Острая недостаточность мозгового кровообращения

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

1. Эпидемиология

2. Классификация ОНМК

3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

4. КЛИНИКА И ОСЛОЖНЕНИЯ

5. ДИАГНОСТИКА

5.1 Цели диагностики

5.2 Методы диагностики

5.3 План диагностики при  ОНМК

6. ЛЕЧЕНИЕ

6.1 Оптимальная организация  медицинской помощи при инсульте

6.2 Базисная терапия при  инсульте

6.3 Симптоматическая терапия

6.4 Специфическая терапия

7. ПРОГНОЗ

8. ПРОФИЛАКТИКА

Список использованной литературы

 

ВВЕДЕНИЕ

Острые нарушения мозгового  кровообращения (ОНМК) представляют собой  группу заболеваний (точнее клинических  синдромов), развивающихся вследствие острого расстройства кровообращения головного мозга при поражениях:

· В подавляющем большинстве  артериосклеротических ( атеросклероз , ангиопатии и др.), крупных экстракраниальных или интракраниальных сосудов, мелких мозговых сосудов

· В результате кардиогенной эмболии (при заболеваниях сердца).

· Значительно реже, при  неартериосклеротических поражениях сосудов (как то расслоение артерий, аневризмы, болезни крови, коагулопатии и др.).

· При тромбозе венозных синусов.

Около 2/3 нарушений кровообращения происходит в бассейне сонных артерий, и 1/3 в вертебробазиллярном бассейне.

ОНМК, вызывающие стойкие  неврологические нарушения, носят  название инсульта, а в случае регресса симптоматики в течение суток  синдром классифицируют кактранзиторную  ишемическую атаку (ТИА). Различают  ишемический инсульт (инфаркт мозга) и геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние). Ишемический инсульт  и ТИА возникают в результате критического снижения или прекращения  кровоснабжения участка мозга, и  в случае инсульта, с последующим  развитием очага некроза мозговой ткани -- мозгового инфаркта. Геморрагические  инсульты возникают в результате разрыва патологически измененных сосудов мозга с образованием кровоизлияния в ткань мозга (внутримозговое кровоизлияние) или под мозговые оболочки (спонтанное субарахноидальное  кровоизлияние).

При поражениях крупных артерий (макроангиопатиях) или кардиогенной эмболии обычно развиваются т.н. территориальные инфаркты, как правило, достаточно обширные, в зонах кровоснабжения, соответствующих пораженным артериям. Вследствие поражения мелких артерий (микроангиопатии) развиваются т.н. лакунарные инфаркты с мелкими очагами поражения.

Клинически инсульты могут проявляться:

· Очаговой симптоматикой (характеризующейся  нарушением определенных неврологических  функций в соответствии с местом (очагом) поражения мозга в виде параличей конечностей, нарушений  чувствительности, слепоты на один глаз, нарушений речи и др.).

· Общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота, угнетение  сознания).

· Менингеальными знаками (ригидность шейных мышц, светобоязнь, симптом Кернига и др.).

Как правило, при ишемических  инсультах общемозговая симптоматика выражена умеренно или отсутствует, а при внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая симптоматика и  нередко менингеальная.

Диагностика инсульта осуществляется на основании клинического анализа  характерных клинических синдромов - очаговых, общемозговых и менингеальных  признаков - их выраженности, сочетания  и динамики развития, а также наличия  факторов риска развития инсульта. Достоверная диагностика характера  инсульта в остром периоде возможна с применением МРТ или КТ томографии головного мозга.

Лечение инсульта необходимо начинать максимально рано. Оно включает в себя базисную и специфическую  терапию.

К базисной терапии инсульта относят нормализацию дыхания, сердечнососудистой деятельности (в частности поддержание  оптимального АД), гомеостаза, борьба с  отеком головного мозга и внутричерепной гипертензией, судорогами, соматическими  и неврологическими осложнениями.

Специфическая терапия с  доказанной эффективностью при ишемическом  инсульте зависит от времени с  начала заболевания и включает в  себя проведение по показаниям внутривенного  тромболиза в первые 3 часа от момента  появления симптомов, или внутриартериального  тромболиза в первые 6 часов, и/или  назначение аспирина, а также, в некоторых  случаях, антикоагулянтов. Специфическая  терапия кровоизлияния в мозг с доказанной эффективностью включает в себя поддержание оптимального АД. В ряде случаев применяются  хирургические методы удаления острых гематом, а также гемикраниэктомия с целью декомпрессии мозга.

