Инородные тела дыхательных путей и ЛОР-органов у детей

По происхождению инородные тела глотки подразделяют на экзогенные и эндогенные. Экзогенные инородные тела глотки проникают в нее снаружи через рот или нос. Эндогенные инородные тела глотки образуются непосредственно в ней или попадают в глотку восходящим путем. К ним относятся петрификаты, образующиеся в криптах небных миндалин, и аскариды, через желудок и пищевод, мигрирующие в глотку из кишечника.

По глубине проникновения в ткани глотки в отоларингологии принято разделять поверхностные и глубоко проникающие инородные тела глотки.

Есть три вида ситуаций, в которых что-то может застрять в глотке. Во-первых, во время еды, когда малыш, допустим, откусывает кусок, проглотить который ему не под силу – и этот кусок застревает в глотке. Во-вторых, если этот предмет несъедобен – к примеру, ребенок проглотил небольшую игрушку. В-третьих, этим инородным телом может оказаться что-то острое – к примеру, рыбная кость.

Застреванию инородного тела способствует смех и излишняя оживленность во время еды. Бывает и так, что инородное тело попадает в глотку ребенка после игры с мелкими предметами, вследствие ношения их во рту или в зубах. Иногда особо мелкое инородное тело ребенок может даже вдохнуть через нос. Особенно часто это происходит с детьми, чей возраст меньше трех лет. Исследовательский интерес заставляет их пробовать на вкус все, что подворачивается под руку.

 

4.1. Клиническая картина

Есть несколько признаков, которые позволяют безошибочно это определить. Малыш чувствует раздражение в глотке, при этом он часто кашляет. Дышать становится немного труднее, то же самое происходит и с речью. У ребенка может наблюдаться рвота или просто сильные позывы к рвоте, он чувствует боль, которая обостряется во время глотания. Здесь есть важнейший нюанс: если вы заметили, что дыхание ребенка было затруднено, это может означать не только попадание инородного тела в глотку – оно может застрять и в дыхательных путях, а это гораздо серьезней. Медлить в такой ситуации нельзя, нужно предполагать худшее, вызвать бригаду скорой помощи и сразу же начинать неотложную помощь [5, 295].

 

4.2. Диагностика

Обычно врач неотложной или скорой помощи проводит осмотр глотки, а если это необходимо, то и пальпацию. В особо сложных случаях обращаются к рентгенологическим методам обследования. В уточнении локализации инородного тела, особенно металлического, большую помощь оказывает рентгенография, а в неясных случаях и компьютерная томография глотки. Кроме осмотра, с целью обнаружения острых инородных тел, внедрившихся в небную или язычную миндалину, следует прибегнуть к ощупыванию пальцем подозрительных мест. Предварительно для снятия рвотного рефлекса слизистую оболочку глотки анестезируют орошением через пульверизатор 10 % раствором лидокаина.

Осмотр гортаноглотки следует производить с помощью шпателя. Нередко болевые ощущения в глотке вызываются не инородным телом, а травмой слизистой оболочки. В таких случаях для категорического отрицания инородного тела однократный осмотр недостаточен — необходим ежедневный контроль над состоянием больного и изменением фарингоскопической картины в течение недели. Мелкие инородные тела в области рта и глотки не вызывают тяжелых осложнений [4, 587].

 

4.3. Лечение

Удаление инородного тела глотки, как правило, нетрудно. Иногда следует предварительно анестезировать корень языка, слизистую оболочку задней стенки глотки и грушевидные карманы 10 % раствором лидокаина. Инородное тело можно захватить пинцетом, гортанными или носоглоточными щипцами и т.д. Иногда лечение не требуется, это происходит в случае, когда сам предмет уже удален (проглочен или выплюнут), а на слизистой оболочке глотки остались ссадины и царапины. Довольно часто они имитируют ощущение наличия инородного тела. В этом случае требуется лишь время, чтобы слизистая начала заживать, ощущения смягчились, а затем сошли на нет.

После удаления инородного тела, если имеется раневая поверхность, место внедрения смазывают 5 % настойкой йода, назначают полоскание глотки раствором фурацилина (1:5000) или слабым раствором перманганата калия. В течение 5—7 дней не разрешается принимать грубую, раздражающую пищу [7, 118].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА V. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ

Инородные тела гортани — чужеродные объекты различной природы, случайным образом, оказавшиеся в гортани (рис. 2). Инородными телами гортани могут быть мелкие бытовые предметы, части пищи, живые организмы, медицинские инструменты или их части. Наиболее часто инородные тела гортани наблюдаются у детей в возрасте 5—7 лет.

