Лечение кариеса в детском возрасте

Третья степень активности кариеса встречается около 12 %. Эмаль  лишена блеска, меловидного цвета  с матовым оттенком. Течение кариозного процесса острое. Характерно симметричное поражение всех групп зубов, в  том числе клыков и нижних резцов с поражением иммунных поверхностей. Скорость перехода одной формы кариеса в другую составляет 3,3 месяца. При начальных формах кариеса наблюдаются меловидные пятна в области шеек моляров, резцов, премоляров. При зондировании наблюдается шероховатость.Пятна легко окрашиваются. Кариозные полости обширные с острыми, подрытыми краями. Дентин в большом количестве светлый, влажный, размягченный, убирается пластами. При

обработке кариозной полости  дно не становится более твердым, плохо высушивается. После раскрытия  пигментированных фиссур в них практически  в 100% случаев обнаруживается кариозная  полость.

Период законченной  минерализации эмали постоянных зубов

Спустя 6-7 лет после прорезывания заканчивается минерализация эмали  постоянных

зубов. Это соответствует  для 6-ых, 1-ых зубов - 12-13 годам; 2-ых - 14-15 годам, 4-ых - 15-16

годам; 5,3-их - 16-18 годам; 7-ых - 18-20 годам. В этом периоде эмаль  зуба имеет гомогенную структуру. Кислотоустойчивость  эмали зависит от ее структуры  и химического состава. В этот период корни постоянных зубов сформированы. Кариозный процесс протекает  как у взрослых.

 

 

 

 

Особенности диагностики

• Зондирование следует проводить с таким усилием, которое нужно приложить зондом для побеления ногтя. Не следует использовать острый металлический зонд, так как он может повредить поверхностный слой эмали и может застревать в глубоких здоровых фиссурах.
• можно использовать деревянную зубочистку, вставленную в держатель для кисточки. Ряд авторов отмечают, что с помощью зондирования можно выявить не более 24% случаев кариеса фиссур зубов

 

Критерии визуальной диагностики кариеса фиссур	Критерии гистологической диагностики кариеса фиссур
Отсутствие или незначительное изменение оптических свойств эмали после продолжительного (более 5 сек) высушивания	Отсутствие деминерализации эмали
Наличие опаковости или изменения цвета фиссуры, которые едва видны на влажной поверхности, однако, хорошо определяются визуально после высушивания фиссуры	Деминерализация эмали, захватывающая  верхнюю треть ее  толщины
Наличие опаковости или изменения цвета фиссуры, хорошо видимые визуально без высушивания фиссуры	Деминерализация захватывает всю толщину  эмали и верхнюю  треть дентина
Наличие опаковости или изменения цвета фиссуры с локализованным разрушением поверхности эмали и/или изменение цвета подлежащего дентина сероватого оттенка	Деминерализация, ограничивающаяся средней третью дентина
Наличие опаковости или изменения цвета фиссуры с наличием кариозной полости, достигающей дентина	Деминерализация, вовлекающая пульпарную треть дентина

• Существует ряд косвенных признаков апроксимального кариеса: изменение окраски эмали (меловидный ореол по периферии полости), наличие серой тени под интактной эмалью, застревание пищи или флосса между зубами, воспаление межзубного сосочка).
• Также для диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях боковых зубов рекомендуется временная избирательная сепарация зубов. Для этого используется ортодонтический эластомерный сепаратор

 

Лечение начального кариеса

Лечение начального кариеса  как временных, так и постоянных зубов состоит в проведении местной  патогенетической терапии, направленной на повышение резистентности твердых  тканей зубов, осуществляемой путем  применения реминерализующих препаратов.

Поскольку основными компонентами структуры гидроксиапатитов эмали  являются ионы Са, Р, F, то целесообразно в качестве основы реминерализующих средств применять именно эти ионы для воссоздания и укрепления кристаллической решетки эмали. Концентрация ионов в реминерализующих смесях не должна превышать 3-5%. А поскольку ионы проникают в эмаль в результате медленнотекущего процесса диффузии, то для процесса реминерализации необходимо значительное время, что обычно требует многочисленных процедур.

Принцип ремтерапии состоит  в возмещении минеральных элементов, утерянных эмалью, предшествующей частичной кариозной деминерализации.

Причем основным условием для проведения реминерализующей терапии  является сохранение органического матрикса эмали.

Механизм реминерализующей терапии состоит в следующем: ионы кальция, фосфора, фтора, вводимые аппликационно или электрофоретически (что наиболее эффективно), вследствие повышенной проницаемости эмали в очаге деминерализации диффундируют в эмаль и сорбируются в органическом матриксе, образуя аморфное кристаллическое вещество, или замещают свободные места в неразрушившихся кристаллах апатитов эмали. Проникновение извне в различные слои эмали минеральных ионов кальция, фосфора, фтора и оседание их постепенно ведут к нормализации проницаемости в результате новообразования кристаллов гидроксиапатита.

