ОНМК кардиоэмболический ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, в форме левостороннего гемипареза мимических мы

Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре  селезенки выпячивании и деформации нет. При перкуссии селезенки по X ребру – длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется. 

Органы  мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. 
 

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется. 

IV. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Показатели  общего анализа крови в пределах нормы.

Показатели  общего анализа мочи в пределах нормы.

Биохимическое исследование крови: глюкоза - 6,1 ммоль/л.

Электрокардиограмма.

Усиленный синусовый ритм с ЧСС = 92 уд/мин. Подъем сегмента ST- V₂,V₃.

Эхокардиограмма.

Срединные структуры не смещены. Признаки внутричерепной гипертензии. 

V. Неврологический статус

         (результаты обследования нервной системы больного)

1. Высшие корковые  функции:

Гнозис.

а) зрительный.

Выявление нарушения зрительного восприятия:

- выделяет перечеркнутый  и неперечеркнутые рисунки;

- называет предъявляемые  предметы (стакан, ложка и т.д.);

б) лицевая.

- называет по  именно соседей по палате.

в) слуховая.

- восприятие  знакомых звуков (отличает проезжающую  за окном грузовик от автобуса).

г) стереогноз.

- путем ощупывания с закрытыми глазами определяет и называет предметы (в левой руке – ручка, в правой – чайная ложка).

д) аутотопогнозис (дотягивается правой рукой до левого уха).

Праксис.

а) кинестетический.

- может положить II палец на III.

б) конструктивный.

- сложение из  иголок квадрат.

в) динамический

- повторные движения («ребро-ладонь-кулак)

г) предметные движения

- символические  движения (показывает знак «тихо»)

Речь.

Наблюдается моторная афазия.

Номинативная функция речи сохранена, но выпадают предлоги, отсутствует склонение. Больная замечает искажение слов в своей речи, пытается исправить, помогает мимикой, жестами, сердится на себя.

а) исследование экспрессивной речи (артикуляция звуков при произношении отдельных букв – не нарушена)

б) исследование импрессивной речи (понимание и воспроизведение фонем: б – п слегка нарушена).

 в) исследование письма (при написании букв, слогов, слов под диктовку выявляется литературная параграфия)

г) исследование чтения (при чтении многосложных слов выявляется затруднение, «экскаватор - экскатор»).

2. Черепные нервы.

а) I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius)

Исследования  обоняния проводилось при помощи специальных ароматических

веществ. У больной обонятельных нарушений не выявлено.

б) II пара – зрительный нерв (n. opticus).

 Путем опроса  больной, снижение остроты зрения не определяется.

Цветоощущения  хорошие.  

Поля зрения: неподвижный глаз видит кнаружи- 80⁰, кнутри-60⁰, кверху-60⁰, книзу-70⁰.

в) III - глазодвигательный нерв (n. oculomotorius).

Ширина  глазных  щелей  одинакова  S=D. Реакция зрачков на свет присутствует, содружественная. Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию не нарушена. Двоения предметов перед глазами отрицает. Экзофтальма,  энофтальма нет.

г) IV пара – блоковой нерв (n. trochearis).

Двоение в глазах при взгляде вниз отсутствует. Ограничения движений глазного яблока не отмечается.

д) V пара – тройничный нерв (n. trigeminus).

Болевая чувствительности в местах выхода ветвей не повышена. Чувствительность в зонах Зельдера и зонах иннервации I, II, III и V пары сохранена. При  постукивании  молоточком  по  подбородку  при  слегка приоткрытом  рте  происходит  смыкание  челюстей  в  результате   сокращения жевательных мышц. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы вызываются.

е) VI пара  - отводящий нерв (n. abducens).

Двоение предметов перед  глазами  отрицает, косоглазие  и ограничение движения глазных яблок не определяется.

ж) VII пара – лицевой нерв (n. facialis). Выявляется развитие левостороннего гемипареза мимических мышц по центральному типу: признаки пареза определяются в мышцах нижней половины лица на контралатеральной стороне.

Умеренная ассиметрия лица. Носогубная складка незначительно сглажена. Выявляется не выраженный симптом «ракетки». Расстройства вкуса на передних 2/3 языка не выявляется.

з) VIII пара – предверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis).

Слуховые галлюцинации, снижение слуха отрицает.

Пробы с камертоном (тест Ринне: костная проводимость менее  продолжительна, чем воздушная; тест Вебера: звукопроведение и звуковосприятие воспринимается одинаково). Спонтанного нистагма не отмечается.

и) IX пара – языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus). X пара – блуждающий нерв (n. vagus). Свисания мягкого неба  нет,  положение  язычка центральное. Рефлексы с мягкого  неба  и  задней  стенки  глотки  сохранены, глотание не затруднено. Вкус на задней трети языка сохранен.

к) XI пара – добавочный нерв (n. accessorius).

Состояние  m.  sternocleidomastoideus  и   m.   trapezius

удовлетворительное.  Поворот  головы  в  сторону  и  вниз,  поднимание  плеч

больная осуществляет.

л) XII пара – подъязычный нерв (n. hypoglossus).

Центральный паралич мышц языка, в результате одностороннего поражения корково-ядерного пути. Проявляется девиацией языка влево; атрофии языка и фасцикуляции отсутствуют.

3. Чувствительность

Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Вассермана, Штрюмеля-Мацкевича) отрицательны.

