Повреждения челюстно-лицевой области

Ортопедические методы лечения  при травмах челюстно-лицевой  области

Вывихи и переломы зубов

Вывихи зуба

Лечение полного вывиха комбинированное (реплантация зуба с последующей  фик-сацией), а неполного вывиха консервативное. При свежих случаях неполного  вывиха зуб вправляют пальцами и  укрепляют его в альвеоле, фиксируя при помощи назубной шины. В результате несвоевременного вправления вывиха или  подвывиха зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких  случаях требуется ортодонтическое  вмешательство.

Переломы зубов

Указанные ранее факторы  могут быть причиной и переломов  зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кариес зубов нередко создают  условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов.

Клиническая диагностика  включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеолярных отростков. Для  уточнения диагноза и составления  плана лечения необходимо проводить  рентгенологические исследования альвеолярного  отростка, электроодонтодиагностику.

Переломы зубов бывают в области коронки, корня, коронки  и корня, выделяют микропереломы  цемента, когда участки цемента  с прикрепленными прободающими (шарпеевыми) волокнами отслаиваются от дентина  корня. Наиболее часто встречаются  переломы коронки зуба в пределах эмали, эмали и дентина со вскрытием  пульпы. Линия перелома может быть поперечной, косой и продольной. Если линия перелома поперечная или  косая, проходящая ближе к режущей  или жевательной поверхности, отломок, как правило, теряется. В этих случаях  показано восстановление зуба путем  протезирования вкладками, искусственными коронками. При вскрытии пульпы ортопедические мероприятия проводят после соответствующей  терапевтической подготовки зуба.

При переломах у шейки  зуба, часто возникающих в результате пришеечного кариеса, нередко связанных  с неплотно охватывающей шейку зуба искусственной коронкой, показано удаление отломанной части и восстановление с помощью культевой штифтовой  вкладки и искусственной коронки.

Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба, болью  при накусывании. На рентгенограммах  зубов отчетливо видна линия  перелома. Иногда, для того чтобы  проследить линию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгеновские  снимки, полученные в различных проекциях.

Основным способом лечения  переломов корня является укрепление зуба при помощи назубной шины. Заживление переломов зубов происходит через 1 1/2-2 мес. Выделяют 4 типа заживления переломов.

Тип А: фрагменты тесно  сопоставлены друг с другом, заживление завершается минерализацией тканей корня зуба.

Тип В: заживление происходит с образованием псевдоартроза. Щель по линии перелома заполняется соединительной тканью. На рентгенограмме видна необызвествленная  полоса между фрагментами.

Тип С: между фрагментами  врастают соединительная ткань и  костная ткань. На рентгенограмме видна  кость между фрагментами.

Тип D: промежуток между фрагментами  заполняется гра-нуляционной тканью: либо из воспаленной пульпы, либо из ткани десен. Тип заживления зависит  от положения фрагментов, иммобилизации  зубов, жизнеспособности пульпы.

Переломы альвеолярного  отростка

Лечение переломов альвеолярного  отростка в основном консервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений  мягких тканей и зубов.

Репозиция отломка при  свежих переломах может быть осуществлена ручным способом, при застарелых переломах - методом кровавой репозиции или  при помощи ортопедических аппаратов. При смещении отломленного альвеолярного  отростка с зубами в небную сторону  репозицию можно произвести с  помощью разобщающей небной пластинки  с винтом. Механизм действия аппарата заключается в постепенном перемещении  фрагмента за счет давящей силы винта. Эту же задачу можно решить, применяя ортодонтический аппарат за счет вытяжения фрагмента к проволочной  дуге. Аналогичным способом удается  провести репозицию вертикально  смещенного фрагмента.

При смещении отломка в  вестибулярную сторону репозицию  можно провести при помощи ортодонтического аппарата, в частности вестибулярной  скользящей дуги, укрепленной на коренных зубах.

Фиксация фрагмента может  быть осуществлена любой назубной шиной: гнутой, проволочной, паяной проволочной  на коронках или кольцах, из быстротвердеющей пластмассы.

