Острая недостаточность мозгового кровообращения

Ориентировочно АД следует  поддерживать на цифрах 180-190/100 мм. рт. ст. у больных с артериальной гипертензией, на уровне 160/90 мм. рт. ст у нормотоников, при лечении тромболитиками на уровне 185/110 мм. рт. ст. При этом первоначально  снижают АД не более чем на 10 - 15% от исходного, и не более чем  на 15-25% в течение первых суток  терапии. Необходимо учитывать, что  цифры максимально допустимого  повышения АД носят во многом декларативный  характер, и по данным ряда автора колеблются от 180 до 200 мм.рт.ст.

При изменениях на ЭКГ (аритмии, подъем сегмента ST, изменение зубцов Т и др.) проводится ЭКГ-мониторинг в течение 24-48 часов и соответствующее  лечение совместно с терапевтами  или кардиологами. Если на начальной  ЭКГ нет изменений и отсутствует  кардиальная патология в анамнезе, то, как правило, нет необходимости  в ЭКГ-мониторинге.

 

· Гипотензивная  терапия при ишемическом инсульте.

 

Контроль АД у больного с ишемическим инсультом, во время  и после реперфузионной терапии (тромболиза) достигается следующими препаратами Рекомендации «The American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council» 2007 update.

При уровне АД систолического 180-230 мм.рт.ст или диастолического 105-120 мм.рт.ст лабеталол 10 мг в/в в течение 1-2 мин, возможно повторное введение каждые 10-20 мг, максимальная доза 300 мг, или лабеталол 10 мг в/в в виде инфузии  со скоростьтю 2-8 мг/мин.

При уровне АД систолического > 230 мм.рт.ст или диастолического 121-140 мм.рт.ст лабеталол 10 мг в/в в течение 1-2 мин, возможно повторное введение каждые 10-20 мг, максимальная доза 300 мг, или лабеталол 10 мг в/в в виде инфузии  со скоростьтю 2-8 мг/мин, или введение никардипина, в среднем со скоростью 5 мг/час, титровать до получения  желаемого уровня с 2,5 мг/час, увеличивая каждые 5 минут, до максимума в 15 мг/час.

Если указанными методами не удается достичь контроля АД, используют нитропруссид натрия , в/в  капельно, из расчета 1-1.5 мкг/кг/мин, при  необходимости скорость введения постепенно увеличивают до 8 мкг/кг/мин. При кратковременном  вливании доза должна не превышать 3.5 мг/кг, при контролируемой гипотензии за 3 ч инфузии достаточно ввести суммарную  дозу 1 мг/кг.

Также возможно для снижения АД использовать следующие препараты: каптоприл (Капотен, Каптоприл табл. ) 25 - 50 мг перорально, или эналаприл (Ренитек, Эднит, Энап) 5 - 10 мг внутрь или  под язык, 1,25 мг в/в медленно в  течении 5 минут, или эсмолол 0,25 - 0,5 мг/кг в/в в течение 1 мин., затем 0,05 мг/кг/мин  в течение 4 мин.; или пропранолол ( Анаприлин ) 40 мг внутрь или 5 мг в/в капельно.

Возможно также применение следующих препаратов: бендазол (Дибазол) 3 - 5 мл 1% р-ра в/в, или клонидин (Клофелин) 0,075 - 0,15 мг внутрь, 0,5 - 1,0 мл 0,01% р-ра в/в  или в/м.

 

· Когда назначать  базисную гипотензивную терапию

 

При стойком выраженном повышении  АД (АГ 3 степени) базисная антигипертензивная терапия назначается с первых суток заболевания; при высоком  нормальном АД и АГ 1-2 степени - по окончании  острейшего периода, с 2-3-й недели заболевания. Препаратами выбора являются тиазидные  диуретики (хлоротиазид, гидрохлоротиазид (Гипотиазид), политиазид, Индапамид (Арифон), метолазон), комбинации диуретика и  ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл (Капотен) 25-50 мг, эналаприл (Ренитек, Эднит, Энап) 5 - 10 мг внутрь или  под язык, рамиприл (Хартил, Тритаце) ), антагонисты рецепторов к ангиотензину 2-го типа (лозартан (Козаар), кандесартан (Атаканд)), антагонисты кальция (нимодипин (Нимотоп), никардипин, нифедипин (Адалат ретард)). Дозы препаратов подбираются  в зависимости от достигаемого эффекта. Если больной не может глотать, таблетированные  препараты измельчают и с небольшим  количеством жидкости вводят через  назогастральный зонд.

 

· Гипотензивная  терапия при геморрагическом  инсульте.

 

Контроль АД при внутримозговом кровоизлиянии осуществляется по следующему алгоритму (рекомендации the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, 2007 update):

При уровне АД систолического >200 мм.рт.ст или среднего артериального  давления > 150 мм.рт.ст применяют активное снижение АД путем постоянной внутривенной инфузии, с частым контролем уровня АД каждые 5 минут.

