таким образом, в ней нет свободного железа. Трансферрин может связывать и другие ионы металлов — медь, марганец, хром, но с иной селективностью, а железо связывается в первую очередь и более прочно. Основное место синтеза трансферрина — клетки печени. С повышением уровня депонированного железа в гепатоцитах синтез трансферрина заметно снижается. Трансферрин, несущий железо, авиден к нормоцитам и ретикулоцитам, причем величина поглощения металла зависит от наличия свободных рецепторов на поверхности эритроидных предшественников. На мембране ретикулоцита значительно меньше участков связывания для трансферрина, чем на пронормоците, то есть по мере старения эритроидной клетки захват железа уменьшается. Низкомолекулярные переносчики железа обеспечивают транспорт железа внутри клеток.

4. Депонированное, резервное или запасное железо может находиться в двух формах — ферритин и гемосидерин. Соединение резервного железа состоит из белка апоферритина, молекулы которого окружают большое количество атомов железа. Ферритин — соединение коричневого цвета, растворимо в воде, содержит 20 % железа. При избыточном накоплении железа в организме резко возрастает синтез ферритина.

Молекулы ферритина имеются практически во всех клетках, но особенно много их в печени, селезенке, костном мозге. Гемосидерин присутствует в тканях в виде бурого, гранулярного, нерастворимого в воде пигмента. Содержание железа в гемосидерине выше, чем в ферритине — 40 %. Повреждающее действие гемосидерина в тканях сопряжено с повреждением лизосом, накоплением свободных радикалов, что приводит к гибели клетки. У здорового человека 70 % резервного железа находится в виде ферритина, а 30 % — в виде гемосидерина. Скорость использования гемосидерина значительно ниже, чем ферритина. О запасах железа в тканях можно судить на основании гистохимических исследований, применяя полуколичественный метод оценки. Подсчитывают число сидеробластов — ядерных эритроидных клеток, содержащих разное количество гранул негемового железа.

Особенность распределения железа в организме детей младшего возраста заключается в том, что у них выше содержание железа в эритроидных клетках и меньше железа приходится на мышечную ткань. Регуляция баланса железа базируется на принципах почти полной реутилизации эндогенного железа и поддержания необходимого уровня за счет всасывания в желудочно-кишечном тракте. Полупериод выведения железа составляет 4-6 лет.