Інфекції верхніх дихальних шляхів

 

Верхні відділи дихальних шляхів несуть особливо високу мікробну навантаження, так як вони анатомічно пристосовані для осадження бактерій з вдихуваного повітря. Крім звичайних негемолітична і зеленящіх стрептококів, непатогенних нейсерій, стафілококів і ентеробактерій, в носоглотці можна виявити менінгококи, піогенні стрептококи, пневмококи і бордетелли. Слід зазначити, що зазначені відділи у новонароджених зазвичай стерильні і колонізуються протягом 2-3 діб. У міру вдосконалення захисних механізмів ймовірність носійства патогенних бактерій знижується, і їх порівняно рідко виділяють вже у підлітків[1].

Нормальна мікрофлора відіграє важливу роль у захисті організму від патогенних мікробів, в той же час вона здатна викликати розвиток різних інфекційних захворювань. Зокрема, доведено, що виникнення інфекційних післяопераційних ускладнень після планових операцій в порожнині носа залежить від складу її мікрофлори, а також нозокомиальной флори лорвідділенні.

На склад мікробних спільнот різних порожнин організму впливають найрізноманітніші чинники: чистота вдихуваного повітря, наявність пилу, хімічних і бактеріальних забруднень. Однак найбільший вплив надають захворювання, патогенез яких включає зміни фізико-хімічних властивостей епітеліальних поверхонь і прийом антимікробних препаратів.

Для нормальної мікрофлори верхніх дихальних шляхів характерно майже повна відсутність мікроорганізмів із зовнішнього середовища, так як більша частина їх затримується в порожнині носа, де гине через деякий час.

Власна мікрофлора носа представлена: коринебактеріями (діфтероіди), Нейссер, коагулазо-негативними стафілококами, альфа-гемолітичними стрептококами[10].

В якості транзиторних видів можуть бути присутніми: Staphylococcusaureus, Escherihiacoli, бета-гемолітичні стрептококи.

Мікробіоценоз зіву ще більш різноманітний, оскільки тут змішується мікрофлора порожнини рота і повітроносних шляхів. Представниками резидентної мікрофлори вважаються: нейсерії, діфтероіди, альфа-гемолітичні, гамма-гемолітичні стрептококи, ентерококи, мікоплазми, коагулазо-негативні стафілококи, моракселли, бактероїди,

боррелии, трепонеми, актиноміцети.

У верхніх дихальних шляхах переважають: стрептококи, нейсерії. Зустрічаються: стафілококи, діфтероіди, гемофільні бактерії, пневмококи, мікоплазми, бактероїди.

Слизова оболонка гортані, трахеї, бронхів і всіх нижчих відділів зберігається стерильною завдяки активності їх епітелію, макрофагів, а також продукції секреторного імуноглобуліну А[3].

Недосконалість цих захисних механізмів у недоношених дітей, порушення їх функціонування в результаті імунодефіцитних станів або при інгаляційному наркозі призводить до проникнення мікроорганізмів углиб бронхіального дерева і, відповідно, може бути однією з причин важких респіраторних захворювань. При ослабленні імунітету, авітамінозі, переохолодженні власна флора може викликати гострі респіратоні захворювання, ангіну, ларингіт, бронхіт тощо.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.ПАТОЛОГІЯ.

5.1.Особлівості мікрофлори дихальних шляхів при різних респіраторних захворюваннях.

 

Гнійно-запальні захворювання дихальних шляхів продовжують залишатися однією з актуальних проблем сучасної медицини. Етіологічними агентами ГЗЗ є умовно-патогенні мікроорганізми, багато з яких належать до транзиторної флорі організму людини.

Верхні дихальні шляхи є найважливішими вхідними воротами для патогенних мікроорганізмів, що викликають інфекції верхніх дихальних шляхів (риніти, фарингіти, синусити, ларингіти, трахеїти) і нижніх відділів дихального тракту (бронхіти, пневмонії). В останні роки до числа найбільш поширених захворювань людини відносяться хронічні обструктивні хвороби легень (ХОХЛ). У структурі захворюваності вони входять до числа лідируючих по числу днів непрацездатності, причин інвалідності і займають четверте місце серед причин смерті. ХОХЛ - збірне поняття, яке об'єднує групу хронічних хвороб дихальної системи: хронічний обструктивний бронхіт та емфізему легенів[18].

