Медиастенит

 

или иным причинам противопоказана. При  большинстве доброкачественных  опухолей

 

трахеи показана открытая операция иссечения новообразования.

 

При злокачественных опухолях I--III стадий радикальной операцией является

 

резекция трахеи в пределах здоровых тканей с удалением окружающей ее клетчатки и

 

лимфатических узлов При неоперабельных опухолях, нарушающих дыхание, производят

 

трахеостомию каудальнее опухоли  При низком расположении опухоли  через нее

 

проводят удлиненную трахеостомическую  трубку. В качестве дополнительного

 

воздействия применяют дистанционную  гамма-терапию, имплантацию в ткань  опухоли

 

радиоактивных препаратов -- кобальта, иридия.

 

Стеноз трахеи

 

Стеноз трахеи Стеноз трахеи может  быть вызван рубцовыми изменениями  стенки трахеи, сдавлением ее извне  при опухолях средостения, новообразованиях щитовидной железы, аномалийными сосудами средостения и врожденной дезорганизацией тканей стенки трахеи, например при экспираторном стенозе. Рубцовый стеноз трахеи характеризуется замещением нормальной стенки трахеи рубцовой тканью. Причиной ее появления является повреждение стенки трахеи с последующим развитием гнойно-некротического процесса обычно в месте давления манжеты интубационной трубки на стенку трахеи в процессе длительной искусственной вентиляции легких. Существенное значение в развитии стеноза имеет воспалительный процесс в области трахеостомы, давление конца трахеостомической трубки на стенку трахеи или рубцевание вследствие механического повреждения трахеи. Как правило, стеноз развивается в области трахеостомического отверстия или в области расположения манжеты трахеостомической трубки.

Рис.6. Механизм формирования стеноза трахеи

(Взято из W.W.Montgomery «Surgery of the laryngs, trachea, esophagus and neck», 2002).

 

 В крайне редких случаях  причину стеноза трахеи установить  не удается. Подобный стеноз  носит название идиопатического.  Как правило, им страдают женщины среднего возраста. Плотный келоидный рубец захватывает преимущественно адвентицию верхней трети трахеи, имеет протяженность 1-3 см. В последние годы отмечается рост числа больных с рубцовыми стенозами трахеи. Благодаря достижением реаниматологии, длительной искусственной вентиляции легких стало возможным спасение больных, которые считались ранее безнадежными. Однако у многих из них через некоторое время развивается картина рубцового стеноза трахеи. По данным Корбера 1999г. стенозирование просвета трахеи после трахеостомии достигает 51%. Law 1993г. сообщил о 67% повреждений трахеи после трахеостомии. Морфологические изменения различны – от повреждения эпителия с образованием эрозий до трансмурального некроза стенки. Симптомы стеноза трахеи могут развиться через неделю или несколько месяцев после экстубации, но у 80% пациентов они появляются в течение первых 3 месяцев. Профилактика – минимальная травма при трахеостомии, строгое соблюдение принципов асептики при любых манипуляциях на трахее, каждые 2 часа снижение давления в манжетке трахеостомической трубки, перемещение трубки по длине, замена трубки каждые 2 дня, антибиотикопрофилактика с учетом чувствительности микрофлоры. Наиболее полная классификация рубцовых стенозов трахеи предложена В.Д.Паршиным. Он разделяет стенозы:

По этиологии: постинтубационный, посттрахеостомический, посттравматический, идиопатический.

По локализации: гортань (с поражением подскладочного отдела, голосовых складок), шейный отдел трахеи, верхнегрудной, среднегрудной, надбифуркационный отделы трахеи, комбинированные поражения.

По степени сужения: 1 степень (просвет  сужен на 1\3 диаметра дыхательного пути), 2 степень (от 1\3 до 2\3 диаметра), 3 степень (более 2\3 диаметра).

По распространенности: ограниченный (до 2 см), протяженный (более 2 см).

По анатомической форме поражения: переднебоковые стенки, циркулярное  сужение, атрезия.

По состоянию стенок трахеи: с  трахеомаляцией, без трахеомаляции.

По наличию трахеостомы: с трахеостомой, без трахеостомы.