При уровне АД систолического 180 - 200 мм.рт.ст или среднего артериального  давления 130 - 150 мм.рт.ст, и при отсутствии данных (или подозрения) на повышение  внутричерепного давления, применяют  умеренное снижение АД (т.е. среднее  АД 110, или целевой уровень АД 160/90 ) путем периодического болюсного  или постоянного внутривенного  введения гипотензивных препаратов с оценкой клинического состояния больного каждые 15 минут.

При уровне АД систолического >180 мм.рт.ст или среднего артериального  давления >130 мм.рт.ст, и при наличии  данных (или подозрения) на повышение  внутричерепного давления, рассматривают  необходимость мониторинга внутричерепного  давления (путем установки датчиков) и снижения АД путем периодического болюсного или постоянного внутривенного  введения гипотензивных препаратов. При этом целевой уровень церебрального  перфузионного давления 60-80 мм.рт.ст. Церебральное перфузионное давление (CPP) рассчитывается по формуле CPP = MAP - ICP, где MAP -- среднее артериальное давление в мм.рт.ст (АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3), ICP -- внутричерепное давление в мм.рт.ст

Ниже приведены гипотензивные  препараты для внутривенного  введения, которые используются при  кровоизлияниях в мозг:

 

 Препараты. 

Болюсное в/в введение 

Постоянное в/в введение 

 

лабеталол 

5-20 мг каждые 15 мин 

2 мг в мин (максимально  300 мг в сутки) 

 

никардипин 

Не применяется 

5-15 мг в час 

 

эсмолол 

250 мкг/кг пульсовое введение 

25-300 мкг/кг/мин 

 

эналаприл 

1,25-5 мг пульсовое введение  каждые 6 часов. В связи с риском  резкого снижения АД, начальная  тестовая доза эналаприла должна  составлять 0,625 мг. 

Не применяется 

 

гидралазин 

5-20 мг пульсовое введение  каждые 30 мин 

1,5-5 мкг/кг/мин 

 

нитропруссид натрия (Ниприд) 

Не применяется 

0,1-10 мкг/кг/мин 

 

нитроглицерин 

Не применяется 

20-400 мкг/мин 

 

· Коррекция артериальной гипотензии.

 

При артериальной гипотензии (АД 100 - 110/60 - 70 мм. рт. ст. и ниже) проводится в/в введение коллоидных или кристаллоидных растворов (изотонический р-р хлорида  натрия, альбумин р-ор, полиглюкин) или  назначаются вазопрессоры: допамин (начальная доза 5-6 мкг/кг*мин, или 50 - 200 мг разводят в 250 мл изотонического р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 6-12 капель/мин ), или норадреналин (начальная  доза 0,1-0,3 мкг/кг*мин), илифенилэфрин (Мезатон) 0,2-0,5 мкг/кг*мин.

Дозы постепенно повышают до достижения уровня центрального перфузионного  давления более 70 мм рт. ст. Если нет  возможности измерения внутричерепного  давления и расчета центрального перфузионного давления, то в качестве ориентира при введении прессорных аминов принимают уровень среднего АД 100 мм рт.ст (АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3). или можно ориентироваться  на величину систолического АД - 140 мм рт. ст. Увеличение дозировок вазопрессорных препаратов прекращают при достижении необходимого уровня АД, центрального перфузионного давления или при возникновении побочных эффектов.

 

Контроль и  регуляция гомеостаза, включая биохимические  константы:

 

· Контроль уровня глюкозы (поддержание нормогликемии)

 

Необходимо корригировать  гипергликемию более 10 ммоль/литр титрованием  инсулина, а гипогликемию (<3,0 ммоль/литр) - введением 40-50 мл 10-20% глюкозы в/в. Не следует вводить растворы, содержащие глюкозу, до определения уровня гликемии, а также всем тяжелым и нестабильным пациентам с инсультом в 1-2 сутки  лечения (при отсутствии гипогликемии). Введение инсулина повышает потребность  в К + поэтому, приближаясь к окончанию  инфузии инсулина можно перейти  на введение глюкозо-калиево-инсулиновой  смеси.

 

· Контроль водно-электролитного баланса.

 

Концентрация ионов натрия в плазме крови в норме составляет 130-150 ммоль/литр, осмоляльность сыворотки  крови 280-295 мосм/кг H 2 O, суточный диурез составляет 1500 плюс- минус 500 мл/сутки. Рекомендуется поддержание нормоволемии; в случае повышения внутричерепного  давления можно допустить небольшой  отрицательный водный баланс (300-500 мл/сут). Пациентам с нарушенным сознанием  и показаниями к интенсивной  терапии необходимо катетеризировать центральную вену для мониторинга  гемодинамических показателей.