Рис. 2. Анатомия носоглотки. Показана наиболее частая локализация инородных тел

 

5.1.Клиническая картина

Наиболее ярким симптомом инородного тела гортани является стеноз, который даже при небольших размерах инородного тела может быть результатом рефлекторного спазма мышц самой гортани. После попадания в гортань инородного тела первый приступ удушья достигает наибольшей степени и обычно сопровождается покраснением или цианозом лица. Почти у всех больных отмечаются расстройства голосовой функции вплоть до афонии. Этот симптом также весьма важен для топической диагностики инородного тела дыхательных путей, так как при локализации его в нижележащих отделах голос, как правило, сохраняется. Очень частым симптомом при нахождении инородного тела в гортани является выраженный приступообразный кашель, который иногда не прекращается длительное время [1, 438].

 

5.2. Диагностика

Диагноз инородного тела гортани ставится на основании анамнеза, клинических симптомов и дополнительных методов исследования. В настоящее время главным вспомогательным методом диагностики аспирированных инородных тел является рентгенологический. Рентгенограмма шеи в боковой проекции по методу Земцова и прямые томограммы, особенно у детей старшей возрастной группы при рентгенконтрастных инородных телах могут точно указать их локализацию. Реактивные и воспалительные проявления даже при неконтрастных инородных телах могут указывать на сторону поражения [1, 439]. 

       

5.3. Лечение

Обычно инородные тела гортани и верхнего отдела трахеи удаляются под наркозом через естественные пути с помощью прямой ларингоскопии. При выраженных явлениях стеноза показана трахеостомия.

 

      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА VI. ИНОРОДНОЕ ТЕЛО БРОНХОВ

Инородные тела бронхов – посторонние предметы, нечаянно аспирированные или попавшие в воздухоносные пути через раневые каналы и зафиксированные на уровне бронхов (рис. 3).

Рис. 3. Инородное тело (зуб) в главном правом бронхе у ребенка.

Этиология. Попадание инородного тела в бронх может происходить аспирационным путем (при его вдыхании через рот, забросе из пищевода и желудка при гастро-эзофагеальном рефлюксе или рвоте), а также через раневой канал при повреждениях грудной клетки и легкого. Проникновение инородных тел возможно при проведении хирургических вмешательств: трахеотомии, аденотомии, удалении инородного тела из носа, стоматологических манипуляциях. Среди перечисленных механизмов наиболее часто встречается аспирационный путь попадания инородных тел в бронхи.

Аспирации инородных тел в бронхи способствует привычка детей  удерживать во рту мелкие предметы. Попадание предметов из полости рта в бронхи происходит во время игры, смеха, плача, разговора, кашля, внезапного испуга, падения и т. д. Нередко фоном для аспирации инородных тел в бронхи служит сопутствующий ринит и аденоидные разрастания, состояние наркоза.

По своему характеру инородные тела бронхов делятся на эндогенные и экзогенные, органические и неорганические.

Наиболее разноплановую группу находок составляют экзогенные инородные тела бронхов: это могут быть мелкие объекты из металла, синтетических материалов, предметы растительного происхождения. Среди экзогенных инородных тел бронха встречаются как органические (пищевые частицы, семена и зерна растений, орехи и др.), так и неорганические (монеты, скрепки, шурупы, бусины, пуговицы, детали игрушек и пр.) предметы. Наибольшую агрессивность и сложность в диагностике представляют предметы органического происхождения, синтетические материалы и ткани. Они не контрастируются при рентгене, могут длительно находиться в просвете бронха, где набухают, крошатся, разлагаются; проникают в дистальные отделы бронхиального дерева, вызывая хронические нагноения легких.

Инородные тела бронхов, имеющие гладкую поверхность, способны к перемещению, поступательному движению к периферии. Предметы растительного происхождения (колоски злаковых и трав), напротив, вклиниваются в стенку бронха и остаются фиксированными. Встречаются случаи единичных и множественных инородных тел бронха [3, 590].

 

6.1. Клиническая  картина

В клинической симптоматике инородных тел бронха выделяют три периода: фазу дебюта, фазу относительной компенсации дыхательных функций и фазу вторичных осложнений.

