Острый герпетический стоматит у детей

   Введение. В настоящее время одной из наиболее часто встречаемых инфекций в детском возрасте является герпетическая инфекция, что объясняется не только широкой распространенностью вируса простого герпеса, но и особенностями становления иммунной системы в развивающемся организме ребенка.

     Одна  треть населения земного шара  поражена герпетической инфекцией,  и более половины подобного  рода больных за год переносят  несколько атак инфекции, в том  числе нередко с проявлениями  в полости рта.

    Установлено, что инфицированность детей вирусом простого герпеса в возрасте от 6 мес до 5 лет составляет 60%, а к 15 годам — уже 90%. Аналогичная ситуация характерна и для стоматологии, так как с каждым годом увеличивается заболеваемость детей острым (первичным) герпетическим стоматитом.

    По  Международной статистической классификации  болезней и проблем, связанных  со здоровьем, последнего десятого  пересмотра (Женева, 1995) это заболевание  регистрируется как острый герпетический  стоматит.

    Острый  герпетический стоматит не только занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта, но и входит в лидирующую группу среди всей инфекционной патологии детского возраста. При этом у каждого седьмого - десятого ребенка острый герпетический стоматит очень рано переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами.

    Распространение  заболевания у детей в возрасте  от 6 мес до 3 лет объясняется тем,  что в этот период у ребенка  исчезают антитела, полученные от  матери интерплацентарно, а также  отсутствием зрелых систем специфического иммунитета и ведущей ролью неспецифической защиты. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических проявлениях.

                                                     1 

Строение.

      Различают два типа вируса простого герпеса - ВПГ-1 (HSV-1), обычно вызывающий поражения полости рта,  и ВПГ-2 (HSV-2), который обнаруживают преимущественно при поражении половых органов. Источником заражения является больной человек, у которого ВПГ присутствует на эпителии слизистых оболочек. Для ВПГ характерен нейротропизм (склонность к обитанию в нервных клетках). По чувствительным нервам он приникает в нервные ганглии (скопления крупных нервных клеток, отростками которых и являются нервы), где инфекция приобретает латентное течение.

    Размножение всех герпесвирусов происходит в ядре поражённой клетки.

       В центре вирусной частицы находится двенадцатигранный нуклеокапсид (около 100 нм в диаметре), содержащий генетическую информацию -  двухнитевую ДНК - вируса.

    Оболочка (Об), окружающая нуклеокапсид (НК) вируса, является ничем иным, как "приватизированной" оболочкой ядра клетки-хозяина. Между капсидом и оболочкой - белковый слой, имеющий название "тегмент" - "покрышка" (Тг).          Выработанные "под чутким руководством" вируса углеводно-белковые комплексы (гликопротеины - Гп) встроены в оболочку вируса и видимы как торчащие из её поверхности шипы. На микрофотографии в виде пучков шипов, длиной приблизительно 10 нм, хорошо различим гликопротеин B(Гп). 

 Нуклеокапсид (Нк)  и отходящая на различное от него расстояние  оболочка (Об) формируют характерную картину "жарящегося яйца".

        Клиника.

    После попадания вируса в организм ребенка происходит его размножение в клетках местных тканей и ближайших лимфатических образованиях, поэтому появлению элементов поражения в полости рта предшествует лимфаденит разной степени выраженности. В процесс обычно вовлекаются подчелюстные лимфатические узлы и сопутствуют течению болезни.

                           Тяжесть острого герпетического стоматита оценивается по выраженности и характеру токсикоза и поражения слизистой оболочки полости рта.

      Развитие болезни проходит пять  периодов: инкубационный, продромальный,  период развития болезни, угасания  и клинического выздоровления. Острый герпетический стоматит, как и многие другие детские инфекционные заболевания, протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.

    Легкая форма острого герпетического стоматита характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации, продромальный период клинически отсутствует. Болезнь начинается внезапно повышением температуры до 37-37,5°С. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. В полости рта явления гиперемии, небольшого отека, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит).

     В большинстве случаев на фоне усилившейся гиперемии в полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения, количество которых обычно не превышает шести. Высыпания одноразовые. Длительность периода развития болезни 1-2 дня.

    Период угасания болезни более длительный. В течение 1-2 дней элементы приобретают как бы мраморную окраску, края и центр их размываются. Они уже менее болезненны. После эпителизации элементов 2-3 дня сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти.

        Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита характеризуется достаточно четко выраженными симптомами токсикоза и поражения слизистой оболочки рта во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляются слабость, ухудшение аппетита, ребенок капризничает, может быть катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Температура поднимается до 37-37,5°С.

