Ладонно-подошвенный псориаз (тип Барбера), стадия обострения, внесезонный тип

Кожный патологический процесс  распространенный, симметричный, с  преимущественной локализацией на коже  ладоней, подошв.

Элементы представлены милиарными, лентикулярными и нумулярными папулами  ярко-красного цвета сливающимися в  бляшки  занимающие всю поверхность  ладоней.   Все элементы покрыты  серебристо – белыми  рыхло прикрепленными чешуйками. По переферии венчик гиперемии. При проведении диагностического поскабливания элементов последовательно определяются феномены: феномен стеаринового пятна – усиление шелушения при поскабливании папул; феномен терминальной пленки – после полного удаления чешуек при дальнейшем поскабливании отслаивается тончайшая нежная просвечивающаяся пленка; феномен кровяной росы – при дальнейшем поскабливании после отхождения терминальной пленки на обнажившейся поверхности возникает точечное (капельное) кровотечение – псориатическая триада.

Ногтевые пластинки стоп и кистей розового цвета, матовые, гладкие.

При осмотре суставы обычной  конфигурации, без деформаций,  симметричные, движение в них в полной объеме, оси сохранены. При пальпации  безболезненные.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании:

Жалоб: На высыпания в области ладоней и подошв стоп, сопровождающиеся периодическим, умеренным зудом, шелушением и чувством стягивания кожи. При выполнении какой либо тяжёлой, длительной физической работы появляются болезненные трещины ладоней.

 Данных анамнеза: Считает себя больным с ноября 2011 года он  впервые заметил ярко красные пятна на ладонях, которые сопровождались зудом умеренной интенсивности. Появление высыпаний связывает со стрессовой ситуацией, возникшей на работе.  По приезду домой  в декабре 2011 обратился за помощью к врачу по месту жительства, получал амбулаторное лечение: крем белосалик и радевит. Высыпания разрешились через 2 недели. В феврале 2012 года высыпания вновь появились на стопах и кистях. Получал амбулаторное лечение: р-р реамберина, капсулы Эссенциале, крем Белосалик, Акридерм СК. Высыпания разрешились. В марте 2012 года после перенесенного стресса, появились высыпания на коже кистей, стоп. Обратился за помощью к дерматологу по месту жительства, направлен в ГБУЗ ООКВД. 18.04.12г. явился на приём к дерматологу ГБУЗ ООКВД, направлен на стационарное лечение в связи с неэффективностью амбулаторного лечения, тяжести кожного процесса.

Данных осмотра  и объективного исследования: Кожный патологический процесс распространенный, симметричный, с преимущественной локализацией на коже  ладоней, подошв.

Элементы представлены милиарными, лентикулярными и нумулярными папулами  ярко-красного цвета сливающимися в  бляшки  занимающие всю поверхность  ладоней.   Все элементы покрыты  серебристо – белыми  рыхло прикрепленными чешуйками. По переферии венчик гиперемии. При проведении диагностического поскабливания  элементов  последовательно определяются феномены: феномен стеаринового пятна – усиление шелушения при поскабливании папул; феномен терминальной пленки – после полного удаления чешуек при дальнейшем поскабливании отслаивается тончайшая нежная просвечивающаяся пленка; феномен  кровяной росы – при дальнейшем поскабливании после отхождения терминальной пленки на обнажившейся поверхности возникает точечное (капельное) кровотечение – псориатическая триада.

Ногтевые пластинки стоп и кистей розового цвета, матовые, гладкие.

При осмотре суставы обычной  конфигурации, без деформаций,  симметричные, движение в них в полной объеме, оси сохранены. При пальпации  безболезненные.

