Повреждения челюстно-лицевой области

Повреждения челюстно-лицевой  области

Что такое Повреждения  челюстно-лицевой области -

Челюстно-лицевая ортопедия  является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику  и лечение повреждений челюстно-лицевой  области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться  в сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия  состоит из двух частей: челюстно-лицевой  травматологии и челюстно-лицевого протезирования. В последние годы челюстно-лицевая травматология  стала преимущественно хирургической  дисциплиной. Оперативные методы закрепления  отломков челюстей: остеосинтез при  переломах челюстей, внеротовые способы  фиксации отломков нижней челюсти, подвесная  черепно-лицевая фиксация при переломах  верхней челюсти, фиксация с помощью  устройств из сплава с "памятью" формы - вытеснили многие ортопедические аппараты.

Успехи восстановительной  хирургии лица оказали влияние и  на раздел челюстно-лицевого протезирования. Появление новых методов и  улучшение существующих способов пересадки  кожи, костной пластики нижней челюсти, пластики при врожденных расщелинах губы и неба значительно изменили показания к ортопедическим методам  лечения.

Современные представления  о показаниях к применению ортопедических методов лечения повреждений  челюстно-лицевой области обусловлены  следующими обстоятельствами.

История челюстно-лицевой  ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза  были обнаружены у египетских мумий. Древние китайцы восстанавливали  утраченные части носа и ушей, используя  воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных  сведений о челюстно-лицевой ортопедии.

Впервые лицевые протезы  и обтуратор для закрытия дефекта  неба описал Амбруаз Паре (1575).

Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укрепления протезов. Кингслей (1880) описал протезные  конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге  о протезах приводит описание конструкций  для замещения утраченных частей верхней и нижней челюстей. Он является основоположником непосредственного  протезирования после резекции верхней  челюсти.

Современная челюстно-лицевая  ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии  и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической  помощи населению.

Вывихи зуба

Вывих зуба - это смещение зуба в результате острой травмы. Вывих  зуба сопровождается разрывом периодонта, круговой связки, десный. Различают  вывихи полные, неполные и вколоченные. В анамнезе всегда имеются указания на конкретную причину, вызвавшую вывих  зуба: транспортная, бытовая, спортивная, производственная травма, стоматологические  вмешательства.

Что провоцирует  повреждения челюстно-лицевой области:

Переломы зубов

Указанные ранее факторы  могут быть причиной и переломов  зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кариес зубов нередко создают  условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов.

Ложные суставы

Причины, приводящие к образованию  ложных суставов, делят на общие  и местные. К общим относятся: нарушение питания, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболевания (туберкулез, системные заболевания  крови, эндокринные расстройства и  др.). При этих состояниях снижаются  компенсаторно-приспособительные реакции организма, угнетается репаративная регенерация костной ткани.

Среди местных причин наиболее вероятными являются нарушения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалением  кости.

Контрактура нижней челюсти

Контрактура нижней челюсти  может возникнуть не только в результате механических травматических повреждений  челюстных костей, мягких тканей рта  и лица, но и других причин (язвенно-некротические  процессы в полости рта, хронические  специфические заболевания, термические  и химические ожоги, отморожения, оссифицирующий миозит, опухоли и др.). Здесь рассматривается  контрактура в связи с травмой  челюстно-лицевой области, когда  контрактуры нижней челюсти возникают  в результате неправильной первичной  обработки ран, длительной межчелюстной фиксации отломков челюсти, несвоевременного применения лечебной физкультуры.

Патогенез (что происходит?) во время повреждений челюстно-лицевой области:

Переломы зубов

Переломы зубов бывают в области коронки, корня, коронки  и корня, выделяют микропереломы  цемента, когда участки цемента  с прикрепленными прободающими (шарпеевыми) волокнами отслаиваются от дентина  корня. Наиболее часто встречаются  переломы коронки зуба в пределах эмали, эмали и дентина со вскрытием  пульпы. Линия перелома может быть поперечной, косой и продольной. Если линия перелома поперечная или  косая, проходящая ближе к режущей  или жевательной поверхности, отломок, как правило, теряется. В этих случаях  показано восстановление зуба путем  протезирования вкладками, искусственными коронками. При вскрытии пульпы ортопедические мероприятия проводят после соответствующей  терапевтической подготовки зуба.

