Псориатическая артапатия

 

Исследование  по системам.

 

Система органов  дыхания.

Дыхание свободное, без участья  крыльев носа в акте дыхания. Выделений  из носа нет. Болезненности придаточных  пазух (лобных, Гайморовых, ячеек решетчатой кости) при пальпации, постукивании – нет. Голос чистый, нормальный. Зев не изменен.

Длина грудной клетки преобладает над шириной. Передне-задний размер относится к ширине как 1 к 3. Эпигастральный угол  > 90^о,над- и подключичные ямки выражены слабо, контуры ключиц сглажены, угол Людовика выражен отчетливо, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ход ребер почти горизонтальный, ширина ребра чуть больше ширины межреберья. Ход позвоночника прямой, плечи на одном уровне, шейно-плечевой угол <100^о, ширина межлопаточных промежутков одинакова справа и слева.

Форма грудной клетки правильная, в виде усеченного конуса, симметричная, соответствует преимущественно нормостенческому типу, что соответствует варианту конституции.

Грудная клетка активно  участвует в акте дыхания, симметрично (одинаково с обеих сторон). Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, достаточной глубины, ЧД = 18. Соотношение вдоха и выдоха 1:1. Экскурсия грудной клетки = 8см. (спокойное дыхание = 86см., max вдох = 90см., max выдох = 84см.). Проба Штанге = 20сек., проба Генча = 25 сек. При пальпации грудная клетка безболезненна, деформаций нет. Эластичность и резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание проводится одинаково (в передних позициях справа – чуть сильнее) в симметричных областях грудной клетки (ослабления или усиления не определяется).

При сравнительной перкуссии  легких над симметричными участками  грудной клетке слышен ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких спереди над ключицами = 4см. справа и слева, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка также справа и слева. Ширина полей Кренига 7см. с обеих сторон.

Нижние границы:

Место перкуссии Линии:	Проекция нижних границ легких на грудную клетку
	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная Срединно-ключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	6 ребро 6-е ребро (нижний  край) 7 ребро 8-е м.р. 9 ребро 10-е м.р. верхний край одиннадцатого 11 ребра	6 ребро то же 7 ребро 8-е м.р. 9 ребро 10-е м.р. то же

 

Подвижность нижних краев:

Линии	Подвижность нижнего  края легкого, см.
	Правого			Левого
	Вдох	Выдох	Сумма	Вдох	Выдох	сумма
1. Срединно-ключичная 2. Средняя подмышечная 3. Задняя подмышечная	2 3 2	2 3 2	4 6 4	2 3 2	2 3 2	4 6 4

 

Аускультативно в надключичных ямках и надлопаточных областях слышно бронхиальное дыхание. Во вторых межреберьях по окологрудинным линиям, в четвертых межреберьях по срединно-ключичной линии, в  глубине подмышечных впадин, на уровне 6-х межреберьев по средним подмышечным линиям, между лопатками (на уровне верней, средней и нижней трети), под лопатками – слышно нормальное везикулярное дыхание, одинаковое в симметричных зонах аускультации. Побочных дыхательных шумов нет. Крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония выслушивается слабо, одинакова с обеих сторон в симметричных участках.

 

Система органов  кровообращения.

Осмотр и пальпация  области сердца:

При осмотре и пальпации деформации грудной клетки не определено. Верхушечный  толчок не виден, пальпаторно определяется в V межреберье на 1см. кнутри от левой срединноключичной линии, положительный, локализованный (ограниченный), площадью 1см², невысокий, едва пальпируется, обычной формы, ритмичный и равномерный. В положении лежа на левом боку – смещается влево на 3см., на правом боку – на 1см. вправо. Сердечный толчок не виден и не пальпируется. Выбухания и пульсации в области сосудистого пучка визуально и пальпаторно – не определяется. Эпигастральной пульсации визуально и пальпаторно нет. Систолическое и диастолическое дрожания  над всей областью сердца неопределяется.

Ортоперкуссия сердца:

Границы относительной тупости  сердца от срединной линии тела:

Межреберье	Правая граница	Левая граница
3-е 4-е 5-е	3 3.5 -	4 6 9

Поперечник относительной тупости  сердца = 12.5см. Ширина сосудистого пучка  на уровне 2-ого межреберья спрва 2.5см. + слева 2.5см. = 5см. Положение и конфигурация сердца – нормальные.

