Острая недостаточность мозгового кровообращения

 

Профилактика  и лечение соматических осложнений.

 

Соматические осложнения возникают у 50-70% больных с инсультом  и чаще являются причиной смерти больных  инсультом, чем непосредственно  церебральные нарушения.

 

· Пневмония

 

Пневмония является причиной смерти 15-25% пациентов с инсультом. Большинство пневмоний у пациентов  с инсультом связано с аспирацией. Нельзя разрешать пероральное питание, если есть нарушение сознания или  глотания, отсутствуют глоточный  и/или кашлевой рефлексы.Гиповентиляция при пневмонии (и как следствие - гипоксемия) способствует нарастанию отека головного мозга и угнетения  сознания, а также усилению неврологического дефицита. При пневмониях, как и  при других инфекциях, должна назначаться  антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей внутрибольничных инфекций.

 

Профилактическая  антибиотикотерапия рекомендуется  при:

 

• нарушении откашливания,
• катетеризации мочевого пузыря,пролежнях,
• повышении температуры тела выше 37 градусов.

 

Также показаны регулярная аспирация электроотсосом содержимого  ротоглотки и трахеобронхеального  дерева, поворачивание больного со спины на правый и левый бок  каждые 2-3 часа, использование противопролежневых виброматрасов, назначение отхаркивающих  средств, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки 2-3 раза в день, ранняя мобилизация больного.

При тяжелом и среднетяжелом  течении пневмонии с обильным количеством мокроты и нарастающей  дыхательной недостаточностью эффективно проведение санационных бронхоскопий с отмыванием гнойной мокроты, а  также максимально раннее определение  чувствительности микрофлоры к антибиотикам с целью скорейшего назначения адекватной антибиотикотерапии.

 

· Респираторный  дистресс-синдром

 

Осложняет тяжело протекающие  пневмонии. При нем повышается проницаемость  альвеол и развивается отек легких. Для купирования острого респираторного дистресс синдрома назначают оксигенотерапию  через назальный катетер в  сочетании с внутривенным введением  фуросемида (Лазикса) и/или диазепама.

 

· Пролежни

Для профилактики развития пролежней необходимо:

 

С первого дня регулярная обработка кожных покровов дезинфицирующими растворами (камфорный спирт), нейтральным  мылом со спиртом, припудривание  складок кожи тальком.

• Поворачивать больного каждые 3 часа.
• Установить ватно-марлевые круги под костные выступы.
• Использовать противопролежневые вибрирующие матрасы.
• Назначение витамина С и поливитаминов.

 

· Уроинфекции

 

В качестве профилактической меры при нейрогенном мочевом  пузыре или у больных с угнетенным сознанием показанно использование  кондомных постоянных катетеров  у мужчин, переход от постоянной к перемежающейся катетеризации, промывание мочевого пузыря антисептиками. Также  профилактически назаначают уроантисептики перорально, такие как ампициллин (Ампициллина тригидрат) 250-500 мг 4 раза в сутки, или налидиксовая кислота (Невиграмон, Неграм) 0,5-1,0 г 4 раза в сутки, или нитроксолин (5-нок) 100 мг 4 раза в  день. Также необходимо лечение нейрогенных  расстройств мочеиспускания .

 

· Профилактика Флеботромбоза  нижних конечностей и тромбоэмболии  легочной артерии (ТЭЛА).

 

Профилактика флеботромбозов и ТЭЛА при инсультах начинается с первого дня поступления  больного в стационар, если ясно, что  он будет длительно обездвижен (т.е. при наличии грубых параличей  конечностей, тяжелом состоянии больного).

Профилактически применяют  кишечнорастворимые формы ацетилсалициловой  кислоты -- ТромбоАСС или Аспирин-кардио 50-100 мг/сут, или перорально антикоагулянты непрямого действия фениндион (Фенилин) или варфарин (Варфарекс, Варфарин Никомед) в дозах, стабилизирующих МНО  на уровне 2,0, или низкомолекулярный  гепарин (надропарин (Фраксипарин) 0,3 - 0,6 мл п/к 2 раза/сут., дальтепарин (Фрагмин) 2500 Ед/сут подкожно однократно (один шприц), эноксапарин (Клексан) 20 - 40 мг/сут  подкожно однократно (один шприц)) под  контролем АЧТВ на уровне, превышающем  в 1,5-2 раза верхнюю границу нормы), или сулодексид (Вессел Дуэ Ф) 2 раза в сутки по 1 ампуле (600 LSU) в/м в  течение 5 дней, затем перорально по 1 капс (250 LSU) 2 раза в день. Если тромбоз  развился до начала терапии, профилактику проводят по той же схеме.

Необходимо бинтование эластичным бинтом ног до середины бедра, или  применение периодической пневмокомпрессии, или применение чулок с градуированной компрессией, приподнимание ног на 10-15.

Пассивная и при возможности  активная «ходьба в постели» со сгибанием  ног, эмитирующим ходьбу по 5 мин 3-5 раза в день.

 

· Профилактика контрактур в конечностях

 

Пассивные движения со 2-го дня (10 - 20 движений в каждом суставе через 3 - 4 часа, валики под колени и пятки, слегка согнутое положение ноги, ранняя мобилизация больного (в первые дни  заболевания) в отсутствие противопоказаний, физиотерапия.