При переломах у шейки  зуба, часто возникающих в результате пришеечного кариеса, нередко связанных  с неплотно охватывающей шейку зуба искусственной коронкой, показано удаление отломанной части и восстановление с помощью культевой штифтовой  вкладки и искусственной коронки.

Контрактура нижней челюсти

Патогенез нижнечелюстных контрактур можно представить в виде схем. В I схеме главным патогенетическим звеном является рефлекторно-мышечный механизм, а во II - образование рубцовой ткани и ее отрицательные действия на функцию нижней челюсти.

Симптомы повреждений челюстно-лицевой области:

Важное значение имеют  наличие или отсутствие зубов  на отломках челюстей, состояние твердых  тканей зубов, форма, величина, положение  зубов, состояние пародонта, слизистой  оболочки рта и мягких тканей, вступающих во взаимоотношение с протезными приспособлениями.

В зависимости от этих признаков  существенно меняется конструкция  ортопедического аппарата, протеза. От них зависят надежность фиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых  протезов, являющиеся главными факторами  благоприятного исхода ортопедического  лечения.

Целесообразно признаки повреждения  челюстно-лицевой области делить на две группы: признаки, указывающие  на благоприятные и неблагоприятные  для ортопедического лечения  условия.

К первой группе относятся  следующие признаки: наличие на отломках челюстей зубов с полноценным  пародонтом при переломах; наличие  зубов с полноценным пародонтом по обе стороны дефекта челюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тканей рта и приротовой области; целостность ВНЧС.

Вторую группу признаков  составляют: отсутствие на отломках челюстей зубов или наличие зубов с  больным пародонтом; выраженные рубцовые изменения мягких тканей рта и  приротовой области (микростома), отсутствие костной основы протезного ложа при  обширных дефектах челюсти; выраженные нарушения структуры и функции  ВНЧС.

Преобладание признаков  второй группы суживает показания к  ортопедическому лечению и указывает  на необходимость применения комплексных  вмешательств: хирургических и ортопедических.

При оценке клинической картины  повреждения важно обратить внимание на признаки, которые помогают установить вид прикуса до повреждения. Такая  необходимость возникает в связи  с тем, что смещения отломков при  переломах челюстей могут создать  соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому, открытому, перекрестному  прикусу. Например, при двустороннем переломе нижней челюсти отломки  смещаются по длине и вызывают укорочение ветвей, происходит смещение нижней челюсти назад и вверх  с одновременным опусканием подбородочной  части. При этом смыкание зубных рядов  будет по типу прогнатии и открытого  прикуса.

Зная, что для каждого  вида прикуса характерны свои признаки физиологической стертости зубов, по ним можно определить вид прикуса  у пострадавшего до травмы. Например, при ортогнатическом прикусе фасетки стираемости будут на режущей и вестибулярной поверхностях нижних резцов, а также на небной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, наблюдается стираемость язычной поверхности нижних резцов и вестибулярной поверхности верхних резцов. Для прямого прикуса характерны плоские фасетки стираемости только на режущей поверхности верхних и нижних резцов, а при открытом прикусе фасетки стираемости будут отсутствовать. Кроме того, анамнестические данные могут также помочь правильно определить вид прикуса до повреждения челюстей.

Вывихи зуба

Клиническая картина вывиха характеризуется припухлостью мягких тканей, иногда разрывом их вокруг зуба, смещением, подвижностью зуба, нарушением окклюзионных взаимоотношений.

Переломы зубов

Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба, болью  при накусывании. На рентгенограммах  зубов отчетливо видна линия  перелома. Иногда, для того чтобы  проследить линию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгеновские  снимки, полученные в различных проекциях.

