Медиастенит

Медиастенит

 

 

Хирургическая анатомия средостения. Средостение является комплексом топографо-анатомически связанных органов и тканей. Сзади  – позвоночный столб, спереди  – грудина, с боков – медиастинальная  плевра, снизу – диафрагма, кверху средостение без четких границ переходит в область шеи.

 

В целях облегчения определения  той или иной локализации средостение  разделяется в хирургии на два  отдела: верхний и нижний. Верхнее  средостение делят на – переднее и заднее, нижнее на переднее, среднее  и заднее.

 

Граница между верхним и нижним средостением проходит на уровне 4 грудного позвонка. Границей между передней и задней частями верхнего средостения служит трахея.

 

В передней части находятся –  вилочковая железа, крупные вены, дуга аорты, в задней – пищевод, пограничный ствол симпатических ганглиев и грудной проток.

 

Передняя и средняя части  нижнего средостения почти полностью  заняты сердцем и перикардом, перикардиальной  жировой клетчаткой. Верхняя треть  среднего средостения содержит следующие  образования: бифуркацию трахеи с лимфатическими узлами, основной ствол и разветвления легочной артерии, восходящую часть и дугу аорты. В нижнем заднем средостении, рядом с нисходящей частью аорты, проходят те же самые образования, что и в задней части верхнего средостения.

 

Классификация

 

Медиастиниты, как и воспалительные заболевания иных локализаций, бывают:

острыми и хроническими;

по происхождению: первичные и  вторичные;

по этиологии: раневыми, перфоративными, послеоперационными;

по локализации: переднем, заднем средостении;

по распространенности: локальные, разлитые;

осложненные и неосложненные.

 

Острый медиастинит

 

Острые медиастиниты, особенно гнойные, относятся к числу наиболее тяжелых  форм хирургической инфекции. Острое воспаление жировой клетчатки средостения  является тяжелым и опасным осложнением различных гнойных заболеваний, прежде всего органов груди и шеи, оперативных вмешательств, ранений и закрытых повреждений груди.

 

Сложность анатомического строения средостения, содержащего большое количество жизненно важных органов, кровеносных и лимфатических сосудов, лимфатических узлов и нервных стволов, обилие клетчаточных пространств способствуют быстрому распространению инфекционного процесса с выраженной общей реакцией организма на фоне тяжелой эндогенной интоксикации. Непрерывное перемещение органов средостения (сокращения сердца, пульсации сосудов, перистальтика пищевода, подвижность трахеи при кашле, разговоре и т.д.) препятствуют созданию условий покоя, столь необходимого для благоприятного течения воспалительных процессов.

Этиология и патогенез

 

Причины острого медиастинита: открытые повреждения; закрытая травма (нагноение  гематомы); перфорация пищевода; осложнения операций на пищеводе, трахее, крупных  бронхах, медиастиноскопии, пневмомедиастинографии; контактное распространение инфекции; метастатическое распространение инфекции.

 

По происхождению различают  первичные (травматические) и вторичные  медиастиниты. Первичные медиастиниты возникают при ранениях и закрытых повреждениях средостения и его  органов, а также после операционных и эндоскопических вмешательств на них.

 

Острый первичный медиастинит  при ранениях средостения встречается  нечасто. Это объясняется, главным  образом, сравнительно небольшим числом пострадавших с открытыми повреждениями  средостения, которых успевают доставить в лечебные учреждения. Большинство из них быстро погибает на месте происшествия из-за тяжелых сочетанных повреждений и массивной кровопотери. Так, по опыту Великой Отечественной войны и последних локальных военных конфликтов, частота ранений средостения по отношению к проникающим ранениям груди у поступавших раненых, составила всего около 0,5%.

 

Возникновение и тяжесть инфекционного  процесса в средостении обычно связано  с видом оружия и ранящего снаряда, характером ранения (сквозное, слепое), наличием или отсутствием повреждений внутренних органов. Прогрессированию хирургической инфекции способствует высокий уровень бактериальной обсемененности, вирулентности микрофлоры, образующиеся в результате травмы медиастинальная гематома и травматический некроз клетчатки средостения. Важное значение в развитии гнойного осложнения имеет исходное состояние организма в момент ранения и снижение его защитных сил в ответ на острую кровопотерю и тяжелый травматический шок.