В качестве реминерализующих средств чаще всего используют 10% раствор глюконата кальция, 2-10% растворы подкисленного кальция фосфата, 3% раствор «Ремодента», 2% раствор  фторида натрия, гель, содержащий 1 % фтора в виде фторида натрия в 3% агаре, кальций-фосфатсодержащий гель с рН: 6,5-7,5 и 5,5

Гели могут использоваться как зубные пасты для вечерней чистки зубов в течение 20-30 дней (флюодент, эльмекс, флюокаль).

Рекомендуется сначала насытить очаг Са, Р, укрепив, таким образом  кристаллическою решетку, а затем  применять фтористые препараты, где фтор, замещая гидроксильные группы в кристаллах гидроксиапатита, образует фтораппатит, более прочное и более устойчивое к действию кислот образование. Кроме того, фтор ингибирует фермент углеводного обмена фосфоенолпируваткиназу, нарушая тем самым гликолиз и образование кислот цикла Кребса, в результате этого резко снижается интенсивность расщепления углеводов в полости рта, и как следствие, снижается и продукция молочной кислоты. Фториды нарушают адсорбцию микроорганизмов на поверхности зуба, адсорбируют альбумины и слюнные гликопротеины, в результате чего предотвращается рост зубной бляшки. И, наконец, при энтеральном и парентеральном введении фториды нормализуют белковый и минеральный обмен.

Предложены следующие  способы повышения эффективности  реминерализующих средств:

1. Перед проведением реминерализующей  терапии необходимо удалить все  зубные отложения, т.е. провести  гигиену полости рта. Тщательно  высушить апплицируемую поверхность  зубов. Все это способствует  оптимальному действию реминерализующего  раствора.

2. Электрофорез усиливает  проникновение минеральных элементов  в ткани зубов из ротовой  жидкости и реминерализующих  растворов.

3. Повышение температуры  реминерализующего раствора на 1°С  увеличивает преципитацию минералов  на поверхности эмали зубов  на 1 %.

4. Эффект апплицируемого  раствора будет выше, если перед  аппликацией обработать поверхность эмали зубов слабыми кислотами или ферментами.

5. Кариесстатический эффект  выражен у препаратов, соединяющих  фтор с оловом. Применение фторида  олова 2-, 4-, 10% дает более выраженный  эффект по сравнению с фторидом  натрия.

6. Изменение рН реминерализующего  раствора в кислую сторону  усиливает проникающую способность  препарата.

7. Концентрация раствора  также играет большую роль: чем  ниже концентрация  реминерализующего раствора, тем активнее идет обмен в кристалле гидроксиапатита.

Важной составной частью лечения очага деминерализации  является строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которого - не допустить образования и длительного существования зубного налета на месте бывшего участка деминерализации. Кроме того, необходимо убедить пациента следить за характером питания: уменьшить употребление углеводов и исключить их в промежутках между приемами пищи.

Длительность курса реминерализации  зависит от течения очаговой деминерализации. При медленнотекущей деминерализации количество процедур - не менее 10, а при быстротекущей - более 10 процедур.

Однако эффективность  ремтерапии не всегда одинакова. Как  известно, процесс реминерализации эмали зубов имеет зависимость от состояния неспецифической резистентности организма.

У детей с неблагоприятной  резистентностью организма после последовательных аппликаций растворами глюконaта кальция и фтористого натрия в поверхностном слое пораженной эмали зубов кальций не накапливается. У детей с благоприятной резистентностью после реминерализации в поверхностном слое пораженной эмали зубов содержание кальция значительно увеличивается. После ремтерапии в виде повторных аппликаций глюконата кальция и фтористого натрия в поверхностном слое эмали зубов у детей вдвое увеличивается содержание фтора. Через 6 месяцев содержание фтора в поверхностном слое эмали зубов сохраняется на высоком уровне, а через 12 месяцев снижается до исходного состояния. Поэтому дети с неблагоприятным состоянием неспецифической резистентности организма требуют проведения дополнительных мер для воздействия на иммунологическое состояние организма.   

Кроме того, в настоящее  время для профилактики и для  лечения начальных форм кариеса  успешно применяется гелий-неоновый лазер (ГНЛ). Его свет способен активизировать ферментативную систему пульпы зуба, повышать эффективность противокариозных средств, активно влиять на проницаемость эмали, снижая растворимость ее поверхностного слоя, повышать плотность поверхностного слоя эмали зуба, активизировать все защитные механизмы. ГНЛ используют после профессиональной гигиены полости рта. Луч лазера направляют между экватором и шейкой зуба в отдельности по 2-3 сек., последовательно с вестибулярной и оральной поверхности. Длительность 1 процедуры 60-90 сек. При компенсированной форме кариеса курс - 5 процедур (каждый день), при субкомпенсированной форме - 2 курса в год по 10 процедур, при декомпенсированной - 3 курса в год по 10 процедур.