Изотонический раствор хлорида  натрия, низкомолекулярные декстраны , раствор бикарбоната натрия в  настоящее время не рекомендуются  для нормализации водно-электролитного баланса. Также противопоказано  введение мочегонных препаратов ( фуросемид ( Лазикс )) в первые часы после развития инфаркта без определения осмоляльности  крови, что может только усугубить  дегидратацию.

 

Регуляция гипертермии

 

Необходимо снижать температуру  тела, если она равна 37,5єC и выше. Рекомендуется парацетамол ( ПерфалганУПСА , Эффералган), напроксен ( Налгезин ,Напроксен-акри ), диклофенак ( Вольтарен р-р д/ин, Диклофенак р-р д/ин. ), физическое охлаждение, нейро-вегетативная блокада. При выраженной гипертермии вводят аспизол в/в  или в/м 0,5-1,0 г, или дантролен в/в 1 мг/кг, максимальная общая доза 10 мг/кг/сут. R. Zweifler и соавторы сообщили о хороших  результатах в/в применения сульфата магния (Магния сульфат р-р д/ин.) болюс 4-6 г и затем инфузия 1-3 г/час  до максимальной дозы 8,75-16,75 г. Реакция  пациентов на вмешательство (снижение температуры тела не вызывало у них  дискомфорта) и потенциальные нейропротекторные  свойства магнезии делают ее использование  еще более привлекательным.

 

Уменьшение отека  головного мозга

Ниже приведены методы, применяемые для уменьшения отека  мозга и снижения внутричерепного  давления при инсультах, в порядке  увеличения эффективности их действия и, как правило, последовательности их применения.

Использование кортикостероидов (например, дексаметазона (Дексаметазон р-р д/ин.)) при инсульте как ишемическом, так и геморрагическом, не находит  подтверждения их позитивного влияния  на уменьшения отека головного мозга  в клинических испытаниях. При  этом препараты данной группы обладают серьезными побочными эффектами (повышение  свертываемости крови, уровня сахара крови, развитие желудочного кровотечения и т.д.). Все это заставляет большинство  клиницистов отказаться от их применения. Тем не менее в рутинной практике в ряде случаев, в частности при  обширных инфарктах с выраженной зоной перифокального отека, тяжелом  течении инсульта, порой прибегают  к назначению дексаметазона в  течение нескольких дней.

 

• Стабилизация систолического АД на уровне 140-150 мм. рт. ст.. Поддержание на оптимальном уровне нормогликемии (3,3-6,3 ммоль/литр), нормонатриемии (130-145 ммоль/литр), осмоляльности плазмы (280-290 мосм), почасового диуреза (более 60 мл в час). Поддержание нормотермии.
• Поднятие головного конца кровати на 20-30%, устранение компрессии вен шеи, избежание поворотов и наклонов головы, купирование болевого синдрома и психомоторного возбуждения.
• Назначение осмодиуретиков осуществляется при нарастающем отеке головного мозга и угрозе вклинения (т.е. при нарастании головной боли, нарастании угнетения сознания, неврологической симптоматики, развитии брадикардии, анизокории (неравенства величины зрачков правого и левого глаза)), и не показано при стабильном состоянии больного. Назначают глицерин 1 г/кг/сут 50% per os на 4-6 приемов (или глицерол в/в капельно 40 мл на 500 мл 2,5% р-ра хлорида натрия в течение 1,5-2 часов ), или маннитол (Маннит р-р д/ин.) 0,5-1,0 г/кг веса 15% в/в за 20-30 мин каждые 4-6 часов до 2-5 дней (при поддержании осмоляльности плазмы на уровне 295-298 мосм/кг H2O). Для сохранения осмотического градиента необходимо возмещение потерь жидкости.
• При неэффективности осмодиуретиков возможно использование 10-25% альбумина (1,8-2,0 г/кг веса), 7,5-10% NaCl (по 100,0 2-3 раза в день) в сочетании с гипертоническими растворами гидроксиэтилкрахмалов (Рефортан 10% 500-1000 мл/сут).
• Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции. Умеренная гипервентиляция (в норме - дыхательный объем 12-14 мл/кг идеальной массы тела; частота дыхательных движений 16-18 в минуту) приводит к быстрому и значительному снижению внутричерепного давления, эффективность ее сохраняется 6-12 ч. Однако длительная гипервентиляция (более 6 часов) используется редко, поскольку вызванное ею снижение мозгового кровотока может приводить к вторичному ишемическому повреждению вещества мозга.
• При неэффективности указанных выше мер применяют недеполяризующие миорелаксанты (векурониум, панкурониум), седативные препараты (диазепам,тиопентал, опиаты, пропофол), лидокаин (Лидокаина гидрохлорида р-р д/ин).
• При неэффективности указанных выше мер показано погружение больного в барбитуратную кому (путем в/в введения тиопентала натрия до исчезновения биоэлектрической активности на электроэнцефалограмме или пентобарбитала по 10 мг/кг каждые 30 минут или 5 мг/кг каждый час, предварительно разделив на 3 дозы или при непрерывном введении - 1 мг/кг/час).
• При неэффективности лечения возможно применения церебральной гипотермии (32-34є С в течение 48-72 часов под седативными препаратами, а если это невозможно, применяется комбинация седативные препараты+миорелаксанты+ИВЛ). Другой возможностью при нарастании отека и вклинения является хирургическая декомпрессия (гемикраниотомия, по данным последних анализов, снижает смертность среди пациентов с ишемическим инсультом моложе 50 лет, у которых медикаментозно не удается снизить внутричерепное давление и предотвратить развитие дислокации, с 90% до 35%; причем 65% выживших были умеренными и 35% тяжелыми инвалидами).
• Дренирование цереброспинальной жидкости через вентрикулостому (дренаж, установленный в передний рог бокового желудочка), особенно в условиях гидроцефалии, является эффективным методом снижения внутричерепного давления, но обычно применяется в случаях проведения мониторинга внутричерепного давления через вентрикулярную систему. Осложнениями вентрикулостомии являются риск инфицирования и кровоизлияния в желудочки мозга.