       Высыпания нередко рецидивируют, вследствие чего при осмотре полости рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. После первого высыпания элементов поражения температура тела обычно снижается до 37-37,5°С. Однако последующие высыпания, как правило, сопровождаются подъемом температуры до прежних цифр. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза.

             При среднетяжелом течении заболевания рН слюны становится более кислой, достигая во время высыпаний 6,96±0,07. Количество интерферона меньше, чем у детей с легким течением заболевания, однако не превышает 8 ед./мл и обнаруживается не у всех. Содержание лизоцима в слюне снижается больше, чем при легкой форме стоматита. Температура неизмененной слизистой рта находится в соответствии с температурой тела ребенка, в то время как температура элементов поражения в стадии дегенерации на 1,0-1,2°С ниже температуры неизмененной слизистой. С началом регенерации и в период эпителизации температура элементов поражения повышается до 1,80 и держится на более высоком уровне до полной эпителизации пораженной слизистой.

     Тяжелая форма острого герпетического стоматита встречается значительно реже, чем среднетяжелая и легкая.

    В продромальный период имеют место все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперстезия и артралгия и др.

    В период развития болезни температура поднимается до 39-40°С. У ребенка появляется скорбное выражение губ, страдальчески запавшие глаза. Может быть нерезко выраженный насморк, покашливание, несколько отечны и гиперемированы конъюнктивы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. В полости рта слизистая отечна, ярко гиперемирована, резко выраженный гингивит.

    Через 1-2 суток в полости рта начинают появляться элементы поражения до 20-25. Часто высыпания в виде типичных герпетических пузырьков образуются на коже приротовой области, коже век и конъюнктиве глаз, мочке ушей, на пальцах рук, по типу панариция. Высыпания в полости рта рецидивируют, и поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывают около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Резкий гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой носа, дыхательных путей, глаз.       

    Диагноз острого герпетического стоматита ставится на основании клинической картины заболевания.

         Дифференциальная диагностика. Проводится с медикаментозным стоматитом, дифтерией, герпангиной, ящуром и другими формами стоматитов.

     При дифференциации острого герпетического стоматита и медикаментозного стоматита необходимо учитывать анамнез - прием тех или иных лекарственных препаратов, предшествующий заболеванию. При медикаментозном стоматите высыпания более распространены и могут быть истинно полиморфными (наряду с эрозиями и пузырьками наблюдаются папулы, пузыри, волдыри и др.) в отличие от герпетического стоматита, при котором высыпания имеют характер ложного полиморфизма.

    От многоформной экссудативной эритемы острый герптический стоматит отличается характером кожных проявлений и ложным полиморфизмом. При МЭЭ на коже возникают папулезные кокардовидные элементы, имеющие синюшное пупкообразное вдавливание в центре на гиперемированном красном фоне кожных покровов. Высыпания носят характер истинного полиморфизма, когда появляется одновременно несколько первичных элементов (папулы, пузыри, пузырьки, пятна, волдыри и т.д.), развивающихся во вторичные наряду с новыми высыпаниями первичных. При остром герпетическом стоматите полиморфизм ложный, т.е. первичный элемент поражения один - пятно, которое затем превращается в пузырек и далее в афту.

     При дифтерии на миндалинах и задней стенке глотки возникают плотные серо-белые пленки, которые не снимаются при соскабливании. При этом заболевании характерен тяжелый интоксикационный синдром.

    При герпангине процесс локализуется на миндалинах и задней стенке глотки.

     Ящур характеризуется наличием небольших по размеру, но глубоких и очень болезненных язвочек или эрозий, локализующихся на передней трети языка. Высыпания локализуются также в межпальцевых сгибах, возникает заболевание в результате контакта с крупным рогатым скотом, больным ящуром.

     Лечение. Тактика врача при лечении больных с острым герпетическим стоматитом должна определяться тяжестью заболевания и периодом его развития. Комплексная терапия включает в себя общее и местное лечение. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни общее лечение желательно проводить вместе с врачом-педиатром.  
      В связи с особенностями клинического течения острого герпетического стоматита рациональное питание и правильная организация кормления больного занимают немаловажное место в комплексе лечебных мероприятий. Пища должна быть полноценной, т.е. содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Перед кормлением необходимо обезболить слизистую оболочку полости рта 2—5 % масляным раствором анестезина или лидохлоргелем. Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Большое внимание следует уделять введению достаточного количества жидкости. Это особенно важно при интоксикации. 
   

     Местная терапия при остром герпетическом стоматите направлена на: 
• снятие или ослабление болезненных симптомов в полости рта; 
• предупреждение повторных высыпаний элементов поражения (реинфекция); 
• ускорение эпителизации элементов поражения. 
  