Инсульты характеризуются  склонностью к рецидивам. Профилактика инсульта заключается в устранении или коррекции факторов риска (таких  как артериальная гипертензия, курение, избыточный вес, гиперлипидемия и др.), дозированных физических нагрузках, здоровом питании, применении антиагрегантов, а  в некоторых случаях антикоагулянтов, хирургической коррекции грубых стенозов сонных и позвоночных артерий.

 

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

На сегодня отсутствуют  данные государственной статистики и заболеваемости и смертности от инсульта в России. Частота инсультов  в мире колеблется от 1 до 4, а в  крупных городах России 3,3 - 3,5 случаев  на 1000 населения в год. В последние  годы в России регистрировалось более 400 000 инсультов в год. ОНМК приблизительно в 70-85% случаев представляют собой  ишемические поражения, а в 15-30% внутричерепные кровоизлияния, при этом на внутримозговые (нетравматические) кровоизлияния приходится 15 - 25%, а на спонтанное субарахноидальное  кровоизлияние (САК) 5 - 8 % от всех инсультов. Летальность в остром периоде заболевания до 35%. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2 - 3 место в структуре общей смертности.

 

2. КЛАССИФИКАЦИЯ  ОНМК

 

ОНМК подразделяют на основные виды:

· Преходящее нарушение мозгового  кровообращения (транзиторная ишемическая  атака, ТИА).

· Инсульт, который подразделяется на основные виды:

• Ишемический инсульт (инфаркт мозга).
• Геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние), который включает:
• внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние
• спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние (САК)
• спонтанные (нетравматические) субдуральное и экстрадуральное кровоизлияние.
• Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.

 

 В силу особенностей  заболевания иногда в качестве  отдельной разновидности ОНМК  выделяют негнойный тромбоз внутричерепной  венозной системы (синус-тромбоз).

Также в нашей стране к  ОНМК относят острую гипертоническую  энцефалопатию.

Термин “ишемический инсульт” эквивалентен по содержанию термину  “ОНМК по ишемическому типу”, а  термин “геморрагический инсульт” термину  “ОНМК по геморрагическому типу”.

 

3. ЭТИОЛОГИЯ И  ПАТОГЕНЕЗ

 

Общими для инсультов  факторами риска заболевания  являются артериальная гипертензия, пожилой  возраст, курение, избыточная масса  тела, а также ряд факторов, являющихся специфическими для различных типов инсульта.

Перечень заболеваний  и состояний, вызывающих ОНМК, довольно обширен. В него входят первичная  и вторичная артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, артериальная гипотензия, заболевания сердца (инфаркт  миокарда, эндокардиты, поражения клапанного аппарата, нарушения ритма), дисплазии  мозговых сосудов, сосудистые аневризмы, васкулиты и васкулопатии (ангиопатии), болезни крови и ряд других заболеваний.

· Транзиторная ишемическая атака

В основе патогенеза транзиторной ишемической атаки (ТИА) лежит обратимая  локальная ишемия мозга (без формирования очага инфаркта) в результате кардиогенной или артерио-артериальной эмболии. Реже к ТИА приводит гемодинамическая недостаточность кровообращения при  стенозах крупных артерии - сонных на шее или позвоночных. Подробнее  смотрите раздел “Этиология и патогенез” ТИА .

· Ишемический инсульт

В качестве этиологических факторов ишемического инсульта выступают  заболевания, приводящие к сужению  просвета мозговых артерий в результате тромбоза, эмболии, стеноза или сдавления  сосуда. В результате развивается  гипоперфузия, проявляющаяся локальной ишемией участка мозга в бассейне соответствующей крупной или мелкой артерии. Это приводит к некрозу участка мозговой ткани с формированием инфаркта мозга, и является ключевым моментом патогенеза ишемических поражений мозга. Причиной 50 - 55% ишемических инсультов является артерио-артериальная эмболия или тромбоз вследствие атеросклеротического поражения дуги аорты, брахиоцефальных артерий или крупных внутричерепных артерий.

· Внутимозговое кровоизлияние

Для развития внутримозгового  кровоизлиянии, как правило, необходимо сочетание артериальной гипертензии  с таким поражением стенки артерии, которое может приводить к  разрыву артерии или аневризмы (с последующим формированием  тромба), и развитию кровоизлияния  по типу гематомы или геморрагического пропитывания. В 70 - 80% случаев кровоизлияния  в мозг случаются вследствие артериальной гипертензии..

· Субарахноидальное  кровоизлияние

Спонтанное субарахноидальное  кровоизлияние (САК) в 60 - 85% случаев  вызвано разрывом артериальной аневризмы  головного мозга с излитием крови  в субарахноидальное пространство.