 

6.3 Симптоматическая  терапия

 

· Противосудорожная  терапия

При одиночных судорожных припадках назначают диазепам (в/в 10 мг в 20 мл изотонического р-ра хлорида  натрия), и повторно при необходимости  спустя 15 - 20 мин. При купировании  эпилептического статуса назначается  диазепам (реланиум), или мидазолам 0,2-0,4 мг/кг в/в, или лоразепам 0,03-0,07 мг/кг в/в, и повторно при необходимости  спустя 15 - 20 мин.

При неэффективности вальпроевая  кислота 6-10 мг/кг в/в в течение 3 - 5 мин, затем 0,6 мг/кг в/в капельно до 2500 мг/сут, или оксибутират натрия (70 мг/кг на изотоническом р-ре со скоростью 1 - 2 мл/мин).

При неэффективности тиопентал  в/в болюсом 250-350 мг, затем в/в капельно со скоростью 5-8 мг/кг/час, или гексенал в/в болюсом 6-8 мг/кг, затем в/в  капельно со скоростью 8-10 мг/кг/час.

При неэффективности указанных  средств проводят наркоз 1-2 хирургической  стадии закисью азота в смеси  с кислородом в соотношении 1:2 продолжительностью 1,5-2 часа после окончания судорог.

При неэффективности указанных  средств проводят длительный ингаляционный  наркоз в сочетании с миоралаксантами.

 

· Тошнота и  рвота

 

При упорной тошноте и  рвоте в/в назначают метоклопрамид (Церукал), или домперидон, или тиэтилперазин (Торекан), или перфеназин, или витамин В6( пиридоксин ).

 

Психомоторное возбуждение.

 

При психомоторном возбуждении  назначают диазепам (Реланиум) 10 - 20 мг в/м или в/в, или оксибутират  натрия 30 - 50 мг/кг в/в, или сульфат  магния (Магния сульфат) 2 - 4 мг/час в/в, или галоперидол 5 - 10 мг в/в или  в/м. В тяжелых случаях барбитураты.

Для кратковременной седации  предпочтительно использовать фентанил 50-100 мкг, или тиопентал натрия 100-200 мг или пропофол 10-20 мг. Для проведения процедур средней длительности и  транспортировки на МРТ рекомендуется  морфин 2-7 мг, или дроперидол 1-5 мг. Для  продолжительной седации наряду с опиатами можно применять тиопентал  натрия (болюс 0,75-1,5 мг/кг и инфузия 2-3 мг/кг/час), или диазепам, или дроперидол (болюсы 0,01 - 0,1 мг/кг), или пропофол (болюс 0,1-0,3 мг/кг; инфузия 0,6-6 мг/кг/час), к которым  обычно добавляют анальгетики.

 

Адекватное питание  больного

 

Должно быть начато не позднее 2-х суток от начала заболевания. Самостоятельное питание назначается  при отсутствии нарушений сознания и возможности глотать. При угнетении  сознания или нарушении акта глотания проводят зондовое питание специальными питательными смесями, общая энергетическая ценность которых должна составлять 1800-2400 ккал/сут, суточное количество белка 1,5 г/кг, жиров 1 г/кг, углеводов 2-3 г/кг, воды 35 мл/кг, суточное количество вводимой жидкости не менее 1800-2000 мл. Зондовое питание  проводят если у больного имеется  неукротимая рвота, шок, кишечная непроходимость или ишемия кишечника.