Хирургическое лечение

    Компактостеотомия. Для ускорения ортодонтического лечения при резко выраженных зубочелюстных аномалиях и деформациях, а также получения более эффективных и стойких результатов лечения показано предварительное хирургическое вмешательство — компактостеотомия. Эта операция известна давно. Принцип ее заключается в удалении компактного слоя кости на определенном протяжении, что ослабляет сопротивление костной ткани механическому воздействию ортодонти-ческих аппаратов. Такая операция производилась раньше в условиях стационара и была довольно травматичной.

    А. А. Лимберг дал принципиально новую оценку сущности компактостеотомии. Он указал, что главное — это не механическое ослабление костной ткани, а биологическая реакция воспаления, возникающая в костной ткани в ответ на травму. В результате этой реакции наблюдается деминерализация костной ткани и активизируются репаративные процессы, что облегчает перестройку тканей под воздействием ортодонтичес-ких аппаратов. В. А. Дунаевский, К. В. Тюкалов, А. Т. Титова, 3. И. Часовская на основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений подтвердили мнение А. А. Лим-берга и получили положительные результаты лечения, уменьшив объем хирургического вмешательства. Вместо удаления компактного слоя костной ткани они рекомендуют перфорировать его в шахматном порядке в области межлуночковых перегородок, верхушек корней зубов и контрфорсов.

    Г. Е. Цалолихин предложил свою модификацию  компактостеотомии: через разрезы слизистой оболочки и надкостницы на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка делают отверстия через толщу межзубных перегородок без повреждения слизистой оболочки неба. Этим способом можно пользо-ваться при широких межзубных перегородках (диастема, протру-зия зубов). В случае тесного расположения зубов он неприемлем, поскольку увеличивается возможность повреждения корней зубов. М. С. Шварцман и Ф. Я. Хо-рошилкина разработали щадящий способ компактостеотомии путем тоннелирования (рис. 19.11). Операцию производят под местной анестезией. Она состоит из четырех этапов. Первый этап — разрезы слизистой оболочки длинои 4—6 мм и надкостницы на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка вдоль или поперек межлуночковых перегородок перемещаемых зубов на уровне середины их корней, а с небной стороны — отступя 3—4 мм от десневого края. Горизонтальные разрезы показаны для последующего расширения зубного ряда, вертикальные — для зубоальвеолярного удлинения. Второй этап — тоннелирование: узкой гладилкой делают тоннель под слизистой оболочкой и надкостницей вверх и вниз. Третий этап — введение бора в тоннель и нарушение компактного слоя кости. Четвертый этап — сближение краев слизистой оболочки и надкостницы (без наложения швов), обработка ран.

    Деформация  верхней челюсти наблюдается  чаще, чем нижней. При резком сужении верхнего зубного ряда и корпусном смещении боковых зубов в небном направлении (которое особенно характерно для больных с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба) следует оперировать как с вестибулярной, так и с оральной стороны челюсти. Нужно учитывать степень требующегося перемещения зубов и направление перемещения. В некоторых случаях можно перфорировать бором переднюю носовую ость, край грушевидного отверстия и основание скулового отростка, т. е. те участки, где кость утолщена.

    При показаниях к вестибулярному отклонению зубов и их вертикальному перемещению компактостеотомию выполняют с вестибулярной стороны альвеолярного отростка и в области верхушек их корней, для корпусного перемещения зубов и поворотов их вокруг оси — как с вестибулярной, так и с оральной стороны. Зубы, расположенные вне дуги (чаще клыки), перемещают на место удаленных молочных или постоянных зубов после нарушения межлуночковой перегородки. Для дистального перемещения боковых зубов компактостеотомию нужно производить около перемещаемых зубов и позади них. После операции назначают на 3—5 дней щадящую диету, средства для уменьшения отека, полоскание полости рта растворами перекиси водорода и перманганата калия. Больной должен явиться на прием к врачу через 2—3 дня.