Переломы тела верхней  челюсти

Неогнестрельные переломы верхней  челюсти описаны в учебниках  по хирургической стоматологии. Клинические  особенности и принципы лечения  даны в соответствии с классификацией Ле Фора, основанной на локализации  переломов по линиям, соответствующим  слабым местам. Ортопедическое лечение  переломов верхней челюсти заключается  в репозиции верхней челюсти  и иммобилизации ее внутри-внеротовыми  аппаратами.

При первом типе (Ле Фор I), когда  ручным способом удается установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-внеротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволочная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор  конструкции внутриротовои части  аппарата зависит от наличия зубов  и состояния пародонта. При наличии  большого количества устойчивых зубов  внутриротовая часть аппарата может  быть изготовлена в виде проволочной  назубной шины, а при множественном  отсутствии зубов или подвижности  имеющихся зубов - в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного  ряда зубонадесневая шина полностью  будет состоять из пластмассового базиса с отпечатками зубов-антагонистов. При множественном или полном отсутствии зубов показаны оперативные  методы лечения.

Аналогичным образом осуществляется ортопедическое лечение перелома по типу Ле Фор II, если перелом был без  смещения.

При лечении переломов  верхней челюсти со смещением  кза-| ди возникает необходимость  вытяжения ее кпереди. В таких  слчаях конструкция аппарата состоит  из внутриротовой части, головной гипсовой повязки с металлическим стержнем, располагающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изогнут  в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть аппарата может  быть или в виде назубной (гнутой, паяной) проволочной шины, или в  виде зубонадесневой шины, но независимо от конструкции в переднем участке  шины, в области резцов, создают  зацепную петлю для соединения внутриротовой  шины со стержнем, идущим от головной повязки.

Экстраоральная опорная  часть аппарата может быть расположена  не только на голове, но и на туловище.

Ортопедическое лечение  переломов верхней челюсти типа Ле Фор II, особенно Ле Фор III, следует  проводить очень осторожно, с  учетом общего состояния больного. При этом необходимо помнить о  первоочередности лечебных мероприятий  по жизненным показаниям.

Переломы нижней челюсти

Основной задачей лечения  переломов нижней челюсти является восстановление ее анатомической целости  и функции. Известно, что наилучший  терапевтический эффект наблюдается  при раннем подключении к функции  поврежденного органа. Этот подход предусматривает проведение лечения  переломов в условиях функции  нижней челюсти, что достигается  путем надежной (жесткой) фиксации отломков одночелюстной шиной, своевременным  переходом от межчелюстной фиксации к одночелюстной и ранним проведением  лечебной гимнастики.

При межчелюстной фиксации вследствие длительной неподвижности  нижней челюсти возникают функциональные расстройства в височно-нижнечелюстном суставе. В зависимости от сроков межчелюстной фиксации после снятия шин наблюдается частичное или  полное ограничение движений нижней челюсти (контрактура). Одночелюстная  фиксация отломков лишена этих недостатков. Более того, функция нижней челюсти  оказывает благоприятное действие на заживление переломов, сокращая тем  самым сроки лечения больных.

Описание преимущества одночелюстной  фиксации не делают их единственным способом фиксации отломков нижней челюсти. Существуют определенные противопоказания к ним: например, при переломах нижней челюсти  в области угла, когда линия  перелома проходит в местах прикрепления жевательных мышц. В таких случаях  показана межчелюстная фиксация, а  иначе может возникнуть контрактура  на почве рефлекторно-болевого сокращения жевательной мускулатуры.

Вместе с тем при  использовании межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти важен своевременный  переход на одночелюстную шину. Сроки  перехода зависят от вида перелома, характера смещения отломков и интенсивности  репаративных процессов и колеблется в пределах от 10-12 до 20-30 дней.

Выбор конструкции ортопедического  аппарата в каждом кон-кретном случае зависит от вида перелома, его клинических  особенностей или же определяется последовательностью  лечебных вмешательств. Например, при  срединном переломе тела нижней челюсти  с достаточным количеством устойчивых зубов на отломках проводят ручную репозицию и фиксируют фрагменты  при помощи одночелюстной назубной шины. Наиболее простой конструкцией является гнутая проволочная шина в виде гладкой скобы, укрепленной на зубах лигатурной проволокой.

