Хирургическое лечение

    При резко выраженных деформациях или  аномалиях развития зубных дуг, челюстей и нарушениях прикуса не всегда можно  вылечить больного только ортодонтическими методами. В этих случаях хирургический  метод может быть вспомогательным  или ведущим, позволяющим достигнуть устойчивых результатов.

    Хирургические мероприятия заключаются в: 1) пластике укороченной уздечки языка; 2) перемещении  места прикрепления уздечки губы (верхней или нижней); 3) пластике в области тяжей слизистой оболочки и углублении преддверия полости рта; 4) выравнивании супраментальной кожной складки; 5) обнажении коронки ретенированного зуба; 6) одномоментном повороте зуба вокруг оси; 7) реплантации или трансплантации зуба; 8) удалении отдельных зубов; 9) компактостеотомии.

    В руководстве изложены в основном показания к хирургическому лечению, техника их проведения шире освещена в специальной литературе.

    Пластика  укороченной уздечки языка. Ограничение  подвижности языка в результате укорочения его уздечки или прикрепления близко к его кончику нередко является причиной аномалии прикуса. Ограничение подвижности языка затрудняет сосательные движения у детей грудного возраста. Матери отмечают, что во время сосания такие дети щелкают языком, быстро утомляются, не высасывают достаточное количество молока, ведут себя неспокойно. Это вынуждает некоторых матерей прибегать к искусственному вскармливанию ребенка. Недостаточная подвижность языка может нарушить процесс глотания и произношение звуков. Под влиянием механического препятствия в виде укороченной уздечки языка в процессе речи возникают его атипичные движения.

    По  форме и плотности уздечки  языка, а также особенностям соединения ее волокон с мышцами языка  различают пять видов уздечек, ограничивающих подвижность языка [Хорошилки-наФ. Я., 1965].

    К первому виду относят тонкие, почти прозрачные уздечки, нормально прикрепленные к языку, но ограничивающие его подвижность в связи с незначительной протяженностью. Второй вид — также тонкие, полупрозрачные уздечки, но прикрепленные близко к кончику и имеющие незначительную протяженность. При поднятии кончика языка в центре его образуется желобок. Уздечки третьего вида представляют собой плотный, короткий тяж, прикрепленный близко к кончику языка.уПри выдвижении языка в результате натяжения уздечки кончик его подворачивается, а спинка выбухает. Облизывание верхней губы затруднено, а иногда невозможно. При пальпаторном исследовании такой уздечки выявляют, что ограничение подвижности языка обусловлено фиксацией его кончика соединительнотканным тяжем. Под тяжем, имеющим форму шнура, располагается тонкая дупликатура слизистой оболочки. Уздечки четвертого вида характеризуются тем, что их тяж выделяется, но сращен с мышцами языка. Такие уздечки нередко наблюдаются у детей при врожденной расщелине губы и неба. Уздечки пятого вида отличаются тем, что тяж малозаметен, его волокна переплетаются с мышцами языка и ограничивают его подвижность.

    Укороченная уздечка языка выявляется иногда у родителей или близких родственников  детей, что можно считать семейной особенностью. При этом и аномалии прикуса бывают аналогичными. Произношение букв «р», «л», «с», а также шипящих при укороченной уздечке обычно нарушено.

    При укороченной уздечке языка возникают  различные варианты приспособления ребенка к данной аномалии, характеризующиеся определенными видами движений языка, его прокладыванием между зубными рядами во время функции и в состоянии покоя. Эти варианты приспособления обусловливают возникновение типичных аномалий прикуса. При нормальной уздечке в состоянии физиологического покоя кончик языка прилегает к небной поверхности верхних передних зубов. При укороченной уздечке язык поднимается недостаточно, вследствие чего не оказывает нужного давления на верхний зубной ряд, не противостоит давлению мышц губ и щек. Под воздействием губы верхние резцы могут наклоняться в небном направлении; при этом развивается мезиальный прикус за счет уплощения переднего участка верхнего зубного ряда.

    Давление  малоподвижного языка передается на передний участок нижней челюсти  и способствует его росту. При ограниченной подвижности кончика языка гипертрофируются мышцы его корня, что может нарушать проходимость воздушной струи через носоглоточное пространство. Открытый прикус при укороченной уздечке языка может быть как в переднем, так и в боковых участках зубных рядов. В переднем участке он возникает как следствие расположения кончика языка между зубами в связи с невозможностью поднять его к небной поверхности верхних резцов. В боковых участках открытый прикус развивается вследствие постоянного распластывания языка между боковыми зубами, что препятствует их смыканию.

    Аномалии  прикуса, развившиеся в результате нарушения функции языка, отличаются значительной устойчивостью. Даже длительное пользование ретенционным аппаратом  после устранения аномалии прикуса не всегда обеспечивает стойкие результаты ортодонтического лечения. После снятия ретенционного аппарата под влиянием привычной неправильной функции языка может наступить рецидив аномалии.