В фазу дебюта после аспирации инородного тела развивается внезапный приступообразный кашель; афония, нарушение дыхания вплоть до асфиксии. Сходная картина иногда наблюдается при дифтерии, однако в этом случае отсутствует фактор внезапности, а патологические симптомы (боли в горле, повышение температуры и др.) предшествуют появлению кашля. При ложном крупе катаральные явления верхних дыхательных путей также предшествуют приступу кашля и удушья. При доброкачественных опухолях гортани афония нарастает постепенно. Кашлевые приступы нередко сопровождаются рвотой и цианозом лица, напоминая кашель при коклюше: это может послужить причиной диагностических ошибок, особенно в тех случаях, когда факт аспирации «просмотрен».

Вскоре после проникновения инородного тела в главный, долевой или сегментарный бронх, наступает фаза относительной компенсации дыхательной функции. В этот период ввиду частичной обтурации бронха и бронхоспазма на расстоянии слышно свистящее дыхание - инспираторный стридор. Отмечается умеренная одышка, боли в соответствующей половине грудной клетки.

Дальнейшая динамика патологического процесса при инородных телах бронха зависит от выраженности воспалительных изменений, развивающихся в выключенном из дыхания участке легкого. В фазу осложнений возникает продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела, кровохарканье, диспноэ. Клиническая картина определяется развившимся вторичным осложнением.

В некоторых случаях инородные тела бронхов остаются незамеченными и являются случайной находкой во время операционных вмешательств на легких [6, 260].

 

6.2. Диагностика

Сложность распознавания инородных тел бронхов обусловлена тем, что факт аспирации не всегда может быть замечен. Неспецифичность симптоматики часто приводит к тому, что лица с инородными телами в бронхах длительно лечатся у пульмонолога по поводу различных бронхо-легочных заболеваний. Основанием подозревать наличие инородного тела в бронхе является безрезультатная терапия по поводу астматического бронхита, хронического бронхита и пневмонии, коклюша, бронхиальной астмы и др.

Физикальные данные при инородных телах бронха свидетельствуют о наличии ателектаза (резкое ослабление или отсутствие дыхания, притупление перкуторного звука) либо эмфиземы (перкуторный тон с коробочным оттенком, ослабленное дыхание). При осмотре обращает внимание отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, западение яремных ямок и межреберий и т. д.

Во всех случаях при подозрении на инородное тело бронха показана рентгенография легких. При этом могут выявляться сужение бронха, локальная эмфизема, ателектаз, очаговая инфильтрация легочной ткани и др. Уточнение локализации инородного тела и характера местных изменений в легких производится с помощью рентгеновской или компьютерной томографии, ЯМР, бронхографии.

Наиболее достоверным диагностическим методом, позволяющим визуализировать инородные тела бронха, является бронхоскопия. Нередко из-за выраженности местных изменений инородное тело не удается обнаружить сразу. В таких случаях производят удаление грануляций, тщательную санацию бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж), курс антибиотикотерапии и затем повторяют эндоскопический осмотр бронхов.

 

6.3. Лечение

Наличие инородного тела бронха является показанием к его извлечению. В большинстве случаев удается произвести эндоскопическое удаление инородного тела бронха в ходе повторных бронхоскопий. При выявлении в просвете бронха инородного тела, к нему осторожно подводят тубус бронхоскопа, захватывают предмет щипцами и извлекают его.

Металлические предметы могут быть извлечены при помощи магнита; мелкие инородные тела бронхов – с использованием электроотсоса. Затем повторно вводят бронхоскоп для осуществления ревизии бронхов на предмет оставления «осколков», ранения стенок бронха и т. д. В некоторых случаях удаление инородных тел из бронхов производится через трахеостому.

Инородные тела, плотно вклинившиеся в стенку бронха, подлежат хирургическому удалению в процессе торакотомии и бронхотомии. Показаниями к бронхотомии служат фиксированные или вколоченные инородного тела, которые не могут быть извлечены без значительного повреждения стенок бронхов. К хирургической тактике также переходят в случае возникновения осложнений при попытках эндоскопического удаления инородных тел (разрыве бронха, кровотечении)[7, 120].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА VII. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

7.1. Правила удаления  инородного тела  из верхних  дыхательных путей и ротовой  полости  способом «Буратино»  у младенца

Если инородное тело в виде шарика (горошины, леденцы, кусок откушенного яблока и прочее), то оно легко проскакивает за голосовую щель и так же   легко может быть извлечено при быстром переворачивании младенца вниз головой - "эффект Буратино".