 

Гнойный медиастинит может быть по причинам развития: раневым, перфоративным, послеоперационным.

 

Заболевание чаще возникает в результате проникновения микрофлоры в средостение  из просвета поврежденных пищевода, трахеи или бронхов. Причины перфораций пищевода: бужирование при рубцовых сужениях; инородное тело; эзофагоскопия (при эзофагоскопии в 0,25% случаев – перфорации); ранения; тупая травма груди; химические агенты, чаще щелочи; воспаление лимфоузлов средостения; спонтанный разрыв; аневризма аорты.

 

Причиной инфекции могут быть слепые, как правило, осколочные ранения, даже без нарушения целости полых органов. Занесенные, таким образом, в рану металлические осколки и обрывки одежды нередко вызывают значительное микробное загрязнение раны. Инфицированные инородные тела, располагаясь в рыхлой медиастинальной клетчатке, способны вызывать некрозы с расплавлением окружающих тканей и развитием флегмон или абсцессов средостения. Воспалительный процесс, возникающий при огнестрельных ранениях, в связи с тяжестью травмы чаще бывает диффузным и захватывает все задние или передние отделы средостения. Иногда развивается тотальный медиастинит.

 

В мирное время первичные медиастиниты могут возникнуть при повреждениях пищевода и трахеи (инструментальных и инородными телами), открытых переломах  грудины, в результате нагноения гематом при закрытых травмах груди. Нередко причиной медиастинита являются осложнения оперативных вмешательств на органах средостения: несостоятельность швов или некроз желудочного или кишечного трансплантата при пластике пищевода, несостоятельность швов трахеи и бронхов, нагноение послеоперационной раны или гематомы средостения и др.

 

Вторичные медиастиниты встречаются  в 2-3 раза чаще, чем первичные, и могут  возникать при проникновении  в средостение инфекции контактным, гематогенным и лимфогенным путями. Они могут быть осложнениями гнойных и гнилостных воспалений клетчатки шеи, дивертикулов и других нагноений стенок пищевода, распадающегося рака пищевода, остеомиелитов костного каркаса грудной клетки, воспалительных процессов кист и лимфатических узлов средостения, нагноений легких и плевры, иногда абсцессы и флегмоны средостения могут диагностировать как проявление септикопиемии при наличии первичного септического очага различной локализации.

 

К развитию вторичных острых медиастинитов  могут приводить инфекционные осложнения ранений легких и плевры с формированием гнойных процессов контактным или метастатическим путем. Способствующим фактором в таких случаях является скопление крови в средостении в результате травмы. К образованию воспалительных очагов в средостении часто приводят и ранения шеи с повреждением пищевода гортани или трахеи. Условия для развития инфекционного процесса на шее с последующим его переходом на клетчатку средостения в силу анатомических особенностей этой области чрезвычайно благоприятные.

 

Иногда источник медиастинита остается не выявленным (так называемые криптогенные медиастиниты).

 

В зависимости от характера воспаления выделяют серозные (негнойные), гнойные, гнилостные, анаэробные и гангренозные формы острого медиастинита. Инфекционный воспалительный процесс в жировой клетчатке средостения может вызываться различными микроорганизмами: чаще всего это стрептококки и стафилококки, реже - пневмококки, кишечная палочка, протей и др. Нередко обнаруживается сочетание гнойной и гнилостной микрофлоры. Исследования последних лет доказали значение бесспоровых анаэробов в развитии внутригрудной инфекции, в том числе и медиастинитов.