      С первых дней заболевания, учитывая его этиологию, серьезное внимание должно уделяться противовирусной терапии. С этой целью рекомендуется применять мази — бонафтоновую, теброфеновую, «Ацикловир», алпизариновую (0,5—2 %) и раствор лейкоцитарного интерферона. 
Лекарственные препараты нужно использовать многократно (5—6 раз в день) не только при посещении врача-стоматолога, но и дома.  
        Эндогенный интерферон — фактор неспецифического противовирусного иммунитета, способствующий при вирусных заболеваниях выздоровлению. У детей с острым герпетическим стоматитом содержание интерферона в слюне резко снижено, особенно при тяжелом течении заболевания. 
Противовирусные препараты, мази — «Бонафтон», «Теброфен», «Оксолин». Действие этих средств основано на их химическом взаимодействии с гуаниновыми остатками нуклеиновых кислот вирусов. Бонафтон, теброфен, оксолин воздействуют на вирусную частицу в фазе ее внеклеточного существования. Гуаниновые остатки содержатся во всех нуклеиновых кислотах и не являются специфической составной частью вирусов. 
Ацикловир — современный противовирусный препарат. Активен в отношении вируса простого герпеса типа 1 и 2. 
        
     Алпизарин оказывает противовирусное, антибактериальное и бактериостатическое действие, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет. 
В клинике с лечебной целью наиболее широко применяют протеолитические ферменты животного происхождения — трипсин и химотрипсин.  
    
     Дома в период высыпаний элементов поражения рекомендуется смазывать их противовирусными мазями или орошать соответствующими растворами полость рта через 15—20 мин после еды, предварительно очистив ротовую полость от остатков пищи однократным прополаскиванием лизоцимом (один белок куриного яйца на полстакана 0,5 % раствора новокаина или раствора поваренной соли) или крепким чаем. Ребенку после обработки рта не рекомендуется есть 1—2 ч. Интерферон и интерфероногены закапывают в нос, глаза и полость рта от 3 до 7 раз в сутки. 
    В период угасания болезни противовирусные средства и их индукторы можно отменить или сократить их применение до однократного в первые дни угасания болезни. 
      Ведущее значение в этот период болезни следует придавать слабым антисептикам и кератопластическим средствам (ретинола ацетат, масляные растворы витамина А, каратолин, масло «Витаон», масло шиповника, мази с метилураци-лом). 
    «Солкосерил» — дентальная адгезивная паста (ДАП), содержащая солкосерил (сухое вещество), алифатический анестетик для наружного применения полидоканол, консерванты (метиловый и пропиловый эфиры параоксибензойной кислоты, свободная бензойная кислота), ароматизирующие вещества (мятное масло, ментол). Основу пасты составляют желатин, пектин, карбоксиметилцеллюлоза, парафиновое масло. Препарат соответствует всем принципам местного лечения при остром герпетическом стоматите, т.е. оказывает обезболивающее, антисептическое и кератопластическое действие. 
           Мундизал-гель, холисал — это болеутоляющие и противовоспалительные средства на желеобразной основе. В состав препаратов входят производное ацетилсалициловой кислоты (холинсалицитат), поверхностно-активное вещество с антимикробными свойствами (цетаклониум хлорид), гелевая основа. Благодаря совокупному действию этих веществ болеутоляющий и противовоспалительный эффект наступает через 2—3 мин и продолжается от 30 мин до 1 ч. Препараты отличаются высокой адгезией и малой растворимостью в слюне, не вызывают неприятных вкусовых и обонятельных ощущений, не раздражают слизистую оболочку, длительно удерживаются на ней, не смываются при употреблении пищи. 
                   Имудон — активный, специфический, противомикробный и противовоспалительный препарат, значительно сокращает сроки эпителизации элементов поражения при остром герпетическом стоматите у детей путем коррекции местного иммунитета. Отмечен его непродолжительный аналгезирующий эффект за счет присутствия в нем аромата мяты. 
         Данные исследования свидетельствуют о преимуществе комплексной терапии острого герпетического стоматита с применением имудона, ее высокой эффективности, выражающейся в достоверном сокращении сроков эпителизации элементов поражения. На 2—3-й день в препаратах — отпечатках элементов поражения — появляются первые признаки регенерации по сравнению с эффектом при общепринятых методах лечения. 
           Вывод: Острый герпетический стоматит, протекая в любой форме, является острым инфекционным заболеванием и требует во всех случаях внимания со стороны педиатра и стоматолога, для того чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребенка со здоровыми детьми, провести меры профилактики в детских коллективах.