При одностороннем боковом  переломе тела нижней челюсти, когда  происходит типичное смещение фрагментов: вверх малого под влиянием жевательной, медиальной крыловидной, височной мышц и вниз большого в результате тяги двубрюшных, подбородочно-подъязычных  мышц, конструкция фиксирующего аппарата должна быть прочной. Она должна противостоять  тяге указанных мышц, обеспечивая  при функции нижней челюсти неподвижность  отломков.

Эту задачу вполне удовлетворительно  решает применение одночелюстной назубной проволочной паяной шины на коронках или кольцах.

При двустороннем боковом  переломе, когда образуется три фрагмента, возникает опасность асфиксии вследствие западения языка, который смещается  назад, вниз вместе со средним фрагментом, требуется срочная репозиция  и фиксация отломков.

Во время оказания первой помощи следует помнить о необходимости  вытяжения языка и фиксации его  в переднем положении обыкновенной булавкой.

Из возможных вариантов  иммобилизации отломков при этом виде переломов нижней челюсти оптимальной  является межчелюстная фиксация при  помощи назубных шин: проволочные паяные шины с зацепными петлями, гнутые алюминиевые шины с зацепными  петлями, ленточные стандартные  шины Васильева, шины с зацепными  выступами из быстротвердеющей пластмассы. Выбор их зависит от конкретных условий, наличия материала, технологических  возможностей и других факторов.

Переломы в области  угла, ветвей челюсти и мыщелкового  отростка с незначительным смещением  отломков также могут быть вылечены перечисленными аппаратами, обеспечивающими  межчелюстную фиксацию. Кроме них, для  лечения переломов указанной  локализации применяют другие аппараты - с шарнирным межчелюстным соединением. Такая конструкция устраняет  горизонтальное смещение большого фрагмента  при вертикальных движениях нижней челюсти.

Лечение множественных переломов  нижней челюсти осуществляется комбинированным  методом (оперативным и консервативным). Сущность ортопедических мероприятий  заключается в репозиции фрагментов, удержании отдельных фрагментов в соответствии с окклюзионными  соотношениями зубных рядов. Репозиция  каждого фрагмента проводится по отдельности и лишь после этого  осуществляется фиксация фрагментов единой шиной. Пофрагментарная репозиция  может быть произведена при помощи назубных шин. Для этого изготавливают  шины с зацепными петлями на каждый отломок и шину на верхний зубной ряд. Затем с помощью резиновой  тяги перемещают отломки в правильное положение. После сопоставления  их связывают единой проволочной  шиной и фиксируют весь блок к  шине верхнего зубного ряда по типу межчелюстной фиксации.

Ортопедическое лечение  переломов нижней челюсти с дефектом кости проводится с использованием всех основных методов лечения челюстно-лицевой  ортопедии: репозиции, фиксации, формирования и замещения. Последовательное применение их у одного и того же больного может  быть осуществлено разными аппаратами или одним аппаратом - комбинированного множественного действия.

При использовании ортопедических аппаратов, выполняющих одну или  две функции (репозиция, репозиция  и фиксация), возникает необходимость  замены одного аппарата на другой, что  значительно усложняет процесс  лечения. Поэтому целесообразно  применение аппаратов комбинированного действия. При переломах нижней челюсти  с дефектом кости, когда имеется  достаточное количество устойчивых зубов на отломках, применяют капповоштанговый аппарат. Он позволяет провести последовательную репозицию отломков, их фиксацию, формирование мягких тканей. Известна конструкция  аппарата (И. М. Оксмана), с помощью  которой можно осуществить и  репозицию, и фиксацию отломков, и  замещение дефекта костной ткани. Вместе с тем это вовсе не значит, что аппараты одно- или двухфункционального  действия полностью утратили свое значение.

При боковом переломе тела нижней челюсти с дефектом кости  и при наличии опорных зубов  на отломках задачи репозиции и фиксации успешно могут быть решены с помощью  аппарата Курляндского.

Лечение переломов нижней челюсти с дефектом костной ткани  при отсутствии возможностей конструирования  аппаратов с опорой на зубах осуществляется оперативным или комбинированным  способом. Из ортопедических аппаратов  широкое признание получила шина Ванкевич.

В большинстве случаев  исходы лечения переломов бывают благоприятными. При неогнестрельных  переломах через 4-5 нед. отломки срастаются, хотя рентгенологически щель перелома можно определить и через 2 мес.