Переломы нижней челюсти

Из всех костей лицевого черепа наиболее часто повреждается нижняя челюсть (до75-78%). Среди причин на первом месте стоят транспортные происшествия, затем бытовая, производственная и спортивная травма.

Клиническая картина переломов  нижней челюсти, кроме общих симптомов (нарушение функции, боль, деформация лица, нарушение окклюзии, подвижность  челюсти в необычном месте  и др.), имеет ряд особенностей в зависимости от вида перелома, механизма смещения отломков и состояния  зубов. При диагностике переломов  нижней челюсти важно выделять признаки, указывающие на возможность выбора того или иного способа иммобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного.

Наличие устойчивых зубов  на отломках челюстей; незначительное смещение их; локализация перелома в области угла, ветви, мыщелкового  отростка без смещения отломков свидетельствуют  о возможности применения консервативного  способа иммобилизации. В остальных  случаях имеются показания к  использованию оперативного и комбинированного способов фиксации отломков.

Контрактура нижней челюсти

Клинически различают  нестойкие и стойкие контрактуры  челюстей. По степени раскрывания  рта контрактуры делят на легкие (2-3 см), средние ( 1 - 2 см) и тяжелые      (до 1 см).

Нестойкие контрактуры наиболее часто бывают рефлекторно-мышечными. Они возникают при переломах  челюстей в местах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В результате раздражения рецепторного аппарата мышц краями отломков или продуктами распада поврежденных тканей происходит резкое повышение мышечного тонуса, которое приводит к контрактуре  нижней челюсти

Рубцовые контрактуры  в зависимости от того, какие ткани  поражены: кожа, слизистая оболочка или мышца - называются дерматогенными, миогенными или смешанными. Кроме  того, различают контрактуры височно-венечные, скуловенечные, скулочелюстные и межчелюстные.

Деление контрактур на рефлекторно-мышечные и рубцовые хотя и обосновано, но в отдельных случаях эти процессы друг друга не исключают. Иногда при  повреждениях мягких тканей и мышц мышечная гипертония переходит в  стойкую рубцовую контрактуру. Предупреждение развития контрактур - вполне реальное и конкретное мероприятие. Оно включает:

-предупреждение развития грубых рубцов путем правильной и своевременной обработки раны (максимальное сближение краев с наложением швов, при больших дефектах тканей показано сшивание края слизистой оболочки с краями кожных покровов); 
-своевременная иммобилизация отломков по возможности при помощи одночелюстной шины; 
-своевременная межчелюстная фиксация отломков при переломах в местах прикрепления мышц с целью предупреждения мышечной гипертонии; 
-применение ранней лечебной гимнастики.

Диагностика повреждений челюстно-лицевой области:

Вывихи зуба

Диагностика вывиха зуба проводится на основании осмотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологического  исследования.

Переломы зубов

Клиническая диагностика  включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеолярных отростков. Для  уточнения диагноза и составления  плана лечения необходимо проводить  рентгенологические исследования альвеолярного  отростка, электроодонтодиагностику.

Переломы альвеолярного  отростка

Наиболее часто встречаются  переломы альвеолярного отростка верхней  челюсти с преимущественной локализацией в области передних зубов. Причинами  их бывают дорожно-транспортные происшествия, удары, падения.

Диагностика переломов не очень сложна. Распознавание зубоальвеолярного  повреждения проводится на основе анамнеза, осмотра, пальпации, рентгенологического  исследования.

При клиническом обследовании больного следует помнить, что переломы альвеолярного отростка могут сочетаться с повреждением губ, щек, вывихом  и переломом зубов, расположенных  на отломленном участке.

Пальпация и перкуссия  каждого зуба, определение его  положения и устойчивости позволяют  распознать повреждение. Для определения  поражения сосудисто-нервного пучка  зубов применяется электроодонтодиагностика. Окончательное заключение о характере  перелома можно сделать на основании  рентгенологических данных. Важно установить направление смещения отломка. Фрагменты могут смещаться по вертикали, в небно-язычном, вестибулярном направлении, что зависит от направления удара.