 

· Профилактика стресс-язв

 

Профилактика острых пептических  язв желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника включает в себя раннее начало адекватного питания и  профилактическое назначение таких  препаратов, как Альмагель, или Фосфалюгель, или нитрат висмута, или карбонат натрия перорально или через зонд. При развитии стрессовых язв (боли, рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул, бледность, тахикардия, ортостатическая гипотензия) назначают  блокатор гистаминовых рецепторов гистадил 2 г в 10 мл физ. раствора в/в медленно 3-4 раза в сутки, или этамзилат (Дицинон) 250 мг 3-4 раза в сутки в/в. При продолжении  кровотечения назначают апротинин (Гордокс) в начальной дозе 500 000 ЕД, затем по 100 000 ЕД каждые 3 часа. При  продолжающемся кровотечении проводятся гемотрансфузия или плазмотрансфузия, а также хирургическое вмешательство.

 

6.4 Специфическая  терапия

 

· Специфическая  терапия кровоизлияния в мозг.

 

Специфическая патогенетическая терапия (направленная на остановку  кровотечения и лизис тромба) кровоизлияния  в мозг как таковая на сегодняшний  день отсутствует, с оговоркой, что  поддержание оптимального артериального  давления (описанное в базисной терапии) по сути, является патогенетическим методом лечения.

Нейропротекция, антиоксидантная  и репаративная терапия являются перспективными направлениями в  лечении инсульта, которые требуют  развития. Препараты с указанными воздействиями используются при  лечении инсультов, но в настоящее  время практически отсутствуют  средства с доказанной эффективностью в отношении функционального  дефекта и выживаемости, или их воздействие находится в стадии изучения. Назначение этих препаратов в значительной мере определяется личным опытом врача.

При внутримозговых кровоизлияниях периодически делаются попытки, как  правило в крупных клиниках, применения хирургических методов, таких как  удаление гематомы открытым методом (доступ путем трепанации черепа), вентрикулярное дренирование, гемикраниэктомия, стереотаксическое  и эндоскопическое удаление гематом. В настоящее время недостаточно данных для оценки эффективности  этих методов, а их результативность не всегда очевидна и подвергается периодическму пересмотру, и во многом зависит от выбора показаний, технических  возможностей и опыта хирургов данной клиники.

 

· Специфическая  терапия ишемического инсульта

 

Принципами специфической  терапии при инфарктах мозга  является реперфузия (восстановление кровотока в зоне ишемии), а также  нейропротекция и репаративная терапия.

С целью реперфузии используют такие методы, как внутривенный системный  медикаментозный тромболиз, селективный  внутриартериальный тромболиз, назначение антиагрегантов ацетилсалициловая  кислота (ТромбоАСС, Аспирин-кардио), и  в некоторых случаях назначение антикоагулянтов. Нередко с целью  реперфузии назначаются вазоактивные средства, применение которых может  в ряде случаев вызывать усугубление  ишемии мозга, в частности в связи  с синдромом внутримозгового  обкрадывания. Гиперволемическая гемодилюция  низкомолекулярными декстранами не имеет доказанного позитивного  воздействия при инсульте. Метод  управляемой артериальной гипертензии  находится на стадии исследования.

Нейропротекция и репаративная терапия являются перспективными направлениями  в лечении инсульта, которые требуют  развития. Препараты с указанными воздействиями используются при  лечении инсультов, но в настоящее  время практически отсутствуют  средства с доказанной эффективностью в отношении функционального  дефекта и выживаемости, или их воздействие находится в стадии изучения. Назначение этих препаратов в значительной мере определяется личным опытом врача. Также при инсультах  иногда применяются немедикаментозные  методы, такие как гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови, цитоферез, плазмаферез, церебральная гипотермия но, как правило, эти методы не имеют  доказательной базы по влиянию на исходы и функциональный дефект.

Хирургическое лечение при  инфарктах мозга находится в  стадии разработки и исследования. Как правило в крупных клиниках проводят хирургическую декомпрессия при обширных инфарктах с дислокационным синдромом, декомпрессивную краниотомию  задней черепной ямки при обширных инфарктах мозжечка. Перспективным методом является селективное внутриартериальное удаление тромба.

При разных патогенетических подтипах инсульта применяются разные сочетания указанных выше методов  лечения.

 

7. ПРОГНОЗ

 

· Прогноз при  ишемическом инсульте.

 

Летальный исход в первый месяц заболевания у 15 - 25% больных (в основном при атеротромботическом  и кардиоэмболическом подтипах). При  лакунарном инсульте смертность составляет 2%. Причины смерти:

 

• На первой неделе: чаще -- отек и дислокацией головного мозга с повреждением витальных центров (40% всех летальных исходов первых 30 дней), реже -- кардиальная патология.
• На 2 - 4 неделе: тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, острая сердечная недостаточность.

 

Выживаемость  больных:

 

• К концу первого года 60 - 70%.
• Через 5 лет -- 50% (неблагоприятные прогностические признаки: пожилой возраст, перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность).
• Через 10 лет -- 25%.
• В дальнейшем смертность составляет 16 - 18% в год.

 

Инвалидизирующие  расстройства:

 

• К концу первого месяца у 60 - 70% больных.
• Через 6 месяцев у 40%.
• Через год у 30% больных.

 

Восстановление  движений:

 

• Наиболее заметно первые 3 месяца.
• Парез в ноге часто лучше восстанавливается, чем в руке.
• Гемиплегия к концу 1-го месяца, плегия в руке -- неблагоприятные прогностические признаки.
• Малая вероятность регресса неврологического дефицита спустя год и более (исключения бывают у больных с афазией -- речь восстанавливается несколько лет).

 

· Прогноз при  внутримозговом кровоизлиянии.

• Летальный исход в пер<span class="List_0020Paragraph__Char" style=" font-family: 'Times New Roman', 'Arial'; font