Поверхностные виды чувствительности (болевая, температурная, тактильная) снижена на ладонной поверхности левой кисти в зоне иннервации поверхностных ветвей локтевого нерва, на уровне IV пальца с локтевой стороны, а также по боковым поверхностям V пальца и кожа гипотенара на ладони. Нарушения поверхностной чувствительности на наружной и внутренней поверхности верхней и нижней конечности не наблюдается.

Глубокая  чувствительность.

- мышечно-суставное чувство – больная правильно распознала все действия врача на пальцах верхних и нижних конечностях (какой палец, в каком направлении);

- чувство давления (больная различает степени оказываемого давления на симметричные участки подкожных тканей).

- вибрационная (отмечает ощущения вибрации на костных выступах верхних и нижних конечностях, продолжительность вибрации приблизительно 12 с.).

- кинестетическая  чувствительность (больная определяет направление смещения кожной складки на руке, ноге и туловище);

Сложные виды чувствительности.

- стереогноз ( больная распознает вложенные  ей в руки предметы: в правой  –чайная ложка, в левой ручка);

- двухмерно-пространственное чувство (больная легко определяет рисунки, буквы, цифры, фигуры, наносимые на коже)

- чувство  локализации (пациент определяет место нанесения раздражения на разных участках кожи тела с точностью до 1-2 см).

4. Рефлекторно-двигательная функция.

А) активные движения в конечностях и туловище.

- сгибание, разгибание, приведение, отведение,  пронацию, супинацию в суставах  верхней и нижней конечности  выполняет в полном объеме.

Б) мышечная сила во всех отделах конечностей  и группах мышц оценивается  5 баллов.

Но при выполнении пробы на скрытую мышечную утомляемость (проба Барре-Мингацинни) выяснилось легкое снижение силы (легкий парез) – 4,5 балла.

В) тонус  мышц. При пальпации или пассивных  движениях (в состоянии расслабления) определяется нормальная степень упругости и напряжения мышц.  
 

Г) Координация. Больная  не устойчива  в  позе  Ромберга.  Пальце-носовая  и  коленно-пяточная  пробы выполняются.

Д) характеристика рефлексов.

Сухожильные рефлексы  (рефлекс  с  сухожилия  двуглавой  мышцы  плеча, трехглавой и ахилов рефлекс) нормальные (обычные),  Кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек выполняются. Их симметричность d=s.

 Е)  Патологические рефлексы.  Стопные  рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона,  Шеффера, Россолимо, Жуковского) не выявляется. Симптомы орального автоматизма отрицательны.

Ж) Отсутствуют  гипотрофии и атрофии мышц, а также  фасцикулярных подергиваний в них. Данные обмера окружности конечностей  симметричны на различных уровнях.

5. Вегетативная  нервная система

Цвет  радужек одинаковый. Окраска кожи не изменена, снижена температура стоп и кистей, умеренная влажность кистей. Глазосердечный рефлекс Ашнера: первичное измерение пульса-92, после надавливания на глазные яблоки,  значения пульса изменилось и составило-85. Клиноортостатическая проба: первичное измерение, лежа: пульс-92, АД – 170/80 мм рт.ст.; стоя: пульс-96, АД 180/85 мм рт.ст.; повторно лежа: значения пульса и АД вернулись в исходные значения,  как при первичном измерение лежа. Дермографизм белый. Пальпация вегетативных точек безболезненна.

6. Менингеальные симптомы. 

Ригидности  затылочных мышц нет. Симптом Кернига  отрицательный, Брудзинского  (верхний, средний, нижний) отрицательный.

                              

Суждение  о больном.

При  анализе анамнеза больного на основании жалоб на:

 - расстройства речи (невнятная речь)

- потемнение в глазах, «мелькание мушек» перед глазами

- головокружение (несистемное)

- шум  в ушах

     - повышение АД до 210/110.

А также  на основании истории настоящего заболевания. Впервые повышение АД (200/110), потемнение перед глазами, головная боль давящего характера, умеренной интенсивности, в затылочной области, частые стрессовые и психоэмоциональные перенапряжения на работе. Данные неврологического статуса больной (левосторонний гемипарез мимической мускулатуры лица, гемипарез левой верхней конечности - 4,5 балла, моторная афазия, гемипарез мышц языка), могут свидетельствовать клинической картиной, характеризующейся преобладанием очаговой симптоматики над общемозговыми. Которое в свою очередь характерна клиническим проявлениям ишемического инсульта. Основным этиологическим фактором, приводящим к развитию ИИ является АГ, которое у данной больной наблюдается в течении многих лет, (к тому же она на протяжении некоторого времени не принимала гипотензивных препаратов), что в свою очередь свидетельствует о проявлении гипертонической болезни III ст. Немаловажным фактором в развитии ГБ также является наследственная отягощенность (мать больной страдает гипертонической болезнью, ей 75 лет. Сестра больной также страдает ГБ).  Риск возникновения ИИ возрастает при наличии расстройств сердечного ритма. По данным объективного исследования сердечно-сосудистой системы выявляется акцент  II тона над аортой, а также изменение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Данные ЭКГ: Усиленный синусовый ритм с ЧСС = 92 уд/мин. Подъем сегмента ST- V₂,V₃., ЭхоЭКГ: Срединные структуры не смещены. Признаки внутричерепной гипертензии, что также свидетельствуют о нестабильности внутрисердечной гемодинамики, которое также является фактором, для развития ИИ.