Острая недостаточность мозгового кровообращения

 

5.2 Методы диагностики

 

· Анамнез и неврологический осмотр

Наличие у больного факторов риска инсульта (артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела) является дополнительным аргументом в пользу диагноза ОНМК, а их отсутствие заставляет задуматься о не цереброваскулярном характере  процесса.

Клинический неврологический  осмотр больного при инсульте ставит своей целью на основании выявленных симптомов дифференцировать характера  инсульта, определить артериальный бассейн  и локализацию поражения в  головном мозге, а также предположить патогенетический подтип ишемического инсульта.

Для ишемических инсультов  более характерна симптоматика поражения  какого-то одного сосудистого бассейна или зоны кровоснабжения определенной артерии (за исключением инфарктов  водораздельных зон на стыке сосудистых бассейнов), тогда как при кровоизлиянии  в мозг поражение формируется  по типу “масляного пятна” и не имеет  четко выраженной привязанности  к зонам кровоснабжения. На практике нередко эти критерии довольно непросто использовать, дифференциация вызывает затруднения, особенно в случае развития массивного кровоизлияния, обширного  ишемического поражения мозга, грубого  поражения ствола мозга или кровоизлияния  в мозг при отсутствии общемозговой симптоматики.

Диагностика видов инсульта на основании только клинической  картины дает около 15-20% ошибок при  дифференциации, поскольку нет признаков  или синдромов абсолютно характерных  для разных типов инсульта. Можно  лишь говорить о том, что угнетение  сознания, нарастающий грубый неврологический  дефицит, головная боль, рвота, судороги, менингеальный синдром значительно  чаще наблюдаются при кровоизлиянии  в мозг, чем при ишемическом  инсульте, но при этом головная боль при кровоизлиянии в мозг наблюдается реже, чем при САК.

Ключевым критерием диагностики  ТИА является длительность эпизода  обратимого неврологического дефицита, которая обычно составляет 5 - 20 мин., реже бывает большей продолжительности. Тем не менее, согласно ряду исследований, при КТ больных с клинически диагностированными ТИА в 10 - 15% случаев выявляется инфаркт  мозга, что подтверждает необходимость  проведения нейровизуальзации у  таких больных.

 

Методы нейровизуализации (КТ, МРТ).

 

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга являются методами высоко достоверной диагностики  инсультов. Методы нейровизуализации  наиболее часто проводятся для следующих  диагностических и дифференциально  диагностических целей:

 

• Для различения инсульта с иными заболеваниями (в первую очередь объемными процессами).
• Для дифференциация ишемического и геморрагического характера инсульта (инфаркта и кровоизлияния в мозг).
• Для уточнения размеров, локализации инсульта, развития геморрагической трансформации, скопления крови в субарахноидальном пространстве, выявления кровоизлияния в желудочки мозга, выраженности отека, дислокации мозга.
• Для выявления окклюзий и стенозов экстра- и интракраниальных отделов мозговых артерий.
• Выявления аневризм и субарахноидальных кровоизлияний.
• Диагностики специфических артериопатий, таких как расслоение артерии, фибромускулярная дисплазия, микотические аневризмы при артериитах.
• Диагностики тромбозов вен и венозных синусов.
• Для проведения интраартериального тромболиза и механической ретракции тромба

 

Обычно КТ является более  доступным методом, и имеет некоторое  преимущество перед МРТ, выполненной  на аппаратах предшествующих поколений. Если применяются современная КТ, МРТ аппаратура, диагностические  возможности обоих методов приблизительно одинаковы. КТ имеет некоторое преимущество при исследовании костных структур, лучше выявляет свежее кровоизлияние, в то время как МРТ более  адекватна для оценки структурной  патологии паренхимы головного  мозга и выявления перифокального отека и развития мозгового вклинения.

При использовании нейровизуализационной  аппаратуры предшествующих поколений  МРТ менее информативна чем КТ в первые часы и сутки. При этом КТ дает возможность выявления кровоизлияния  в мозг в сроки 4-6 часов и ранее. Её недостатком является нечеткая визуализация супратенториальных структур (ствол  мозга, мозжечок).

 

· Эхоэнцефалоскопия

ЭхоЭС в первые часы от начала инсульта, до развития отека мозга  или дислокационных синдромов обычно не информативна. Тем не менее, в  остром периоде могут выявляться признаки смещения срединных структур мозга в рамках объемного образования  при опухоли, кровоизлиянии в  опухоль, массивном кровоизлиянии  в мозг, абсцессе мозга, субдуральной гематоме. В целом информативность метода весьма низкая.