З численних зарубіжних досліджень  відомо, що етіологічно значущими мікроорганізмами при ГВЗ нижніх дихальних шляхів є Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes.

У вітчизняній літературі при оцінці ролі умовно-патогенних мікроорганізмів у розвитку ГЗЗ дихальних шляхів автори в основному посилаються на іноземні джерела. Лише за кількома регіонами є власні відомості.

Так, за даними Н.Є. Марусиної із співавторами, при вивченні етіологічної структури неспецифічних захворювань легень у дітей міста Казані (обстежено 104 дитини) за допомогою бактеріологічного аналізу змивів бронхів встановлено, що мікрофлора в 95% випадків представлена монокультурами, а в 5% - асоціаціями бактерій. Найбільш часто виділялися стрептококи (46,8%), на другому місці - псевдомонади (16,4%). Рідше виділялися на гемофілію (7,8%), а також золотистий стафілокок, нейсерії, моракселли, ацінетобактер, цитробактери, ентеробактери, серрація, ешерихії, корінеформние анаероби (1,2-2,4%). Мікробні асоціації були представлені поєднанням S. aureus і Pseudomonas aeruginosa або пневмокока, ентерококка, ентеробактера (5%)[4].

В даний час, за даними ряду авторів, у розвитку запалення дихальних шляхів у 8-39% випадків беруть участь атипові мікроорганізми, такі як Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Ці мікроорганізми мають велике значення у виникненні трахеобронхітів і пневмоній у дітей раннього віку. Клінічна картина хламідійної і мікоплазменної інфекції нижніх дихальних шляхів характеризується відсутністю вираженої лихоманки, мізерністю фізикальних даних, частим поєднанням бронхіту і пневмонії із запаленням верхніх дихальних шляхів - фарингіт, синусит, отит.

За даними А.І. Сінопальнікова, основними збудниками при неважко пневмонії виявляються пневмокок, гемофільна паличка, мікоплазма і хламідія. У разі тяжкої, тим більше жізнеугрожающих, пневмонії пневмокок залишається лідируючим збудником, роль гемофільної палички зростає, але так і залишається вторинної, а ось мікоплазма і хламідія в міру обважнення хвороби як би відступають назад, надаючи місце основних збудників - легионелла (при важкої пневмонії) і представникам сімейства Enterobacteriaceae - Escherichia coli і Klebsiella pneumoniae[9].

У більшості досліджень зазначено, що при бактеріальних інфекціях нижніх дихальних шляхів основним збудником (у більше половини випадків) є гемофільна паличка. Велике значення мають також S. pneumoniae і Moraxella catarrhalis. Причиною загострення можуть бути грамнегативні бактерії, S. aureus, а також внутрішньоклітинні збудники, такі як C. pneumoniae, M. Pneumoniae.

Основними бактеріальними збудниками гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів, за даними Л.С. Страчунскій і Є.І. Каманіна, є S. pneumoniae і H. influenzae. Набагато рідше виділяються M. catarrhalis, b-гемолітичний стрептокок групи А. Неясно значення вірусів, які при спеціальних дослідженнях в 6% випадків виділяються як єдиний збудник.

За даними Є.І. Шмельова, при мікробіологічних дослідженнях дистальних відділів дихальних шляхів з використанням спеціальної бронхологіческое техніки, що захищає проби від забруднення, у хворих на ХОЗЛ в 20-30% випадків виявляються пневмотропні віруси (респіраторно-синцитіальних вірус, аденовіруси, віруси грипу), у 50% - бактерії, причому найбільш часто S. pneumoniae, H. influenzae і M. Catarrhalis[2].