 

В основе патогенеза абсцессов и  флегмон средостения находятся  особенности взаимодействия макро- и микроорганизма. Далеко не всегда микробное обсеменение клетчатки средостения (в частности, при расширенных резекциях легких, резекции и пластике пищевода) приводят к развитию в ней нагноительных процессов. Возникновению гнойного медиастинита способствуют снижение защитных и репаративных способностей организма в результате травмы, оперативного вмешательства, кровопотери, наличия гнойной интоксикации, травматизации и некроза клетчатки средостения, скопления в ней крови, наличия источника постоянного инфицирования. С формированием в средостении гнойника патогенетические особенности заболевания обусловлены развитием компрессии органов груди, а также явлениями быстро нарастающего эндотоксикоза.

 

Различают ограниченные (абсцессы) и  распространенные (флегмоны) формы. Среди них выявляются медиастиниты передние (верхние – с расположением очагов выше уровня III межреберья; нижние – книзу от III межреберья, и всех передних отделов средостения), задние (верхние – с расположением очага выше уровня V грудного позвонка; нижние – книзу от V грудного позвонка, и всех задних отделов средостения) и тотальные. Острые медиастиниты могут иметь молниеносную, острую и подострую формы течения.

Клиника и диагностика

 

Раннее распознавание первичного острого медиастинита представляет довольно трудную задачу. Сравнительная редкость этого осложнения при травме груди, недостаточная осведомленность о нем врачей нередко определяют позднюю диагностику заболевания. В случаях вторичных воспалительных процессов, абсцессы и флегмоны средостения маскируются проявлением первичного гнойного процесса в легких, плевре, клетчатке шеи и т.д. Точный прижизненный диагноз ставится, к сожалению, всего лишь у 20-30% пациентов. Однако, успех лечения таких больных и пострадавших в основном зависит от своевременного установления диагноза и определения локализации воспалительного очага для выбора метода адекватного его дренирования.

 

Острые гнойные и гнилостные медиастиниты протекают без четко  очерченных симптомов на фоне крайне тяжелого общего состояния. Тяжесть  течения острых медиастинитов объясняется наличием в средостении ряда важных образований – симпатических и парасимпатических нервов, кровеносных и лимфатических сосудов, при раздражении которых возникают дополнительные симптомы. В результате поражения важных нервов нарушается функция органов, которые они иннервируют – сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищеварительного тракта. Помимо этого, клетчатка средостения обильно всасывает продукты распада тканей, что способствует развитию тяжелой эндогенной интоксикации. Возникают также симптомы поражения трахеи и пищевода, на стенки которых может распространяться воспалительный процесс. Эти органы, в частности, могут быть сдавлены в результате воспалительного отека.

 

Заболевание обычно начинается остро, часто с озноба, значительного повышения температуры тела и загрудинных болей. Если острый медиастинит возникает на фоне уже существующего гнойного процесса другой локализации, то это иногда может проявиться внезапным резким ухудшением общего состояния больного, нарастанием явлений гнойной интоксикации.

 

