Хирургическое лечение

    Первые  премоляры целесообразно удалять  при аномалиях прикуса, сочетающихся с мезиальным наклоном первых премоляров и пересечением их осей со «стресс-осью». Такие науршения могут быть обусловлены мезиальным смещением или наклоном зубов, а также бимаксилярной протрузией резцов. Оценка величины углов треугольника Твида, образованного франкфуртской горизонталью (FH), мандибулярной плоскостью (МР) и продольной осью нижних центральных резцов (i), помогает ориентироваться при определении показаний к удалению отдельных зубов._ В норме по Твиду угол FHMP равен 20—30°, угол FH 1 -65°, ТМР — 90±5°; при таких величинах углов удаление отдельных зубов не показано. Если угол FHMP составляет от 30 до 40°, то показано удаление отдельных зубов, если более 40°, то прогноз лечения при различных способах неблагоприятный. А. М. Schwarz, W. Wjlie и R. Frankel считают, что метод, предложенный A. Tweed, недостаточно информативен.

    Аномалии  положения зубов чаще наблюдаются  в переднем участке верхней челюсти, т. е. в области межчелюстной кости,ортодонтическое воздействие на которую затруднено. В связи с этим на основании данных изучения боковых ТРГ головы оценивают потенциал роста верхней челюсти по отношению к скуловой кости, что определяют по величине субъюгулярного угла. Этот угол образуется при пересечении линий, соединяющих точки N—А и N—Zy (Zy — нижняя точка скулового отростка на скуловерхнечелюстном шве). В периоде половой зрелости субъюгулярный угол составляет в среднем 29°. При значительном развитии верхней челюсти и глубоком прикусе он больше нормы (до 36°), при недоразвитии — меньше (до 19°). Сочетание нарушений в виде отклонений от нормы в величине субъюгулярного угла на ±6° и тесного расположения передних зубов в периоде завершения активного роста челюстей свидетельствует о целесообразности удаления отдельных зубов на верхней челюсти.

    Комплексная диагностика, включающая по показаниям клиническое обследование больных, фотометрию лица, исследование диагностических моделей челюстей, рентгенограмм зубов, ортопантомограмм челюстей и боковых ТРГ головы, позволяет уточнить показания к удалению отдельных зубов с целью нормализации прикуса. Вопрос о выборе зубов, подлежащих удалению, следует решать индивидуально с учетом периодов роста и развития зубочелюстной системы.

    L. J. Baume изучил смещение соседних  зубов после удаления первых  моляров и первых премоляров и описал его закономерности. Они заключаются в следующем:

    1)  после раннего удаления первых  постоянных моляров соседние зубы перемещаются корпусно в сторону дефекта: премоляры — дистально, вторые моляры — мезиально;

    2)   на верхней челюсти перемещение зубов происходит быстрее, чем на нижней;

    3)  прорезывающиеся премоляры смещаются  дистально медленнее, чем вторые моляры мезиально.

    Причины неодновременного перемещения зубов, по мнению L. J. Baume, заключаются в следующем:

    1)  зачатки зубов смещаются в сторону удаленного зуба быстрее, чем прорезавшиеся зубы и зубы, установившиеся в окклюзию;

    2)  смещение зубов ускоряется при  прорезывании зубов, расположенных  через один или два зуба  по отношению к удаленному;

    3)   зубы с несформированными корнями перемещаются быстрее, чем зубы с окончательно сформированными корнями.

    При лечении в периоде сменного прикуса  устойчивых результатов можно достигнуть после удаления отдельных зубов. 

    В 1919 г. было предложено удалять сначала  временные клыки для исправления положения резцов, а затем первые премо-ляры для исправления положения клыков, что было названо «последовательной экстракцией». R. Hotz назвал такое мероприятие «управлением прорезывания зубов посредством экстракции». Эффективность такого метода лечения подтвердили Г. К. Спатару, Ф. Я. Хорошилкина, В. П. Норкунайте, Н. Briickl, В. Е. Dewel, С. F. A. Moorrees и др. R. Hotz рекомендовал управлять прорезыванием зубов в основном при аномалиях I класса Энгля (рис. 19.4), а в дальнейшем и при сагиттальных аномалиях прикуса, открытом и перекрестном прикусах.