    Укороченная уздечка языка затрудняет фиксацию съемных протезов. Ограничение подвижности языка может привести к функциональным нарушениям, возникновение которых можно предупредить своевременным и несложным хирургическим вмешательством. Многие авторы (Н. И. Агапов, А. И. Бетельман, Г. А. Васильев, А. И. Евдокимов, В. Ю. Курляндский и др.) рекомендуют рассекать укороченную уздечку или отсекать ее от нижней поверхности языка. После рассечения уздечки у детей младшего возраста легче происходит перестройка функции мышц языка; в более старшем возрасте труднее преодолеть укоренившиеся привычки. Рассечь укороченную уздечку языка лучше в первые дни жизни ребенка. После смазывания слизистой оболочки раствором дикаина или внутримышечного введения 1% раствора новокаина уздечку рассекают ножницами или скальпелем в поперечном направлении (рис. 19.2). Иногда для обеспечения большей подвижности языка вторым поперечным разрезом отсекают уздечку от поверхности альвеолярного отростка. Широкие уздечки оперируют путем перемещения встречных треугольных лоскутов по Лимбергу. После рассечения уздечек первого, второго и третьего видов наложения швов у новорожденных не требуется.

    В более старшем возрасте многие дети после рассечения укороченной уздечки  языка не могут самостоятельно поднять .его кончик, несмотря на то что механическое препятствие устранено. Это можно объяснить недостаточной тренировкой мышц. Через неделю после операции нужно рекомендовать гимнастические упражнения для мышц, поднимающих кончик языка. Одно из таких упражнений — присасывание кончика языка к небу, а затем быстрое открывание рта и щелканье языком. Пациенту предлагают пересчитать кончиком языка зубы на верхней челюсти, достать языком верхнюю и нижнюю губы, кончик носа. В результате тренировки и занятий с логопедом дети обучаются поднимать язык.

    Ранняя  пластика уздечки языка предупреждает нарушение функций сосания, жевания, глотания, произношения звуков, а также возникновение зубочелюстных аномалий. Ортодонти-ческое лечение таких детей сочетают с лечебной гимнастикой. Нормализация функции мышц языка способствует устойчивости результатов ортодонтического лечения. Пластика уздечки языка в старшем возрасте и у взрослых улучшает его функцию, способствует нормализации положения языка. После множественной потери зубов облегчается замещение дефектов зубных рядов съемными пластиночными или бюгельными протезами.

    Перемещение уздечки губы. Низкое прикрепление уздечки верхней губы принято  считать одной из причин диастемы на верхней челюсти (рис. 19.3). Однако практика показывает, что, несмотря на распространенность этой анатомической особенности, она не всегда сочетается с диастемой. В связи с этим значение низкого прикрепления уздечки верхней губы как основного этиологического фактора диастемы не вполне подтверждается и, следовательно, показания к ее хирургическому перемещению в периоде временного прикуса должны быть ограничены. Для уточнения этих показаний рекомендуется рентгенологическое исследование альвеолярного отростка в области корней центральных резцов.

    Если  на рентгенограмме в передней части  срединного небного шва между корнями верхних центральных резцов выявляют узкую полосу, свидетельствующую об отсутствии костной ткани, то это является признаком вплетения волокон уздечки верхней губы в срединный небный шов, что обусловливает диастему. В таких случаях следует перемещать уздечку верхней губы. При проведении этого несложного оперативного вмешательства недостаточно поперечно рассечь уздечку; необходимо иссечь ее волокна, вплетающиеся в срединный небный шов, иначе результаты операции будут неудовлетворительными. После местной инфильтрационной анестезии по сторонам уздечки делают разрез V-образной формы до кости. Затем иссекают вершину межзубного сосочка и волокна, вплетающиеся в срединный небный шов. В ряде случаев с целью ускорения ортодрнтического лечения нарушают компактный слой костной ткани в этой области. Операцию заканчивают наложением кетгутовых швов.

    Показаниями к перемещению места прикрепления уздечки нижней губы являются хронический  локализованный гингивит и пародонтоз. Прикрепление уздечки губы близко к вершине межзубного сосочка, особенно на нижней челюсти, при неглубокой переходной складке слизистой оболочки может способствовать развитию заболеваний пародонта. В связи с натяжением мягких тканей во время функции губ происходит отслоение десневого края от шеек резцов. Такое нарушение усугубляет вредная привычка оттягивания губы пальцами. В случаях неправильного прикрепления уздечки при оттягивании нижней губы межзубной десневой сосочек отслаивается от шеек центральных резцов. Формируется зубодесневой карман, разрушается круговая связка зуба, появляются отложения зубного камня, разрушается вершина межальвеолярной перегородки. Развитию пародонтопатий в этой области могут способствовать также дополнительные тяжи уздечки губы, имеющие обычно косое направление. В таких случаях рекомендуется операция иссечения дополнительных тяжей с целью углубления переходной складки слизистой оболочки. Обычно нарушения прогрессируют с возрастом, особенно при аномалиях размеров челюстей (нижнечелюстная микрогнатия, уменьшенная величина нижнечелюстных углов), тесном расположении нижних передних зубов, плохом гигиеническом содержании полости рта, хронических заболеваниях, эндокринопатиях и др.

