Периферический рак верхней доли правого легкого II клиническая группа. Хронический бронхит

Министерство  Здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный  медицинский университет

Кафедра онкологи с курсом ПКС 
 
 
 

                                          Зав. кафедрой – профессор  Луд Н. Г.

                                          Преподаватель –  ассистент  Луд А. Н.

   
 
 
 
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 
 
 
 

Пашкевич Прохор Кириллович, 70 лет. 
 

Клинический диагноз: Периферический рак верхней доли правого легкого II клиническая группа. Хронический бронхит.  
 
 
 
 
 
 

                             Куратор:  студент 5-го курса,

                                                 леч-проф. ф-та, 21 гр.

                                  Ролик В. И.  
 
 
 

Витебск, 2004 г 
 
 
 
 

Паспортные  данные

ФИО: Пашкевич Прохор Кирилович

Возраст: 1934 (70 лет).

Профессия до выхода на пенсию: тракторист

Профессия в  настоящее время: пенсионер

Место работы: не работает

Адрес: Витебский р-н, Задубровский с/с, д. Слобода, ул. Молодежная 1-4.

Дата поступления  в стационар: 2. 11. 2004 г.  12. 30. 

Диагноз направившего учреждения: периферический рак верхней доли правого легкого IА клиническая группа. 

Диагноз при поступлении: периферический рак верхней доли правого легкого II клиническая группа. 

Клинический диагноз: периферический рак верхней доли правого легкого IА  клиническая группа. 
 

Жалобы  больного.

На сухой кашель с вязкой мокротой, одышку при физической нагрузке, головокружение.  

История настоящего заболевания.

С 20.10.2004 г. по 02. 11. 2004 г. находился на стационарном лечении с диагнозом: Правосторонняя верхнедолевая пневмония, ДН 1. в Бабничской ЦРБ. Получал гентамицин, амоксициллин, бромгексин, эуфиллин. После проведенного лечения тень на рентгенограмме без динамики. 26.10.04 консультирован фтизиатром (мокрота на БК – отриц.) 28.10.04. обследован в ВОКОД. Выполнена рентгенография легких, выставлен диагноз:   периферический рак верхней доли правого легкого IА клиническая группа. 02. 11. 2004 г. больной госпитализирован в торакальное отделение ВОКОД для дальнейшего обследования и лечения.  
 

История жизни больного.

 Материально-бытовые  условия относительно благополучные. Наследственный анамнез не отягощён. У родственников онкопатологии не выявлено. Вредные привычки: курит по 1 пачке в день в течение 50 лет, употребляет алкоголь.

Аллергоанамнез: аллергических реакций не отмечал.

Потерял в весе за последние 6 месяцев около 3 – 4 кг.

Из перенесённых заболеваний: простудные, хронический бронхит, хронический гастрит, операция в 2003 г. по поводу аденомы предстательной железы. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Переливаний крови и кровезаменителей не производилось. 

Данные  объективного исследования больного. 

Общий статус.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Питание больного удовлетворительное. Рост 167см, вес 69 кг. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции.

 

Кожа, слизистые.

Цвет  кожи  розовый, влажность нормальная. Патологические изменения отсутствуют. Видимые слизистые обычной окраски. Цианоз губ отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Температура при пальпации нормальная, равномерная во всех участках тела. Отёков нет. Волосы и ногти без патологии. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, с окружающими тканями не спаяны. 

Опорно-двигательный аппарат.

Мышечная  система.

Мышцы безболезненны при  активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус  умеренный. Сила достаточная. Рельеф не выражен. Мышцы брюшной стенки не напряжены. 

Костно-суставная  система:

Конечности  симметричны по длине и форме.  Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций, эпигастральный угол близок к 90 градусам. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.

Суставы безболезненны в покое,  при  активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи  над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений  достаточный.  

Мочеполовая система:

Поясничная  область симметрична, припухлость отсутствует, симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.  

Органы  дыхания.                                                                                                  

Дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД=20 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия  грудной клетки: сравнительная - звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; топографическая:

• верхняя граница слева и справа на 3 см выше ключицы по среднеключичной линии, поля Кренига справа и слева  составляют по 5 см.;
• нижние границы соответствуют: правое легкое - 5-ое межреберье по окологрудинной линии, 6-ое ребро-- по среднеключичной, 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной,   10-ое—по лопаточной, остистый отросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии; границы левого легкого- 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый тросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии.                                                                                                                    

Аускультация  легких: дыхание везикулярное, хрипы  отсутствуют, шум трения плевры,      бронхофония отсутствуют. 

Сердечно-сосудистая система.

а). пальпация: верхушечный толчок нормальной резистентности, умеренной силы, не разлитой,  локализуется в 5-ом  межреберьи на один см  кнутри от срединно-ключичной линии, шириной в 2 см.

б). осмотр области сердца и периферических сосудов: патологическая пульсация  сердца       (сердечный  толчок), сосудов (венный пульс, "пляска каротид"), дрожание грудной стенки в местах выслушиания клапанов ("кошачье мурлыканье") отсутствуют.

в). перкуссия  области сердца: границы относительной  сердечной тупости справа (2-ое м/реберье-2,5см, 3-е м/реберье - 3 см , 4-ое м/реберье - 3 см ) и слева ( 2-ое м/реберье - 2,5 см , 3-ее м/реберье- 4 см ,5-ое м/реберье - 8 см) от  linea mediana anterior; границы абсолютной тупости сердца соответственно : справа - в 4-ом м/реберье по linea sternalis sinstra , слева- в 5-ом м/реберье по linea parasternalis, конфигурация сердца обычная.  

г). при  аускультации  тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.

д). исследование сосудов: частота пульса 76 уд/мин, ритм правильный, наполнение и напряжение удовлетворительное,  на симметричых  участках показатели одинаковы, АД 140/90 мм.рт.ст..  

   

Органы  пищеварения.                                                  

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.  

Селезёнка.

Селезенка не пальпируется, из-под края реберной дуги не выступает. Перкуторные размеры - 7см на 5см. 

Печень.

С-мы: Кера, Мерфи, с-мы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского  отрицательны.

Нижний край из-под края реберной дуги не выступает. Печень безболезненна.

Нижний  край острый. Поверхность нижнего  края гладкая, мягкоэластич. консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры  по Курлову: 9/8/7см.

 

Щитовидная  железа.                                                                                                 

Щитовидная  железа: безболезненна, мягкой консистенции, не увеличена. Экзофтальм, тремор рук  отсутствуют.  Глазная щель средней  ширины, не превышает диаметр радужки.  

Нервная система.

Больной контактен. Эмоционально устойчив. Сон  и память не нарушены. Нарушений чувствительной и двигательной сферы не выявлено. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки равновеликие, реакция на свет адекватная и содружественная. Патологических изменений со стороны ЧМН не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на конечностях с обеих сторон. 

Предварительный диагноз: периферический рак верхней доли правого легкого IА  клиническая группа. 

План  обследования:

1. ЭКГ
2. Общий анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. Биохимический анализ крови
5. Коагулограмма
6. Кровь на RW
7. Цитологическое исследование мокроты на АК
8. Рентгенография легких
9. ФБС
10. УЗИ органов брюшной полости
11. Спирометрия
12. МРТ

 

Лабораторные  и инструментальные методы исследования, заключения специалистов. 

Общий анализ крови. 03.11.04.