 

4. КЛИНИКА И  ОСЛОЖНЕНИЯ

 

Для клиники инсультов  характерно острое, внезапное развитие (в течение минут и часов) очаговой неврологической симптоматики, в  соответствии с пораженными и  вовлеченными зонами мозга. Также, в  зависимости от характера, локализации  инсульта и степени его выраженности наблюдается общемозговая и менингеальная симптоматика.

Для транзиторной ишемической  атаки (ТИА) характерно внезапное развитие очаговой симптоматики, с полным ее регрессом, как правило, в сроки  от 5 до 20 минут от начала атаки.

Как правило, при ишемических  инсультах общемозговая симптоматика умеренная или отсутствует. При  внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая симптоматика (головная боль у половины больных, рвота у  одной трети, эпилептические припадки у каждого десятого пациента) и  нередко менингеальная. Также для  кровоизлияния в мозг более характерно быстрое нарастание симптоматики с  формированием грубого неврологического дефицита (паралича).

Для инсультов больших  полушарий мозга (бассейн сонных артерий) характерно внезапное развитие:

• Параличей (парезов) в руке и ноге на одной стороне тела (гемипарез или гемиплегия).
• Нарушения чувствительности на руке и ноге на одной стороне тела.
• Внезапная слепота на один глаз.
• Гомонимные дефекты полей зрения (т.е. на обоих глазах или в правых, или в левых половинах поля зрения).
• Нейропсихологические нарушения (афазия (нарушение речи), апраксия (нарушение сложных, целенаправленных движений), синдром игнорирования полупространства и др.).

Для ОНМК в вертебробазилярном бассейне характерны:

• Головокружение.
• Нарушения равновесия или координации движений (атаксия.)
• Двусторонние двигательные и чувствительные нарушения.
• Дефекты полей зрения.
• Диплопия (двоение зрения).
• Нарушения глотания.

Альтернирующие синдромы (в виде периферического поражения  черепного нерва на стороне очага  и центрального паралича или проводниковых  расстройств чувствительности на противоположной  очагу стороне тела).

Для спонтанного субарахноидального кровоизлияния характерна внезапная, необъяснимая, интенсивная головная боль, выраженный менингеальный синдром.

 

5. ДИАГНОСТИКА

 

Когда необходимо заподозрить инсульт:

· При развитии у пациента внезапной слабости или потери чувствительности на лице, руке или ноге, особенно, если это на одной стороне тела.

· При внезапном нарушении  зрения или слепоте на один или оба глаза.

· При развитии затруднений  речи или понимания слов и простых  предложений.

· При внезапном развитии головокружения, потери равновесия или  расстройства координации движений, особенно при сочетании с другими  симптомами, такими как нарушенная речь, двоение в глазах, онемение, или слабость.

· При внезапном развитии у пациента угнетения сознания вплоть до комы с ослаблением или отсутствием  движений в руке и ноге одной стороны  тела.

· При развитии внезапной, необъяснимой, интенсивной головной боли.

Чаще всего остро развившаяся  очаговая неврологическая симптоматика бывает обусловлена цереброваскулярным патологическим процессом. Дополнительные обследования позволяют подтвердить  диагноз и провести дифференциальную диагностику видов ОНМК. Достоверная  диагностика ОНМК возможна с применением  методов нейровизуализации - КТ или  МРТ головного мозга. В целом  по России оснащенность стационаров  нейровизуализационной аппаратурой  крайне низка, причем не высока доля современных  аппаратов. Выполнение КТ, МРТ по экстренным показаниям производится в единичных  стационарах. В этих условиях для  уточнения диагноза используются такие  методы как эхоэнцефалоскопия, анализ спинномозговой жидкости, которые в  комплексной оценке с клинической  картиной дают до 20% ошибок в дифференциации характера инсульта, и в частности  не могут быть использованы для определения  показаний к медикаментозному тромболизу.

 

5.1 Цели диагностики

 

• Подтвердить диагноз инсульта.
• Дифференцировать ишемический и геморрагический типы инсульта, а также патогенетические подтипы ишемического инсульта для начала специфической патогенетической терапии в 3-6 часов от начала инсульта («терапевтическое окно»).
• Определить показания к медикаментозному тромболизу в первые 1-6 часов от начала инсульта.
• Определить пораженный сосудистый бассейн, размеры и локализацию очага поражения мозга, выраженность отека мозга, наличие крови в желудочках, выраженность смещения срединных структур мозга и дислокационных синдромов.