 Данные анамнеза и появление  одышки позволяют заподозрить стеноз трахеи. Одышка носит приступообразный характер, усиливается при небольшой физической нагрузке, уменьшается после откашливания вязкой мокроты. При прогрессирования стеноза отмечается шумное, слышное на расстоянии дыхание. Основными методами подтверждения стеноза и оценки степени сужения являются бронхоскопия и компьютерная томография.

В лечении больных с рубцовыми  стенозами трахеи принимают участие  не только торакальные хирургии, но и отоларингологи, эндоскописты. Наибольший опыт лечения больных с данной патологией накоплен в РНЦХ им. Б.В.Петровского. Радикальным методом лечения больных с рубцовым стенозом трахеи является циркулярная резекция трахеи, однако она возможна, как правило, при ограниченных стенозах. Консервативное лечение применяют только в начальный период формирования стеноза или как паллиативное лечение при невозможности оперативного вмешательства. Оно заключается в антибиотикотерапии, аэрозольтерапии, применении стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Нормальный просвет трахеи восстанавливают с помощью ригидной бронхоскопии, удаляя избыточные грануляции или рассекая суженный участок трахеи с помощью электрокоагуляции, лазерного воздействия. Данное вмешательство можно выполнять не более 3-4 раз. Для сохранения адекватного просвета трахеи осуществляют стентирование ее на срок 4-6 месяцев. После удаления стента добиться сохранения стойкого просвета трахеи удается не более чем у трети больных. Бужирование стеноза трахеи тубусом ригидного бронхоскопа различного диаметра или дилатационным бронхоскопом применяется также при угрозе асфиксии в качестве экстренного паллиативного вмешательства. При обширных поражениях трахеи выполнить ее резекцию не представляется возможным. В подобных случаях возможна трансплантация трахеи. В 2006 году в РНЦХ была выполнена успешная трансплантация трахеи больному с субтотальным рубцовым стенозом трахеи. Кровоснабжение трахеи осуществляется через сосуды щитовидной железы

Резекция трахеи Радикальной операцией, позволяющей удалить стенозированный участок трахеи или опухоль, является циркулярная резекция трахеи. До недавнего времени считалось, что можно безопасно резецировать 2 см трахеи. При необходимости резекции большего участка трахеи для его замещения применяли кожу, перикард, другие ткани, а также различные протезы. Показанием к циркулярной резекции трахеи по поводу стеноза является ограниченный рубцовый стеноз. Важной задачей предоперационной подготовки является адекватное восстановление просвета дыхательного пути с целью устранения гипоксии. Для решения этой задачи выполняют бужирование трахеи жестким бронхоскопом с оставлением больного на сутки на продленной искусственной вентиляции легких через интубационную трубку. Нецелесообразно выполнять резекцию трахеи при наличии трахеостомы. Ее необходимо предварительно ликвидировать путем эндопротезирования трахеи и ушивания дефекта за 2-3 недели до радикальной операции. Стентирование трахеи Различные эндоскопические методы расширения просвета трахеи широко применяются при стенозах доброкачественной и злокачественной природы. Бужирование стенозированного участка трахеи, скусывание опухоли или грануляций, лазерная резекция, фотодинамическая терапия и другие эндоскопические методы позволяют добиться быстрого, однако кратковременного восстановления просвета трахеи. Для предупреждения повторного сужения трахеи применяется ее стентирование. Этот метод является паллиативным методом лечения больных со стенозом трахеи и применяется при невозможности выполнения резекции трахеи или как этап в подготовке больного к радикальной операции. Стентирование возможно также при сужениях анастомозов после трансплантации легкого и циркулярных резекций. Наиболее часто показания для стентирования возникают при нерезектабельных злокачественных опухолях трахеи и крупных бронхов, крупных метастазах в лимфоузлы средостения, вызывающих обструкцию верхних дыхательных путей с выраженной дыхательной недостаточностью

 

Эмпиема плевры

 

Эмпиема плевры — скопление гнойного экссудата в полости плевры с  вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите.