    Последовательное  удаление отдельных зубов или  их групп включает следующие мероприятия: 1) удаление временных клыков при  неправильном прорезывании боковых  резцов. При этом происходит саморегуляция  положения боковых резцов в результате применения массажа или их положение и аномалию прикуса исправляют с помощью ортодонтических аппаратов;

    636 

    2) удаление первых временных моляров  при приближении зачатков первых  премоляров к поверхности альвеолярного  отростка, что ускоряет их прорезывание; 3) удаление преждевременно прорезавшихся первых премоляров, что способствует изменению расположения зачатков постоянных клыков и их правильному установлению в зубном ряду. Если на основании рентгенологического контроля можно ожидать прорезывания второго премоляра раньше, чем первого, то не следует удалять первый премоляр, так как после этого наступает нежелательное мезиальное смещение второго премоляра и первого постоянного моляра, в результате чего в зубной дуге уменьшается место для клыка. В таких случаях первый премоляр нужно удалить после установления в зубной дуге второго премоляра и перед прорезыванием клыка. Если можно ожидать прорезывания клыка перед прорезыванием второго премоляра, то следует быстрее удалить первый премоляр, чтобы создать условия для правильного установления клыка в зубном ряду; 4) наблюдение за прорезыванием клыков и вторых премоляров и их установлением в зубных рядах.

    Одним из ранних признаков недоразвития зубоальвеолярной и базальной дуг является тесное расположение передних зубов. Его следует  выявлять у дошкольников в начальном периоде смены зубов и стремиться путем последовательного, серийного удаления зубов предупредить развитие стойких нарушений прикуса и деформаций лица после смены временных зубов постоянными. Применение этого метода показано при сужении челюсти, тесном расположении передних зубов, несоответствии величины зубов и челюсти, макродентии и малом резцовом перекрытии, открытом прикусе. Начинать лечение с применения метода последовательного удаления зубов нужно после прорезывания центральных и боковых резцов на обеих челюстях, т. е. в возрасте от 7,5 года до 9 лет. Допустимо начинать лечение и в конечном периоде временного прикуса в отсутствие трем между временными зубами и при наличии широких коронок постоянных резцов, измеренных на рентгенограмме альвеолярного отростка. При прорезывании каждого такого резца происходит рассасывание корней двух рядом расположенных временных зубов. В связи с этим наблюдается недостаток места для последовательно прорезывающихся резцов, а затем клыков.

    Последовательное  удаление отдельных зубов с целью  управления прорезыванием остальных показано при следующих условиях.

    1.  Абсолютная макродентия, когда  сумма ширины коронок 4 верхних  резцов (SI) равна 35 мм и больше, а нижних (Si) — 27 мм и больше, передние зубы расположены тесно, место для двух или большего количества зубов отсутствует в зубной дуге или не хватает до '/2 ширины их коронок, лицо узкое или средней ширины. При нейтральном соотношении клыков, первых постоянных моляров и тесном расположении передних зубов целесообразно удалять отдельные зубы как на верхней, так и на нижней челюсти, при дистальном прикусе обычно на верхней, при мезиальном — на нижней челюсти.

    2.   Относительная (индивидуальная) макродентия,  когда 81=33—34 мм, Si=26—27 мм, лицо узкое, длинное, место для двух зубов (чаще боковых резцов) на каждой челюсти отсутствует или его не хватает на '/2 ширины их коронок, а также при тесном расположении зубов и узком лице у того родителя, на которого похож ребенок. При нейтральном соотношении боковых зубов показано последовательное удаление зубов на верхней и нижней челюсти.

    3.  Значительное несоответствие размеров  временных моляров и премоляров на одной или обеих челюстях и нарушение смыкания боковых зубов (II или Шкласс по Энглу), требующее сошлифовывания проксимальных поверхностей коронок временных клыков и моляров для обеспечения мезиального сдвига первых постоянных моляров и достижения нейтрального прикуса, что не исключает последовательного удаления отдельных зубов.

    4.  Ранняя потеря временных зубов,  множественное кариозное разрушение проксимальных поверхностей их коронок и последующее укорочение зубного ряда на 4 мм и больше в результате мезиального перемещения боковых зубов.

    5.  Мезиальный наклон зачатков клыков  и премоляров от 35° и больше  по отношению к срединной плоскости,   определяемый при изучении ортопантомограмм челюстей, и тесное расположение резцов.

    6.   Недоразвитие нижней челюсти,  чрезмерное развитие верхней при дистальном прикусе с протрузией верхних передних зубов и сомнительных результатах ортодонти-ческого лечения. При планировании лечения таких больных с сагиттальной щелью между резцами целесообразно применять клинические функциональные пробы Ильиной-Маркосян, Эшлера—Битнера и др. со смещением нижней челюсти вперед до нейтрального соотношения первых постоянных моляров. Если после выдвижения нижней челюсти форма лица ухудшается, то дистальный прикус обусловлен мезиальным смещением боковых зубов. В таких случаях необходимо либо переместить боковые зубы дистально, либо удалить последовательно отдельные зубы на верхней челюсти.