А.Ю. Миронов із співавторами при дослідженні обсіменіння верхніх дихальних шляхів у хворих Московської області зі слизової оболонки носа виділили мікроорганізми, що належать до 28 родів і 51 виду (всього 6608 культур). Частіше за інших зустрічалися S. epidermidis, значно рідше S. aureus, епізодично S. haemolyticus, E. coli, гриби Candida albicans, S. pyogenes, Streptococcus групи viridans, Enterobacter cloaceae, Corynebacterium pseudodiphthericum та ін. Всього на частку грампозитивнихкоків доводилося 79, 7% від загальної кількості виділених культур з явним переважанням стафілококів (71,8%). Таким чином, в обсіменіння слизової оболонки передніх відділів порожнини носа провідна роль належить грампозитивних коків - S. epidermidis і S. Aureus[2].

У цих же дослідженнях зі слизової оболонки зіва були виділені 17402 культури, що відносяться до 28 родів і 63 видів. Серед них найбільш часто зустрічалися S. epidermidis, S. aureus, Streptococcus групи viridans, S. pyogenes, C. albicans, E. coli, Neisseria sicca, Neisseria mucosa, S. pneumoniae, E. cloacae, K. pneumoniae, S. saprophyticus . Всього на частку грампозитивнихкоків доводилося 67% від загальної кількості виділених культур, з них на стафілококи - 30%, стрептококи - 29,4%. Таким чином, в обсіменіння слизової оболонки зіва провідна роль належала грампозитивних коків, в основному епідермального і золотистого стафілокока і стрептококів групи viridans. Слід також зазначити роль грамнегативних коків - бактерій роду Neisseria, на частку яких припадало 11%, і грибів роду Candida, що становлять 12% від загальної кількості культур.

При дисбіозах слизової оболонки носа переважають коагулазоотріцательние стафілококи (КОС) - S. epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis, S. xylosus (49,4%), частка S. aureus становила 28,5%, в менших кількостях виділялися діфтероіди (9,5%), моракселли (4,2%), гемофільні палички (2,4%), b-гемолітичні стрептококи (1,2%), ентеробактерії (0,6%) і гриби роду Candida (0,6% )[8].

При дисбіозах слизової оболонки зіва переважали S. aureus (34,3%) при значному скороченні частки КОС - S. epidermidis (4,6%), S. Haemolyticus (1,8%), зростала роль b-гемолітичних стрептококів (16, 2%), ентеробактерій - E. coli (2,8%), Klebsiella spp. (3,7%), E. aerogenes (1,4%), грибів роду Candida (25,5%). Значно рідше зустрічалися діфтероіди (0,9%), моракселли (0,9%), гемофільні палички (0,5%), але виділялися неферментуючі глюкозу грамнегативнібактерії - P. aeruginosa (2,3%), Acinetobacter spp. і Alcaligenes spp. (по 0,5%).

При дослідженні обсіменіння нижніх дихальних шляхів А.Ю. Мироновим із співавт. з мокротиння були виділені умовно-патогенні мікроорганізми, представлені 27 родами і 63 видами. Серед них найбільш часто зустрічалися Streptococcus групи viridans, S. epidermidis, S. pyogenes, E. coli, дріжджоподібні гриби (в т. ч. C. albicans), S. aureus, S. pneumoniae, Enterococcus faecalis, K. pneumoniae, E . aerogenes, N. sicca, B. catarrhalis, E. faecium, N. mucosa. Інші види виділялися з частотою менше 1%. Всього на частку грампозитивнихкоків доводилося 53,6% від загального числа виділених культур, з них на стрептококи - 28,4%, стафілококи - 16,8%. Таким чином, у розвитку ГВЗ бронхів і легенів, за даними Московської області, ведуча етіологічна роль належить грампозитивних коків - стрептококів, в основному групи viridans, а також стафилококкам, в основному епідермальним. Слід також зазначити роль грибів (плісняві і дріжджеподібні) - 11,5% і грамнегативних коків роду Neisseria — 9,6%[6].