Можно поставить предварительный диагноз: Ладонно-подошвенный псориаз (тип Барбера), стадия обострения, внесезонный тип.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

А) Обязательные общие исследования:

1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Анализ кала на яйца глистов;

 

Б) Дополнительные исследования:

1. Исследования крови на ВИЧ, RW, HBsAg;
2. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, холестерин, сахар крови, АлАТ, АсАТ, мочевина, креатинин, С – реактивный белок, ревматоидный фактор);
3. Рентгенологическое исследование костей кистей и стоп.
4. УЗИ внутренних органов;
5. Консультация ревматолога;
6. Консультация эндокринолога;
7. Консультация оториноларинголога;
8. Консультация гастроэнтеролога;
9. Консультация психотерапевта;
10. Консультация терапевта;

 

Результаты лабораторных исследований:

1. Общий анализ крови

Дата          Показатель	27.04.12г.	Норма
Гемоглобин  Эритроциты  Лейкоциты:  - эозинофилы  -п/я нейтрофилы  -с/я нейтрофилы  - лимфоциты  - моноциты  Тромбоциты  Цветовой     показатель СОЭ	146 г/л 4,35·1012 /л 5,4·109/л 1 2 64 30 3 270·109/л 0.9   29 мм/ч	130-150г/л 4,5·1012 /л 5,7·109/л 2-4 2-4 48-70 20-40 2-6          200-400·109/л 0,8-1   2-15 мм/ч

 

Заключение: увеличение СОЭ

 

2. Общий анализ мочи

Дата    Показатель	28.04.12г.	Норма
Цвет Прозрачность Удельный вес Белок Эпителий   Лейкоциты Эритроциты Оксалаты Уробилин	светло-желтый полная 1017 г/см3  –    –    1-2 в п/зр нет - -	светло-желтый полная 1015-1025 г/см3  –   –    1-2 в п/зр 0-2 в п/зр - -

Заключение: показатели ОАМ в пределах нормы.

 

3. Биохимический анализ крови (25.04.2012г.)

Общий белок – 66 г/л

Билирубин общий – 7,1 мкмоль/л

Мочевина – 2,7 ммоль/л

Глюкоза натощак – 3,6 ммоль/л

АлАТ=4,2 АсАТ=1,0

Заключение: все показатели в пределах нормы

4. Анализ кала на яйца гельминтов – отрицательный
5. РСК и ИФА на сифилис – отрицательно
6. ЭКГ от 27.04.2012г.: Заключение: Ритм синусовый, правильный, с ЧСС 61 уд/мин. ЭОС не отклонена.
7. Rg-графия кистей обеих рук №2254: патологии не выявлено
8. Rg-графия стоп обеих ног №2255: патологии не выявлено.
9. УЗИ внутренних органов (от 27.04.12г.): умеренные диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ

Для верификации диагноза нужно провести дифференциальную диагностику  между распространенным вульгарным псориазом, красным плоским лишаем и папулезным сифилидом.

1. Жалобы

При красном плоском лишае  больные жалуются на распространенные высыпания, сопровождающиеся интенсивным, постоянным зудом, чувством стягивания, раздражительностью. При папулезном сифилиде высыпания не сопровождаются субъективными ощущениями. А у  данного больного жалобы так же на высыпания, но они сопровождаются умеренным  периодическим зудом, болезненностью, чувством стягивания кожи.

2) Анамнез заболевания

Так псориаз и красный  плоский лишай – хронические  рецидивирующие заболевания, но теории развития заболеваний различные: красный  плоский лишай – инфекционно-аллергическая, а при псориазе – генетически детерминированная (как в данном случае). При сифилиде – должен быть половой контакт с больным сифилисом, реже тесный бытовой контакт.

3)Местный статус

Принимаются во внимание место  излюбленных локализаций высыпаний: при красном плоском лишае  – на сгибательных поверхностях рук  и ног, так же часто поражается слизистая оболочка. При сифилиде излюбленной локализации нет. Тогда  как у данного больного высыпания  локализуются на ладонях и подошвах.