    Перечисленные явления наиболее выражены в препубертатном периоде.

    Пластика  в области тяжей слизистой оболочки и углубление преддверия полости рта. Т. Ф. Виноградова, В. Ю. Курляндский, Г. Ю. Пакалнс подчеркивают, что низкая переходная складка и сильно развитые уздечки губ, языка, щечно-десневые тяжи способствуют развитию заболеваний пародонта. Г. Ю. Пакалнс считает низкой такую переходную складку, при которой расстояние от нее до середины десневого края центральных резцов на нижней челюсти при горизонтальном оттягивании нижней губы составляет: наименьшее — 5 мм, среднее — от 5 до 10 мм, наибольшее — свыше 10 мм.

    Сильно  выраженными тяжами слизистой оболочки считают такие, которые прикрепляются  к межзубным десневым сосочкам и при натяжении губ или щек смещают их. По данным Т. Ф. Виноградовой, при значительно выраженных щечно-десневых связках у 43,1% детей наблюдаются заболевания пародонта. Методика оперативных вмешательств для коррекции аномалий преддверия полости рта и применяемые после них фиксирующие аппараты разработаны Т. Ф. Виноградовой, В. С. Чмыревым и В. Ю. Прокушевым.

    Перед пластикой уздечки нижней губы выполняют инфильтрационную анестезию, затем полуовальным разрезом отсекают уздечку от губы. Отсепаровывают лоскут слизистой оболочки с подслизистым слоем, укладывают его на альвеолярный отросток до переходной складки и укрепляют формирующим тампоном или ортодонтическим аппаратом, заготовленным до операции. Дефект слизистой оболочки на губе ушивают.

    Если  преддверие полости рта мелкое и  губодесневые связки (тяжи) сильно развиты, то производят несколько продольных разрезов по вершинам тяжей. Расслаивают волокна тяжа у места его соединения с надкостницей челюсти. Проверяют, улучшилась ли подвижность нижней губы, углубилось ли преддверие полости рта. Затем фиксируют съемный формирующий ортодонтический аппарат, который снимают через 30—40 мин после операции. В сформированном преддверии полости рта оставляют тампоны с йодоформом, накладывают давящую повязку. Пациента назначают на прием к врачу на следующий день. Производят антисептическую обработку зубов, слизистой оболочки полости рта и раны, заменяют формирующий тампон. С 3-го по 5-й день после операции проводят гидролечение, на 3—4-й день надевают ортодонтический аппарат, на 4—5-й день дополняют лечение электрофорезом для предотвращения рубцевания. Дальнейшее наблюдение осуществляют пародонтолог и ортодонт; последний регулирует формирующий аппарат.

    Выравнивание  супраментальной кожной борозды. После  окончания ортодонтического лечения резко выраженного дисталь-ного прикуса у подростков, несмотря на достижение правильных межокклюзионных контактов между зубными рядами, иногда сохраняется глубокая супраментальная борозда. У таких пациентов при электромиографическом исследовании в покое наблюдается повышение биопотенциалов, отведенных от подбородочной мышцы и мышц нижней губы. Это свидетельствует о неустраненных функциональных нарушениях.

    С целью нормализации формы нижней части лица, удлинения нижней губы, улучшения ее смыкания с верхней показана пластическая операция в переднем участке альвеолярного отростка нижней челюсти со стороны преддверия полости рта. Она заключается в выравнивании углубления на альвеолярном отростке нижней челюсти путем поднадкостничного введения костного, хрящевого или пластмассового имплантата. Для моделировки имплантата, подбора его формы и размеров снимают маску с лица и после отливки ее гипсовой модели моделируют на ней имплантат. Оперируют больных в стационаре по методике, разработанной для костно-пластических операций.

    Обнажение коронки ретенированного зуба. Ретенированными  называют зубы, которые находятся в челюсти по истечении сроков их нормального прорезывания и у которых формирование корней завершается. Чаще других зубов ретенированными бывают центральные резцы, клыки, вторые премоляры и третьи моляры, а также сверхкомплектные зубы. Диагноз ставят на основании клинического обследования, данные которого подтверждают рентгенографически. Глубоколежащие ретенированные зубы могут оставаться в челюсти продолжительное время. Если они не оказывают давления на корни соседних зубов, не вызывают их резорбцию или смещение, не являются причиной невралгических болей, то обнажать их не следует.