За даними досліджень, при бронхоскопічному обстеженні 47 хворих з хронічними бронхітами, пневмонією, бронхіальною астмою і раком легенів були виділені a-гемолітичні стрептококи (29,4%), нейсерії (13,7%), стоматококкі (9,5%), флавобактеріі (7,4%), b-гемолітичні стрептококи (4,2%), гемофільні палички (2,1%), S. aureus (8,4%), P. aeruginosa (3,2%), Klebsiella sp. (5,3%), гриби роду Candida (8,4%) і поодинокі ізоляти E. aerogenes, Citrobacter koseri, Serratia marcescens, S. xylosus, Acinetobacter lwoffi, дифтероїдів і цвілевих грибів.

У 16,4% обстежених в бронхоальвеолярному лаважі не виявлено бактеріальної та грибкової флори в значних кількостях (більше 102 клітин / мл).

З виділеної мікрофлори основну масу ізолятів становили a-гемолітичні стрептококи (у 67,2% хворих), причому більша частина їх зустрічалася в асоціаціях (82,9%) - з 1-2, а в деяких випадках з 5 видами мікроорганізмів. Найбільш часто мікробні асоціації складали представники нормальної флори верхніх дихальних шляхів - непатогенні нейсерії, стоматококкі[12].

Порівняльний аналіз результатів досліджень мікрофлори хворих із запальними процесами дихальних шляхів у Московській області і наших даних дозволяє виявити ряд закономірностей.

Найбільш часто при ГВЗ респіраторного тракту виділяються грампозитивні коки. Проте їх етіологічна значимість у розвитку запалення в міру просування від верхніх до нижніх дихальних шляхах зменшується. Так, частка грампозитивнихкоків на слизовій оболонці носа становить 80% всієї виділеної мікрофлори, зіва - 60%, у мокротинні — 50%.

Відзначаються зміни видового і родового складу кокковой мікрофлори при ГВЗ респіраторного тракту. Так, на слизовій оболонці носа серед грампозитивнихкоків переважають стафілококи (70-80%), зі слизової оболонки зіва вони виділяються в менших кількостях (30-40%), а в пробах мокротиння вони складають всього лише 8-16%.

Серед стафілококів, як збудників ГВЗ респіраторного тракту, велику роль відіграють КОС, частота виділення яких зменшується від верхніх до нижніх дихальних шляхах. Так, при ГВЗ носа КОС виділяються в 47-49%, в зіві - 7-18%, в легенях і бронхах - до 11%. Найбільш часто ідентифікованим видом при ГВЗ респіраторного тракту є S. Epidermidis[4].

2. У розвитку ГВЗ нижніх  дихальних шляхів на частку  кокковой грамнегативноюмікрофлори (нейссерий і бранхамелли) припадає 11-13,7%.

3. У етіологічної структурі ГВЗ зіву велику питому вагу належить грибкової флорі (до 25%), тоді як при ГВЗ носа гриби виділяються лише в 0,5-4,5% випадків, а при захворюваннях нижніх дихальних шляхів - в 8-11, 5%.

4. Етіологічна роль неферментуючих  глюкозу грамнегативнихбактерій у розвитку ГВЗ респіраторного тракту збільшується в міру просування від верхніх до нижніх дихальних шляхах, складаючи 1,3% при ГВЗ носа, 1,6-3,3% - при ГВЗ зіва, 2,7- 3,3% - при ГВЗ легенів і бронхів.

5. Гемофільна паличка не є етіологічно значущою при ГВЗ респіраторного тракту як в Московській області, так і в Нижньому Новгороді.
6. Серед ізолятів стрептококів, виділених від хворих з ГВЗ як верхніх, так і нижніх відділів респіраторного тракту, переважають штами Streptococcus групи viridans, потім S. pyogenes і лише потім S. Pneumoniae.

Таким чином, дані досліджень у двох регіонах - Н.Новгороде і Московської області показують, що пневмококи в даний час не є етіологічно значущими збудниками при ГВЗ респіраторного тракту, велику роль відіграють стрептококи групи viridans та ентерококи, причому частота виділення тих і інших від хворих з ГВЗ респіраторного тракту збільшується в міру просування запалення від верхніх до нижніх дихальних шляхах[3].

Зазначені особливості мікрофлори, виявлені у хворих з різними захворюваннями дихальних шляхів, необхідно враховувати при призначенні відповідних антибактеріальних препаратів.