Границы абсолютной тупости сердца:

• правая граница в 4-му межреберью по левому краю грудины.
• левая граница в 4-ом и 5-ом межреберье на 1см. кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
• верхняя граница определяется на уровне 4-ого ребра по левой стернальной линии.
• Ширина абсолютной тупости сердца = 4см.

Аускультация сердца:

Тоны  сердца ритмичные. На верхушке сердца выслушивается два тона, при этом I тон громче и ниже по высоте чем II тон. Во втором межреберье справа и слева от грудины выслушиваются I и II тоны с преобладанием II тона, который слышен громче и выше по частоте чем I тон. Физиологический акцент II тона над аортой. I и II тоны не изменены (нет усиления, ослабления, расщепления, раздвоения тонов), дополнительные тоны (тон открытия митрального клапана, патологические III и IV тоны ) и шумы (органические и экстракардиальные) не выслушиваются.

Осмотр, пальпация и аускультация артерий:

В яремной ямке пульсация не видна, дуга аорты в положении стоя и позе Сиротинина не пальпируется. Пульсация общих и наружных сонных артерий не видна, при пальпации определяется хорошо, одинаково (симметрично) с обеих сторон на всем протяжении переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, безболезненны. “Пляска каротид” не определяются. Визуально пульсации a. superfacialis media и височных артерий нет, пальпаторно – определяется одинаково с обеих сторон (симметрично). Величина пульсовой волны достаточная, стенка артерии эластична, симптомов “червяка” и “гусиного горла” нет, артерии безболезненны.

Пульсации подключичных артерий не видно, пальпаторно – определяется симметрично с обеих сторон. Величина пульсовой волны достаточная, артерии безболезненны. Подмышечные артерии пальпируются при опущенных и заведенных за голову руках одинаково с обеих сторон. Величина пульсовой волны достаточная, артерии безболезненны. Пульсация плечевых артерий не видна, при пальпации определяется хорошо на всем протяжении sulcus bicipitalis medialis , одинаково с обеих сторон. Стенка артерий эластична, величина пульсовой волны достаточная, артерии безболезненны. Лучевые артерии хорошо пальпируются, безболезненны, стенка эластичная. Пульсация локтевых артерий пальпаторно и визуально не определяется.

Задние межреберные артерии  не пальпируются. Пульсация брюшной  аорты не видна, при пальпации  определяется передаточная пульсация. Общие подвздошные артерии не пальпируются.

Пульсация наружных подвздошных, бедренных  и подколенных артерий не видна; пальпируются с обеих сторон одинаково, величина пульсовой волны достаточная, артерии безболезненны. Задние большеберцовые артерии и артерии тыла стопы пальпаторно определяются хорошо, одинаково с обеих сторон, безболезненны, стенка эластична, величина пульсовой волны достаточная.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине с обеих сторон, ритм правильный, частота = 70 ударов в  минуту, дефицита пульса нет, стенка артерий  эластичная. Пульс достаточного наполнения, напряжения и величины, правильной формы. Пульс Квинке не определяется.

При аускультации артерий на дуге аорты,  общих сонных, позвоночных, подключичных, подмышечных – выслушивается два тона. В промежутках между тонами шумов не слышно. Выслушать брюшную аорту и её ветви (чревный ствол, общие подвздошные), а также почечные артерии из-за шума перистальтики кишечника – не удалось. На наружных подвздошных и бедренных артериях выслушивается один тон, шумов нет.

Артериальное давление 130/70.

Выбухания, венозного пульса, варикозного  расширения, болезненности вен нет. Вены развиты нормально, изменения кожи над венам нет. Венозный рисунок неравномерен – отчетливо выражен на груди.

 

Система органов  пищеварения.

Язык обычных размеров, правильной формы, обе половины симметричны. При  высовывании в стороны не отклоняется. Язык влажный, бело-розовый, присутствуют следы белого налета, сосочковые слои выражены по краям и на кончике языка, без язв и трещин. Отпечатков зубов по краям языка нет. Десна плотные, чистые, бледно-розовые, влажные, не разрыхленные, безболезненны, без грануляций, кровотечений, язв, трещин. Десневых карманов нет.

