Повреждения челюстно-лицевой области

Лечение переломов альвеолярного  отростка в основном кон-сервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений  мягких тканей и зубов.

Переломы нижней челюсти

Клиническая диагностика  переломов нижней челюсти дополняется  рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых  проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели перелома.

При переломах мыщелкового  отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является компьютерная томография, которая позволяет  воспроизвести детальную структуру  костей суставной области и точно  выявить взаимное расположение отломков.

Лечение повреждений челюстно-лицевой области:

Развитие хирургических  методов лечения, особенно новообразований  челюстно-лицевой области, потребовало  широкое применение в операционном и послеоперационном периоде  ортопедических вмешательств. Радикальное  лечение злокачественных новообразований  челюстно-лицевой области улучшает показатели выживаемости. После оперативных  вмешательств остаются тяжелые последствия  в виде обширных дефектов челюстей и лица. Резкие анатомо-функциональные расстройства, обезображивающие лицо, причиняют больным мучительные  психологические страдания.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии оказывается неэффективным. Задачи восстановления лица больного, функции  жевания, глотания и возвращение  его ктруду , а также к выполнению других важных социальных функций, как  правило, требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на передний план выступает совместная работа врачей-стоматологов - хирурга и ортопеда.

Существуют определенные противопоказания к применению хирургических  методов лечения переломов челюстей и проведению операций на лице. Обычно это наличие у больных тяжелых  заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой формы туберкулеза  легких, выраженных психоэмоциональных расстройств и других факторов. Кроме  того, возникают такие повреждения, хирургическое лечение которых  невозможно или неэффективно. Например, при дефектах альвеолярного отростка или части неба протезирование их более эффективно, чем оперативное  восстановление. В этих случаях показало применение ортопедических мероприятий  в качестве основного и постоянного  метода лечения.

Сроки проведения восстановительных  операций различны. Несмотря на склонность хирургов производить операцию как  можно раньше, надо выдержать определенное время, когда больной остается с  неустраненным дефектом или деформацией  в ожидании хирургического лечения, пластической операции. Продолжительность  этого периода может быть от нескольких месяцев до 1 года и более. Например, восстановительные операции при  дефектах лица после туберкулезной  волчанки рекомендуется проводить  после стойкой ликвидации процесса, а это примерно 1 год. В такой  ситуации показаны ортопедические методы в качестве основного лечения  на данный период. При хирургическом лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области нередко возникают задачи вспомогательного характера: создание опоры для мягких тканей, закрытие послеоперационной раневой поверхности, кормление больных и др. В этих случаях показано применение ортопедического метода как одного из вспомогательных мероприятий в комплексном лечении.

Современные биомеханические  исследования способов фиксации отломков нижней челюсти позволили установить, что на-зубные шины по сравнению  с известными накостными и внутрикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полно отвечающим условиям функциональной стабильности костных  отломков. Назубные шины следует рассматривать  как сложный фиксатор, состоящий  из искусственного (шина) и естественного (зуб) фиксаторов. Высокие фиксирующие  способности их объясняются максимальной площадью контакта фиксатора с костью за счет поверхности корней зубов, к  которым крепится шина. Эти данные согласуются с успешными результатами широкого применения стоматологами  назубных шин при лечении переломов  челюстей. Все это является еще  одним обоснованием показаний к  использованию ортопедических аппаратов  для лечения повреждений челюстно-лицевой  области.

Ортопедические аппараты, их классификация, механизм действия

Лечение повреждений челюстно-лицевой  области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.

Основным методом консервативного  лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой  области. В соответствии с этими  задачами (функциями) аппараты делят  на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В  случаях, если одним аппаратом выполняется  несколько функций, их называют комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу  изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные  и индивидуальные (вне лабораторного  и лабораторного изготовления).

Фиксирующие аппараты

Существует много конструкций  фиксирующих аппаратов. Они являются основным средством консервативного  лечения повреждений челюстно-лицевой  области. Большинство из них применяется  при лечении переломов челюстей и лишь отдельные - при костной  пластике.

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции  аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат  как биотехни-ческую систему, в нем  можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной  шины представляют проволока, изогнутая  по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной  дуги к зубам. Собственно фиксирующей  частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режущего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными  шинами не представляется возможным  вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции  аппарата.

В таких случаях показано применение зубонадесневых шин , в которых  фиксирующая способность конструкции  усиливается за счет увеличения области  прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного  отростка. При полной потере зубов  внутриальвеолярная часть (фиксатор) у  аппарата отсутствует, шина располагается  на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок. Однако фиксирующая  способность таких аппаратов  крайне низка.

С точки зрения биомеханики  наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или  на полных искусственных металлических  коронках. Хорошая фиксирующая способность  этой шины объясняется надежным, практически  неподвижным соединением всех элементов  конструкции. Шинирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической  коронке, которая с помощью фосфат-цемента  фиксируется на опорных зубах. При  лигатурном связывании алюминиевой  проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение  лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме  того, происходит скопление пищевых  остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения  могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных  конструкций назубных шин. Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень  важному параметру - качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и  пластмассы остается промежуток, который  является вместилищем для пищевых  остатков и микробов. Длительное пользование  такими шинами противопоказано.

Конструкции назубных шин  постоянно усовершенствуются. Вводя  исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при  лечении переломов нижней челюсти.

Реальная возможность  иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась  с внедрением сплавов с эффектом "памяти" формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической "памятью", позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков.

Фиксирующие аппараты, применяемые  при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней.

Внеротовые аппараты состоят  из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня  или тесемки). Подбородочная праща  соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги.

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части  с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между  собой эластической тягой или  жесткими фиксирующими приспособлениями.

 Репетирующие аппараты

Различают одномоментную  и постепенную репозицию. Одно-моментная  репозиция проводится ручным способом, а постепенная - аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах  вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического  и функционального действия. Механически  действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей - опорной и  действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие  определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально  действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через  направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич. При сомкнутых  челюстях она служит и фиксирующим  устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены  для временного поддержания формы  лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и  их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных  хирургических вмешательств и в  процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения  и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть  фиксирующие приспособления.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в  челюстно-лицевой ортопедии, можно  разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые  называют пострезекционными. Различают  непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление  протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты.

К замещающим аппаратам относятся  также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это  прежде всего защитная пластинка - используется при пластике неба, обтураторы - применяются  при врожденных и приобретенных  дефектах неба.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно  решать все задачи. Примером такой  конструкции является аппарат, состоящий  из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой.

Зубные, зубоальвеолярные и  челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим  аппаратом.

Результаты ортопедического  лечения челюстно-лицевых повреждений  во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.

При решении этой задачи следует придерживаться следующих  правил:

-максимально использовать в качестве опоры сохранившие ся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя из вестные приемы шинирования зубов; 
-максимально использовать ретенционные свойства альвео лярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившие ся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно- хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза); 
-применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом; 
-использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации; 
-использовать внешние опоры (например, система вытяже ния верхней челюсти через блоки при горизонтальном по ложении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут  быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая  оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим  ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений  челюстно-лицевой области.