Больные предъявляют жалобы на боли в груди, нарастающую общую слабость, недомогание, чувство нехватки воздуха. Обращает на себя внимание их беспокойство, иногда с двигательным возбуждением, повышением температуры тела до 39-40 С, потрясающие ознобы, профузное потоотделение, гиперемия кожных покровов, одышка. Через сутки картина возбуждения сменяется выраженным общим угнетением, в ряде случаев со спутанностью сознания. Больные, как правило, стараются принять вынужденное полусидячее положение с наклоненной к груди головой, уменьшая, таким образом, боль и облегчая дыхание. У части пациентов появляется отек верхней половины туловища, шеи и лица с расширением и напряжением поверхностных вен, цианозом кожи. Тяжелая интоксикация, обусловленная резорбцией токсинов различного происхождения, сдавление крупных сосудов и нервных стволов приводит к заметным расстройствам деятельности сердечно-сосудистой системы. Всегда выражена тахикардия с частотой пульса до 110-120 в минуту. По мере прогрессирования гнойного процесса появляется аритмия. Артериальное давление снижается, центральное венозное – нарастает. При аускультации сердца отмечается глухость тонов, ослабление первого тона на верхушке и второго тона на аорте. Из местных симптомов наиболее ранним и постоянным является интенсивная боль в груди, усиливающаяся при глотании и запрокидывании головы назад (симптом Герке). У больных с передним медиастинитом боль обычно локализуется за грудиной, а при заднем – в межлопаточном пространстве или же проецируется в надчревную область. Надавливание или постукивание по грудине или по остистым отросткам позвонков при соответствующем расположении гнойников резко усиливает болевые ощущения. Прогрессирование воспалительного процесса в средостении с отеком клетчатки часто приводит к сдавлению блуждающих и диафрагмальных нервов, сосудов, а при наличии ограниченных гнойников – пищевода и трахеи. В результате этого возникает дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, аритмии, нарушение функции диафрагмы. При медиастинитах, развивающихся вследствие ранения трахеи или пищевода, а также при анаэробной инфекции появляется медиастинальная подкожная эмфизема верхней половины туловища и шеи. Особенно она выражена и быстро нарастает при повреждении трахеи и главных бронхов. Эмфизема всегда весьма тревожный признак, свидетельствующий о значительной тяжести процесса. В периферической крови обнаруживается анемия и высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Биохимические исследования крови выявляют гипопротеинемию с уменьшением в сыворотке альбуминов, повышение уровня глобулинов, снижение альбумино-глобулинового коэффициента.

 

Помимо общих и местных клинических  признаков большое значение в  распознавании воспалительного  процесса имеет рентгенологическое исследование. При этом выявляют расширение соответствующего отдела средостения, проникновение воздуха приводит к возникновению горизонтальных уровней на границе с жидким экссудатом, скопившимся в средостении. Убедительным признаком повреждения стенки пищевода, несостоятельности пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных соустий служит затекание контрастного вещества за контуры органов при проведении рентгенологического обследования. Иногда эти признаки сочетаются с картиной одно- или двустороннего плеврита, а при повреждении дыхательных путей – пневмоторакса.

 

Для уточнения характера и распространенности патологического процесса в средостении  используется компьютерная рентгенотомография и ультразвуковой метод диагностики, при подозрении на повреждение трахеи и пищевода, несостоятельность их швов после оперативных вмешательств – эзофаго- или бронхоскопия.

 

Рентгенологическая картина при  медиатините характеризуется: расширением  тени средостения и шеи, эмфиземой  средостения, подкожной эмфиземой, пневмотораксом, гидропневмотораксом, уровнем жидкости в средостении, поражением легких, пищеводными свищами.

Лечение

 

При остром гнойном медиастините необходимо раннее хирургическое лечение сразу  же по установлению диагноза. Исключение могут составлять лишь случаи, когда медиастинит развивается постепенно (например, при точечных перфорациях пищевода, развитии его из инфицированных лимфатических узлов), находится в стадии серозного воспаления, имеет ограниченный характер и не сопровождается развитием тяжелого состояния больного. В этих случаях может быть использована консервативная терапия, при условии динамического наблюдения за больным в хирургическом стационаре.

 

Хирургическое лечение направлено, прежде всего, на устранение причины, вызвавшей  острый медиастинит, вскрытие воспалительного очага (медиастинотомия) и его адекватное дренирование. Без своевременного оказания хирургической помощи острый гнойный медиастинит почти всегда заканчивается летальным исходом. Оперативное пособие следует проводить даже при тяжелом общем состоянии больного, после кратковременной предоперационной интенсивной подготовки, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и устранение расстройств жизненно важных функций.

Операции при передних медиастинитах

 

При передних ограниченных медиастинитах, развившихся вследствие ранения грудины и клетчатки средостения, иногда может быть применен трансстернальный доступ к медиастинальному гнойнику с поперечной стернотомией. При этом помимо полноценного дренирования абсцесса обязательно резецируют измененные участки костей. Разновидностей трансстернального дренирования средостения предложено много. Главным их недостатком является опасность развития остеомиелита грудины, поэтому они используются исключительно при имеющихся уже на момент операции повреждений или остеомиелита грудины.