    7.   Недоразвитие верхней челюсти,  чрезмерное развитие нижней, мезиальный  прикус без смещения нижней  челюсти, сомнительный прогноз лечения. Показано последовательное удаление отдельных зубов на нижней челюсти.

    8.  Открытый прикус в сочетании  с тесным расположением передних  зубов, недостаточным для них  местом, гипоплазией эмали резцов и моляров. Показано последовательное удаление зубов в сочетании  с применением ортодонтических аппаратов и обучением у логопеда.

    При ортодонтических показаниях к удалению отдельных зубов на правой и левой  половине челюстей желательно удалять  их одновременно или с интервалом до 1 мес во избежание смещения средней линии между резцами. После удаления отдельных зубов показан массаж области альвеолярного отростка, что ускоряет прорезывание постоянных зубов. Соотношение зубов на правой и левой стороне челюстей не всегда одинаковое. В связи с этим можно последовательно удалять зубы на одной половине челюсти, что показано при одностороннем неправильном соотношении боковых зубов, смещении средней линии между верхними и нижними резцами в противоположную сторону. В случаях адентии вторых премоляров, третьих моляров или других зубов на одной из челюстей следует предусмотреть изменения в соотношении зубных дуг, происходящие с возрастом. Это позволяет использовать освободившееся место для правильного установления тесно расположенных зубов. В результате последовательного удаления временных, а затем постоянных зубов улучшаются расположение зубов и соотношение зубных рядов. Оставшиеся незначительные промежутки в области удаленных зубов самоустраняются после прорезывания вторых и третьих постоянных моляров. Если отдельные зубы удаляют несвоевременно и нарушают последовательность удаления отдельных зубов, то остаются тремы между зубами. Удаление зубов в начальном периоде сменного прикуса позволяет разместить зубы в зубном ряду в более короткие сроки, уменьшить продолжительность пользования ортодонтическими аппаратами, достигнуть исправления положения зубов, не травмируя периодонтальные ткани, и при соответствующих показаниях может быть рекомендовано для ортодонтической практики.

    Метод Хотца используют как самостоятельный или в сочетании с ортодонтическим. Его недостаток состоит в необходимости длительного (3,5—4 года) наблюдения за больным. Этот метод не следует применять при лечении пугливых и недисциплинированных детей. В таких случаях лечение можно отложить до десятилетнего возраста. К этому периоду временные клыки и первые временные моляры выпадают, начинают прорезываться первые премоляры, которые можно удалить и тем самым ускорить лечение. Однако после удаления первых премоляров при аномалиях положения резцов и вертикальных аномалиях прикуса показано применение ортодонтических аппаратов (рис. 19.5).

    Кроме метода последовательного серийного  удаления отдельных зубов по Хотцу, при резко выраженных зубочелюстно-лицевых аномалиях в периоде сменного прикуса применяют с целью ортодонтического лечения метод удаления первых временных моляров вместе с зачатками первых премоляров. В случаях неправильного расположения боковых резцов можно одновременно удалить и временные клыки. Такую операцию В. П. Нор-кунайте (1990) рекомендует проводить в возрасте 8,5 года, учитывая расположение буфов зачатков клыков, первых и вторых премоляров, а также соотношение бугра клыка и корня бокового резца на обеих половинах челюсти. В результате таких операций на верхней и нижней челюстях при резко выраженном нейтральном прикусе, на верхней — при дистальном прикусе, на нижней — при мезиальном, зачатки клыков самопроизвольно смещаются дистально в сторону удаленных зубов, что обеспечивает их правильное прорезывание и установление в зубной ряд. Такой способ лечения позволяет значительно сократить частоту прихода больных к врачу во время диспансерного наблюдения, длительность пользования ортодонтичес-кими аппаратами или отказаться от них. Оценка отдаленных результатов лечения при резко выраженных зубочелюстных аномалиях убеждает в эффективности такого метода лечения.

    В конечном периоде сменного и в  периоде постоянного прикуса  в основном рекомендуется удалять  первые премоляры. По частоте удаления с целью ортодонтического лечения они занимают первое место; второе место принадлежит первым молярам. Вторые и третьи моляры удаляют редко.

    Можно с целью ортодонтического лечения  удалить зубы на одной или обеих  челюстях, зубы, расположенные симметрично  и асимметрично. Производят комбинированное удаление отдельных премоляров, моляров, резцов или других зубов. В случае частичного врожденного отсутствия зачатков отдельных зубов, после потери зубов вследствие кариеса, его осложнений или травмы рекомендуется «выравнивающая экстракция». Наилучших результатов достигают при симметричном удалении одноименных зубов. К удалению отдельных зубов следует подходить индивидуально с учетом перечисленных выше особенностей.