Учитывается характер высыпаний: при красном плоском лишае  папулы полигональной формы, розово-фиолетового  цвета, с центральным пупкообразным  вдавлением, поблескивают при боковом  освещении. При смазывании растительным маслом образуется сетка Бикхема. При  папулезном сифилиде папулы округлой формы, синюшно-красного цвета, по периферии  – видимое шелушение, отмечается воротничок Биета, папулы не склоны к  слиянию, при надавливании на них  пуговчитом зондом отмечается болезненность (симптом Ядосона). Тогда как у  данного больного  папулы округлой формы, склонны к слиянию, ярко-красного цвета, покрыты серебристо-белыми рыхло-сидящими чешуйка. При поскабливании выявляется псориатическая триада: стеариновое пятно, терминальная пленка, кровяная роса.

Так же псориазе и красном  плоском лишае наблюдается поражение  ногтей.

4) Лабораторное исследовании

При псориазе и красном  плоском лишае изменений не будет, тогда как при папулезном сифилиде будут положительные серологические реакции: РМП, ИФА, РПГА, РИФ, РИБТ.

 

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ  КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, лабораторного исследования, консультаций специалистов, данных дифференциального диагноза можно поставить заключительный диагноз:

 

Диагноз: Ладонно-подошвенный псориаз (тип Барбера), стадия обострения, внесезонный тип.

ЛЕЧЕНИЕ

         Режим III

1. Диета.

Диета должна быть молочно-растительной. Должна включать растительные масла, продукты богатые витаминами. В диете необходимо ограничить острые, пряные блюда, алкоголь.

2. Медикаментозное лечение

А) Общее:

1. Тавегил. Антигистаминный  препарат, действующий на H-1 рецепторы. По строению и фармакологическим свойствам близок к димедролу, но более активен и действует более продолжительно.

      Rp: Sol. Tavegili 0,1% 2 ml

           D.t.d. № 5 in amp.

           S. вводить внутримышечно по 2 мл 2 раза в день

 

2. Гипосенсибилизирующая  терапия.

Натрия  тиосульфат оказывает противовоспалительное, противотоксическое и десенсибилизирующее  действие.

Rp: Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 5ml

      D.t.d.N. 6 in ampullis

      S. Вводить по 5 мл в/в.

3. Витаминотерапия

Тиамин. В дерматологической  практике витамин В 1 применяют при  дерматозах неврогенного происхождения, зуде различной этиологии, экземе, псориазе.

Rp: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml

      D.t.d.N. 10 in ampullis

      S. Вводить вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в день.

Цианокобаламин

Цианокобаламин обладает высокой биологической активностью. Является фактором роста, необходим  для нормального кроветворения  и созревания эритроцитов; участвует  в синтезе лабильных метильных  групп и в образовании холина, метионина, креатина, нуклеиновых кислот; способствует накоплению в эритроцитах  соединений, содержащих сульфгидрильные  группы. Оказывает благоприятное  влияние на функцию печени и нервной  системы.

Rр.: Sol. Суаnосоbаlаmini 0, 01 % 1 ml

    D.t.d. N. 10 in ampull.

    S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день, чередовать с тиамином  .

 

4. Гепатопротекторное действие, дезинтоксикационное действие.

Гептрал оказывает: гепатопротективное, антидепрессивное, холеретическое, холекинетическое, нейропротективное, антиоксидантное, детоксицирующее.

Rp.: Heptral 0,4

D.t.d. №10 in ampullis

S.Вводить внутривенно медленно 2 раза в день, предварительно разведя содержимое ампулы 200 мл изотонического раствора.

Б) Местное

5. Кератопластики.

 Применяют для улучшения  обменных процессов и ускорения  регенерации тканей.

Rp: Ac. Salicylici 2.0

      Lanolini

      Vaselini        ana 50.0

     D.S. Наносить на пораженные участки кожи тонким слоем.

6. Физиотерапия

Магнитотерапия на область  ладоней и подошв по общей методике N10.

7. Рекомендовано санаторно-курортное  лечение: Кисловодск, Пятигорск,  Сергиевские – минеральные воды (Самарская область).