 Классификация 

 

По локализации. Односторонняя  или двусторонняя. Ограниченная (локализованная в какой-либо части плевральной  полости, окружённой плевральными сращениями); субтотальные (эмпиема ограничена двумя  или тремя анатомическими стенками плевральной полости, например рёберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и рёберной; тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость). Базальная или парамедиастинальная. По причине. Метапневмоническая, развившаяся в исходе пневмонии. Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией. Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости. По течению. Острая (длительность заболевания — до 8 нед). Хроническая (длительность — более 8 нед). По количеству выпота различают малый пиото-ракс — скопление экссудата в плевральных синусах (количество 200—500 мл); средний пиоторакс — скопление экссудата до угла лопатки в VII межреберье (количество 500—1000 мл); большой пиоторакс — скопление экссудата выше угла лопатки (количество более 1 литра).

 

Частота — около 320 на 100 000 населения  в промышленных странах.

 Этиология 

 

Возбудители: стафилококки, пневмококки, клебсиеллы, факультативные и облигатные анаэробы. Прямой путь проникновения инфекции. Травма лёгкого. Ранения грудной клетки. Разрыв пищевода. Прорыв абсцесса, гангрены лёгкого, каверны. Пневмония. Туберкулёз. Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции). Бронхоэктазы. Резекция лёгких и другие операции на органах грудной клетки. Пневмоторакс. Острые медиастиниты. Остеомиелиты рёбер и позвонков. Непрямой путь проникновения инфекции. Поддиафрагмальный абсцесс. Острый панкреатит. Абсцессы печени. Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки. Идиопатическая эмпиема.

 Патогенез 

 

Острая (серозная) фаза (до 7 сут). Первичное  образование плеврального выпота. Фибринозно-гнойная  фаза (7—21 сут). Жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования образуется многокамерная эмпиема. Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина утолщается плевра по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.

 Патоморфология 

 

Гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевры. Отложение фибрина. Накопление жидкости в плевральной полости. Утолщение плевры, образование шварт. Организация эмпиемы, формирование соединительной ткани.

 Клиническая картина 

 

Острая эмпиема плевры. Кашель с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха. Одышка. Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония. Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса—Дамуазо—Соколова. Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота. Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким. Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу. Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.

 

Хроническая эмпиема плевры. Температура  тела может быть субфебрильной или  нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической. Кашель с  отхождением гнойной мокроты. Деформация грудной клетки на стороне поражения  из-за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз. Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.

 Лабораторные исследования 

 

Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной  формулы влево, гипо- и диспротеинемия, увеличение СОЭ. Анализ плевральной жидкости — экссудат (относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины — 0,5—2,0, проба Ривальта положительна, лейкоциты выше 15).

 Специальные исследования 

 

Торакоцентез — плевральная  жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический  неприятный запах. Лабораторное исследование аспирированной жидкости. Бактериоскопия мазка с окраской по Граму. Бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся). Определение рН — при эмпиеме рН менее 7,2. Концентрация глюкозы ниже концентрации глюкозы в крови. Рентгенологическое исследование. Средостение смещено в сторону, противоположную стороне накопления выпота. Базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище. КТ позволяет наиболее точно определить наличие жидкости в полости плевры и локализовать внутриплевральное осумкование. Плеврофистулография — контрастное исследование плевральной полости через свищи. УЗИ позволяет определить количество выпота, локализовать место пункции и дренирования плевральной полости.

 Дифференциальная диагностика 

 

Перелом ребра. Рёберный хондрит. Гангрена лёгкого. Казеозная пневмония. Мезотелиома плевры. Компрессия межрёберного нерва. Опоясывающий лишай. Острый бронхит. Патология ССС и пищевода.

 Лечение 

 

Общие принципы. Лечение основного  заболевания. Раннее полное удаление экссудата  из плевральной полости с помощью  пункции или при дренировании. Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК. Рациональная антибиотикотерапия.

 

Консервативная терапия. Ранние острые эмпиемы — необходимы повторные  плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией (клиндамицин, цефтриаксон в сочетании с метронидазолом; можно назначить монобактамы, карбапенемы). Промывание полости плевры с введением антибиотиков, протеолитических ферментов. Иммуностимулирующая терапия. УФО крови. Инфузионная терапия и частичное парентеральное питание. Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию.

 Хирургическое Лечение 

 

Острые  эмпиемы. Свободные эмпиемы плевры — постоянное промывание плевральной  полости через две трубки, через  2—3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого. Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости. При наличии бронхиального свища — тампонада соответствующего бронха. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.