 

· Исследование спинномозговой жидкости

Исследование спинномозговой жидкости путем проведения люмбальной пункции при инсультах проводится при отсутствии возможности проведения КТ или МРТ для исключения кровоизлияния  в мозг, субарахноидального кровоизлияния, менингита. Ее проведение возможно при  исключении объемного образования  головного мозга, что в рутинных условиях обеспечивает эхоэнцефалоскопия  которая, тем не менее, не дает полного  исключения указанного состояния. Обычно осторожно извлекают не более 3 мл спинномозговой жидкости при не вынутом  из пункционной иглы мандрене. Спинномозговая жидкость при ишемических инсультах  обычно нормальная или может выявляться умеренный лимфоцитоз и не резкое повышение содержания белка в  ней. При кровоизлиянии в мозг или САК возможно выявление примеси крови в ликворе. Также возможно определение воспалительных изменений при менингите.

При наличии КТ, МРТ исследование ликвора применяется в случае, если по данным клинической картины  у пациента САК, а по данным нейровизуализации  не выявляются признаки крови в субарахноидальном  пространстве. Смотрите также статью Исследование спинномозговой жидкости

 

· Ультразвуковое исследование церебральных сосудов

Ультразвуковая допплерография экстракраниальных (сосуды шеи) и интракраниальных артерий позволяет выявить снижение или прекращение кровотока, степень  стеноза или окклюзии пораженной артерии, наличие коллатерального  кровообращения, ангиоспазма, фистул и  ангиом, артериита и остановки  церебрального кровообращения при  смерти мозга, а также позволяет  наблюдать за перемещением эмбола. Мало информативна для выявления  или исключения аневризм и заболеваний  вен и синусов мозга. Дуплексная сонография позволяет определить наличие  атеросклеротической бляшки, ее состояние, степень окклюзии и состояние  поверхности бляшки и стенки сосуда.

 

· Церебральная ангиография

Экстренная церебральная ангиография проводится, как правило, в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозном  тромболизисе. При наличии технических  возможностей предпочтительнее МРТ  или КТ ангиография как менее  инвазивные методики. Ангиография по срочным показаниям обычно проводится для диагностики артериальной аневризмы  при субарахноидальном кровоизлиянии.

В плановом порядке церебральная ангиография в большинстве случаев  служит для верификации и более  точной характеристики патологических процессов, выявленных с помощью  методов нейровизуализации и  УЗИ церебральных сосудов.

 

· Эхокардиография

ЭхоКГ показана при диагностике  кардиоэмболического инсульта, если данные анамнеза и физикального исследования указывают на возможность сердечного заболевания, или если клинические  симптомы, данные КТ или МРТ позволяют  заподозрить кардиогенную эмболию.

 

· Исследование гемореологических  свойств крови.

Исследование таких показателей  крови как гематокрит, вязкость, протромбиновое время, осмолярность сыворотки, уровень фибриногена, агрегация  тромбоцитов и эритроцитов, их деформируемость  и др. проводится как для исключения реологического подтипа ишемического инсульта, так и для для адекватного  контроля при проведении антиагрегантной, фибринолитической терапии, реперфузии посредством гемодилюции.

 

5.3 План диагностики  при ОНМК.

 

При всех видах ОНМК необходимо в экстренном порядке (в течении 30 - 60 мин. от поступления больного в  стационар) проведение клинического обследования (анамнез и неврологический осмотр), КТ или МРТ головного мозга, выполнить  такие анализы, как глюкоза крови, электролиты сыворотки крови, показатели функции почек, ЭКГ, маркеры ишемии миокарда, формула крови, включая подсчет тромбоцитов, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время, насыщение крови кислородом.

При отсутствии возможности  экстренного проведения нейровизуализации  проводят ЭхоЭГ с целью диагностики  внутричерепного объемного образования (массивного кровоизлияния, массивного инфаркта, опухоли). При исключении интракраниального масс-эффекта  проводят анализ спинномозговой жидкости для дифференциации инфаркта мозга  и внутричерепных кровоизлияний. Коллинз  Р.Д. Диагностика нервных болезней. -- «Медицина», 1998. -- С. 240

 

6. ЛЕЧЕНИЕ

Цели  лечения

• Коррекция нарушений жизненно важных функций и систем организма.
• Минимизация неврологического дефекта.
• Профилактика и лечение неврологических и соматических осложнений.