 

Лечение поверхностного кариеса

Лечение поверхностного кариеса  у детей и подростков в большинстве  случаев не требует оперативного лечения. В таких случаях достаточно сошлифовать шероховатую поверхность и провести ее обработку средствами, усиливающими реминерализацию. В случаях острого кариеса при поражении апроксимальных поверхностей после предварительной реминерализации стенок и дна дефекта приходится формировать полость и восстанавливать форму зуба. Необходимо соблюдать осторожность при поверхностном фиссурном кариесе постоянных зубов у детей при незаконченной минерализации.    

Достаточно для ускорения  процесса минерализации использовать метод реминерализующей терапии.

 

Лечение среднего кариеса.

Лечение среднего кариеса  складывается из препарирования кариозной  полости при соблюдении общих  принципов и этапов препарирования, наложения изолирующей про кладки и пломбирования зубов.

Средний кариес в молочных зубах при остром течении нередко  трудно отдифференцировать от глубокого кариеса. Тонкий сдой дентина иногда настолько размягчен, что попытка удалить пораженный дентин может сопровождаться обнажением пульпы. Х.М.Сайффулина в таких случаях рекомендует для реминерализации дентина перед пломбированием на дне полости оставлять дентин, замешанный на 1 % растворе фтористого натрия на 3-10 дней.

В настоящее время в  качестве изолирующего подкладочного  материала с успехом применяются стеклоиномерные цементы (СИЦ), характеризующиеся уникальной способностью прочно связываться с дентином, обеспечивая надежную изоляцию дентинных трубочек от неблагоприятных воздействий с тканями зуба. Они биосовместимы, прочны, рентгеноконтрастны, обладают низкой растворимостью в полости рта, идеальным краевым прилеганием, цветостабильностью, эстетикой, а главное - способностью высвобождать ионы фтора, что снижает вероятность возникновения вторичного кариеса. Выделяющийся из массы стеклоиномера фтор диссоциирует в ткани зуба и таким образом повышает стойкость эмали зуба к процессу деминерализации.

Из них наиболее известны и часто употребляемы в качестве изолирующих прокладок следующие СИЦ:

·                                       Jonoseal («Vоco», Германия)

·                                       Aguа JonoBond («Voco», Германия)

·                                       Vitrebond

Стеклоиономерные цементы  для пломбирования молочных зубов:

·               компомер Dyrakt (Dentsply).

Особенностью лечения  острого среднего кариеса является применение лечебных подкладок и местная флюоризация после наложения постоянной пломбы.

 

Лечение глубокого  кариеса.

Лечение глубокого кариеса  должно включать патогенетическое влияние  на пульпу, что достигается применением  пластикостимулирующих средств  на дно полости, Т.е. лечебных прокладок. Они должны стимулировать репаративную функцию пульпы; обладать бактерицидным  и противовоспалительным действием  на пульпу; не раздражать пульпу зуба; обладать хорошей адгезией; быть пластичной; выдерживать давление после затвердевания.

При лечении глубокого  кариеса необходимо учитывать интенсивность  кариозного процесса, характер течения заболевания, толщину околопульпарного дентина, состояние пульпы зуба.

При препарировании глубокого  кариеса поступают несколько  иначе, чем в случае поверхностного кариеса.

Так как эмаль над кариозной  полостью бывает в различной степени  разрушена, часто нет необходимости  применять для препарирования боры, во избежание вскрытия рога пульпы формирование кариозной полости  следует производить с большой  осторожностью, прилагая минимальное  давление, особенно в области дна. Для удаления размягченного дентина  желательно использовать экскаваторы  различных размеров. Сначала убирают  подрытую эмаль, чтобы обеспечить широкий доступ в кариозную полость. Размягченный дентин можно удалять под непосредственным визуальным контролем опять-таки лучше всего экскаваторами и шаровидным бором, размер которого должен соответствовать размеру кариозной полости. Таким образом, можно избежать непроизвольного вскрытия пульповой камеры. Такое осложнение - ввиду сравнительной близости пульпы - встречается в молочных зубах не столь уж редко. Чаще всего оно происходит при лечении кариеса на контактных поверхностях резцов и на передней поверхности первых моляров, где рог пульпы доходит иногда почти до самой эмали. Так как вскрытие пульпы не всегда связано с сильным кровотечением и возникновением интенсивной боли, то это может остаться незамеченным и зуб подвергнется неправильному лечению. По этой причине следует всегда при лечении глубокого кариеса проводить тщательное зондирование дна кариозной полости. Вначале удаляют размягченный дентин со стенок полости, а затем осторожными движениями снимают размягченный дентин со дна кариозной полости.