Прикус правильный (прогностический). Зубная формула несохранена.

Зубная формула
0 0 6к 5 4 3 2 1	1 2* 3 4 5к 0 0 0
0 0 0 0  4* 3 2 1	1 2 3 4 5 0  7к 0

 

      ^к – коронка

      ^* - кариес

 

 Слизистые преддверия рта,  губ, щек, дужек, миндалин, неба, задней стенки глотки – чистые, гладкие, блестящие, бледно-розовой  окраски, не кровоточащие. На задней  стенки глотки по центру скопление  слизи в виде налета. Мягкое  небо подвижно, язычок раздвоен. Высыпаний на слизистых полости рта нет. Миндалины не выступают за края дужек, не спаяны с ними, поверхность гладкая, лакуны едва заметны, выделений из них нет.

Живот правильной конфигурации, овальной формы, средних размеров (окружность живота на уровне реберных дуг = 88см., на уровне пупка = 90см., на уровне подвздошных костей = 90см.). Живот невыступает над уровнем грудной клетки. Активно, симметрично и равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц живота нет.. Пигментаций, сыпей – нет. Вены развиты умеренно. Видимой перистальтики, пульсаций – нет. При осмотре паховых областей при натуживании и покашливании патологических изменений не выявленно.

Поверхностная ориентировочная  пальпация живота: Живот мягкий безболезненный. Тонус брюшной стенки в норме. Активной сопротивляемости и пассивной резистентности (как местной, так и общей) не выявлено. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя – отрицательны.

Поверхностная скользящая пальпация живота при напряженных мышцах: Пальпируются сегменты и перемычки прямых мышц живота. Определяется диастаз прямой мышцы = 1см. (выше пупка) и ниже пупка = 0.5см. (на середине расстояния между пупком и лонным сращением). Грыжевых дефектов и уплотнений не обнаружено. Пупочное кольцо сомкнуто.

Глубокая топографическая  методичная скользящая пальпация по Образцову-Гленару-Гаусману: Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра d = 1.5см. на протяжении 10см. Мягкая, гладкая, смещаемая, безболезненная, не урчит. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра d = 2см. на протяжении 5см. Мягкая, гладкая, смещаемая, безболезненная, урчит. Терминальный отдел подвздошной кишки: пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра d = 0.7см. на протяжении 3см. Мягко-эластичная, гладкая, смещаемая, безболезненная, урчащая. Apendix: не пальпируется. Восходящая ободочная кишка: пропальпировать не удалось. Нисходящая ободочная кишка: пальпируется в левой боковой области в виде цилиндра d = 2см. на протяжении 6см. Мягкая, гладкая, смещаемая, безболезненная, не урчит. Поперечная ободочная кишка: пальпируется на 3см. выше пупка в виде цилиндра d = 2см. на протяжении 12см. Мягкая, гладкая, легко-смещаемая, безболезненная, не урчит. Большая кривизна желудка определяется методом перкуссии на 4см. выше пупка, методом аускультативной аффрикции на 5см. выше пупка. При толчкообразной пальпации удалось выявить шум плеска и звук влажного шлепка. При глубокой скользящей бимануальной пальпации большая кривизна желудка выявляется на 4см. выше пупка в виде складки толщиной 0.5см., эластичная, гладкая, безболезненная. Привратник и поджелудочная железа не пальпируются.

При аускультации живота выслушиваются  тихие шумы перистальтики кишечника  и желудка.

При ориентировочной пальпации местной резистентности в правом подреберье не выявлено. При толчкообразной пальпации по правой срединно-ключичной линии край печени не выступает за реберную дугу. При диафрагмально-инспираторной пальпации прощупывается острый, тонкий, безболезненный, мягкий край печени с гладкой поверхностью. При глубоком вдохе – опускается на 1.5см. Инспираторная подвижность = 1см. Пульсация, шум трения брюшины не определяется. Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Точки Кэра, верхняя Боаса, между ножками дельтавидной мышцы и между ножками кивательной мышцы безболезненны. Перкуторные размеры печени по Курлову (0) 10´9´8см.