    Ортодонтическое лечение следует начинать на 12—14-й  день после компактостеотомии, т. е. в периоде наибольшей деструкции костной ткани, в зонах ее нарушения («стадия размягчения кости» по Лимбергу), что значительно облегчает перемещение зубов вместе с их луночками, уменьшает перегрузку пародонта, ускоряет ортодонтическое лечение. Задачами его являются исправление аномального положения зубов, устранение аномалий величины и формы зубных рядов, достижение множественных контактов между зубными рядами, обеспечение устойчивости зубов в новом положении, нормализация функций жевания, глотания, речи и дыхания. Для лечения можно применять съемные или несъемные ортодонтические аппараты. Аномальное положение зубов исправляют при помощи пружин различных конструкций, рычагов и дуг, закрепленных в базисе аппаратов или назубных вестибулярных дуг Энгла, эджуайз-техники. Большое внимание следует уделять фиксации съемных аппаратов. Для разобщения прикуса можно делать окклюзион-ные накладки на боковые зубы. При исправлении аномального положения зубов с помощью несъемных аппаратов желательно укреплять на перемещаемых зубах кольца с крючками. Это облегчает фиксацию лигатур, позволяет устранить повороты зубов по оси и применить межчелюстную тягу для вытяжения зубов вместе с альвеолярным отростком.

    В зависимости от степени выраженности деформации ортодонтическое лечение продолжается в среднем 1—4 мес. Для закрепления полученных результатов больные должны пользоваться съемными ретенционными пластинками или протезами, фиксированными кламмерами, и заниматься лечебной гимнастикой для устранения функциональных нарушений. Сроки ретенции (от 2 мес до 4 лет) зависят от морфологических особенностей зубочелюстной системы и степени выраженности функциональных нарушений. Длительный период ретенции требуется после расширения резко суженных зубных рядов, особенно у пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба. Съемные аппараты — протезы замещают недостающие зубы и при необходимости закрывают также остаточные дефекты на небе. Окончание ретенционного периода определяют клинически устойчивостью зубов и нормализацией функций, рентгенографически — восстановлением структуры костной ткани над корнями зубов и между ними.

    Проверка  электровозбудимости зубов до и  после лечения показала, что она  меньше изменяется при вестибулярном отклонении зубов и больше — при зубоальвеолярном удлинении и поворотах вокруг оси.

    Использование сочетанного метода лечения —  хирургического и ортодонтического — позволяет применять большую силу действия ортодонтических аппаратов, ускорить лечение и достигнуть устойчивых результатов (рис. 19.12).

    Кроме хирургических вмешательств, имеющих  вспомогательное значение при лечении зубочелюстных аномалий и деформаций, применяют и ведущие хирургические мероприятия. Они включают:

    1)  оперативные вмешательства при врожденных пороках развития лица и челюстей (хейло-, вело- и уранопластика);

    2)  хирургическое лечение травматических, воспалительных или онкологических  повреждений в челюстно-лицевой  области;

    3)  хирургическое лечение при аномалиях  величины и расположения челюстей;

    4)  операции при макроглоссии.

    Ортодонтическое лечение (методы, сроки, последовательность проведения) нужно планировать при перечисленных нарушениях совместно с хирургами.

    Хирургическое лечение при врожденных пороках  развития лица и челюстей бывает наиболее успешным с точки зрения дальнейшего развития зубочелюстной системы, если имеется преемственность в лечении таких больных различными специалистами (хирурги, ортодонты, ортопеды, педиатры и др.). С ортодонтической точки зрения возрастные показания к пластике верхней губы зависят от вида расщелины и положения фрагментов верхней челюсти. При расщелине губы и альвеолярного отростка, сквозной односторонней или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба без нарушения расположения фрагментов верхней челюсти можно оперировать ребенка вскоре после рождения. В случаях нарушения расположения фрагментов верхней челюсти целесообразно до трехмесячного возраста исправить форму верхней челюсти по методу Мак-Нила, а затем сделать хейлопластику. Ортодонтическое исправление формы верхней челюсти, особенно при односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба, облегчает хейлопластику в связи с нормализацией расположения верхней губы. Установление в правильном положении смещенной вперед межчелюстной кости в возрасте до 3 мес и закрепление результатов ортодонтического лечения создают условия для более эффективного выполнения уранопластики.

    Если  Ортодонтическое лечение не было проведено своевременно, то в возрасте старше 3 мес межчелюстная кость значительно смещается вперед за счет роста сошника, нередко

    поворачивается  по оси, что значительно затрудняет хейлопластику. Под давлением рубцово-измененной верхней губы после хейлопластики направление роста и положение межчелюстной кости изменяются. Она смещается вниз и кзади. В результате такого нарушения увеличивается зубоальвеолярная высота, углубляется резцовое перекрытие. Нередко межчелюстная кость смещается орально, что в дальнейшем вызывает неправильное прорезывание верхних постоянных передних зубов. Такие нарушения, трудно устранимые в школьном возрасте, можно предупредить путем своевременного оказания ортодонтическои помощи и последующей хейлопластики в младенчестве.