 

 Задачи лечения

 

• Нормализация функции дыхания.
• Нормализация кровообращения.
• Регуляция гомеостаза.
• Уменьшение отека головного мозга.
• Симптоматическая терапия.
• При ишемическом инсульте - восстановление кровотока в зонах гипоперфузии головного мозга (реперфузия).
• При кровоизлиянии в мозг - снижение повышенного АД, остановка кровотечения и удаление гематомы, в некоторых случаях устранение источника кровотечения (аневризмы).
• При САК - остановка кровотечения, устранение источника кровотечения (аневризмы).
• Нейропротекция и репаративная терапия.

 

Лечение инсульта включает в себя оптимальную организацию  медицинской помощи, базисную терапию (похожая, с некоторыми различиями, при всех видах инсульта), а также  специфическую терапию.

 

6.1 Оптимальная  организация медицинской помощи  при инсульте

 

Срочная госпитализация больных  в течение первых 1-3 ч от начала инсульта в специализированные отделения  сосудистой неврологии (оснащенные круглосуточной службой нейровизуализации (КТ и  МРТ головного мозга), в которых  имеется возможность консультации и поддержки нейрохирургической бригадой.

Лечение в первые 5-7 сут. (острейший  период заболевания) должно проводиться  в специализированном неврологическом  блоке интенсивной терапии (необходимо наличие системы круглосуточного мониторинга сердечнососудистых функций, круглосуточной ультразвуковой допплерографической и лабораторной служб).

По окончании острейшего периода лечение проводится в  палатах (блоке) ранней реабилитации сосудистого  неврологического отделения.

 

6.2 Базисная терапия  при инсульте

 

• Нормализация функции внешнего дыхания и оксигенации
• Санация дыхательных путей, установка воздуховода. При выраженных нарушениях газообмена и уровня сознания для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей выполняется эндотрахеальная интубация по следующим показаниям:
• PaO2 меньше 60 мм. рт. ст.
• Жизненная емкость легких меньше 10 - 20 мл/кг.
• Угнетение сознания до уровня сопора или комы.
• Патологические нарушения дыхания (типа Чейн-Стокса, Биота, апноэстическое дыхание).
• Признаки истощения функций дыхательной мускулатуры и нарастания дыхательной недостаточности.
• Тахипноэ свыше 35 - 40 дыханий в минуту.
• Брадипноэ менее 15 дыханий в минуту.

 

При неэффективности интубации  трахеи проводят ИВЛ по следующим  показаниям:

 

• Брадипноэ менее 12 дыханий в минуту.
• Тахипноэ более 40 дыханий в минуту.
• Давление на вдохе менее 22 см вод. ст. (при норме 75 - 100).
• PaO2 меньше 75 мм рт. ст. при ингаляции кислорода (норма 75 - 100 при вдыхании воздуха).
• PaCO2 более 55 мм рт. ст. (норма 35 - 45).
• P H менее 7.2 (норма 7.32 - 7.44).

 

 Пациенты с острым  инсультом должны быть под  пульсоксиметрическим мониторингом (сатурация крови О2 не ниже 95%). Нужно учесть, что вентиляция  может существенно нарушаться во время сна.

Если выявлена гипоксия, то следует назначить оксигенотерапию (2-4 литра О2 в минуту через назальную  канюлю).

У пациентов с дисфагией, сниженными глоточным и кашлевым рефлексами сразу устанавливается  оро- или назогастральный зонд и  решается вопрос о необходимости  интубации в связи с высоким риском аспирации.

Регуляция функции сердечнососудистой системы

· Общие принципы.

Осуществляется поддержание  оптимального АД, частоты сердечных  сокращений, сердечного выброса. При  увеличении АД на каждые 10 мм. рт. ст. от уровня АД >180 мм. рт. ст. риск нарастания неврологического дефицита увеличивается на 40%, а риск плохого прогноза на 25%.

При артериальной гипертензии  необходимо не допускать резкого  снижения АД (может вызвать гипоперфузию ткани мозга). Независимо от наличия  артериальной гипертонии (АГ) в анамнезе и характера состоявшегося острого  нарушения мозгового кровообращения (инсульт ишемический, геморрагический, неустановленного характера) с целью  профилактики повторного инсульта всем пациентам с повышенным АД назначают антигипертензивные препараты.