    Относительно  возрастных показаний к пластике неба с ортодонтическои точки зрения единого мнения нет. Выбор возрастного периода зависит от вида расщелины. При расщелине мягкого или мягкого и твердого неба показана велопластика. При сквозной одно- или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба целесообразно применять двух-этапную операцию по Швекендику и ортодонтическое лечение, направленное на стимулирование роста верхней челюсти по краям расщелины по Мак-Нилу.

    Первый  этап операции заключается в велопластике (пластика мягкого неба), которую производят в возрасте от 8 до 14 мес, при ширине расщелины до 12 мм послабляющих боковых разрезов по крылочелюстным складкам не делают, а следовательно, не возникает рубцов в этой области, влияющих на дальнейшее развитие челюстей. Такая пластическая операция и последующее ортодонтическое лечение по Мак-Нилу обеспечивают правильную функцию мышц мягкого неба, дальнейший рост верхней челюсти по краям расщелины, уменьшение ее размеров за счет сближения краев, развитие боковых участков челюстей, нормализацию прикуса. Важно также подчеркнуть, что в результате пользования ортодонтическим аппаратом форма свода неба не нарушается, сужения верхней челюсти не происходит.

    Второй  этап операции — закрытие оставшегося  дефекта в возрасте 5—6 лет, т. е. перед поступлением в школу. За пластику неба у ребенка до 1 года или в возрасте 1 года высказываются немногие авторы, в 3—4 года — В. С. Дмитриева, С. Д. Терновский, С. И. Воздвиженский и др., в 6—7 лет, т. е. перед поступлением в школу — А. И. Евдокимов, Н. М. Михельсон, Ф. М. Хитров, в 12 лет и более старшем возрасте, т. е. в периоде постоянного прикуса, — А. А. Лимберг. Исследования, проведенные М. М. Ванкевич, Е. Е. Бабицкой, 3. И. Часовской и др., показали, что ранняя радикальная уранопластика способствует задержке роста верхней челюсти и ее руб-цовой деформации. Возникает необходимость формирования

    свода неба после радикальной уранопластики  путем применения формирующих пластинок.

    Сроки проведения корригирующих операций в области носа, верхней губы, преддверия полости рта и неба зависят от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе и эстетических нарушений. Если после пластики верхней губы наблюдаются ее рубцовое стяжение, укорочение, ограничение подвижности, отсутствует преддверие полости рта в области верхних резцов, то с ортодонтической точки зрения показана корригирующая пластическая операция, особенно при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. Ее следует производить перед прорезыванием первых постоянных моляров и сменой резцов, т. е. в возрасте 5,5—6,5 года. Этот период наиболее благоприятен для начала ортодонтического лечения, поскольку совпадает с периодом активного роста челюстей и имеется возможность применения ортодонтических аппаратов. Регулятором функций III типа можно устранить давление рубцово-измененной верхней губы на верхнюю челюсть, стимулировать ее рост и задержать рост нижней челюсти. Отсутствие преддверия полости рта в области резцов затрудняет применение этого аппарата.

    Если  корригирующая операция своевременно не выполнена, то ротовое дыхание, неправильное глотание при такой деформации тормозят рост верхней челюсти, способствуют низкому расположению языка и при его нарушенной функции — стимулированию роста нижней челюсти. С возрастом нарушение роста челюстей приводит к резко выраженным аномалиям прикуса и деформации лица.

    Чем резче выражена аномалия зубочелюстной  системы, тем шире показания к  применению сочетанных методов лечения. Лечебная гимнастика, оперативное вмешательство, зубочелюстное протезирование, лечение зубов и заболеваний слизистой оболочки полости рта, ортопедическое и оториноларингологическое лечение, логопедическое обучение и другие виды помощи могут предшествовать ортодонтическому лечению, сочетаться с ним или применяться после него. Использование методов комплексной диагностики зубочелюстных аномалий и деформаций и их лечения — залог достижения устойчивых результатов.

      Избирательное пришлифовывание  эмали отдельных зубов

    В ортодонтической клинической практике избирательно пришлифовывают бугры и проксимальные поверхности отдельных зубов, как временных, так и постоянных, в различные периоды лечения — в его начале или после окончания. Показания к такому лечебному мероприятию следующие.