Функциональная диспепсия у детей и подростков

Дифференциально-диагностические мероприятия при ФД проводят в 3 этапа:

I – определение пациентов с высоким риском органической диспепсии по данным анамнестических, клинических и доступных лабораторных данных, направление на срочное гастроэнтерологическое обследование.

II – устранение или коррекция этиологических факторов и патогенетических механизмов ФД в группе детей с низким риском органической диспепсии.

III – определение формы функциональных расстройств ЖКТ в соответствии с классификацией, принятой на Х Съезде детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004).

Среди заболеваний, составляющих группу органических диспепсий у детей, наибольшее значение представляет язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; распространенность данного заболевания составляет 1 на 1000 населения в возрасте от 0 до 14 лет. Среди детей раннего возраста случаи язвенной болезни единичны, в возрастной группе 4-9 лет распространенность не превышает 0,4%, а среди подростков заболеваемость язвенной болезнью достигает 3 на 1000. Более редкие причины органической диспепсии в детском возрасте – хронический холецистит и панкреатит, желчнокаменная болезнь, дивертикулы ЖКТ.

Своевременная и правильная постановка диагноза заболевания во многом определяется скрупулезно собранным гастроэнтерологическим анамнезом. Особое внимание следует обратить на отягощенную наследственность в семье по заболеваниям пищеварительной системы, образ жизни больного, склонность родителей (и детей) к психопатологическим реакциям, особенности питания и наличие вредных привычек. Важную роль в проведении дифференциальной диагностики играет своевременное выявление так называемых «симптомов тревоги» или «красных флагов»: дисфагия, рвота с примесью крови, мелена, алая кровь в стуле, лихорадка, немотивированное исхудание, анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Наличие хотя бы одного из них ставит функциональный характер заболевания под сомнение и требует проведения тщательного всестороннего обследования больного ребенка.

Следует оценить реакцию ребенка на осмотр, особенности конституции (астенический тип), характер кожного покрова и слизистых оболочек (бледность), состояние языка (обложенность). При пальпации живота для функциональной диспепсии может оказаться информативным «солярный синдром» - следствие невроза с раздражением солнечного сплетения, о чем свидетельствует локальная болезненность слева от срединной линии, ниже прямой, соединяющей передние концы десятых ребер. Болезненность при этом может отмечаться между верхней и средней третью и между средней и нижней третью линии, соединяющий мечевидный отросток с пупком, а также при надавливании на мечевидный отросток.

Среди дополнительных исследований ключевым, несомненно, является эзофагогастродуоденоскопия, при возможности с аспирационной биопсией не менее двух отделов (антрального и фундального) желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие деструктивных изменений эндоскопически исключает функциональную диспепсию и не требует морфологического исследования. При отсутствии гастродуоденальной деструкции желательно гистологическое исследование слизистой оболочки: наличие воспалительных изменений также исключает ФД. При отсутствии гастрита морологически диагноз ФД верифицируется полностью. Противопоказания к ЭГДС – острые нарушения кровообращения, легочная и сердечная недостаточность, выраженные анатомо-топографические изменения в пищеводе, психические заболевания, тяжелое состояние больного, угроза кровотечения.

Параллельно с эндоскопическим исследованием следует провести тесты на наличие H.pylori, в педиатрической практике желательно использование неинвазивных методов – дыхательного теста или полимеразной цепной реакции с калом.

УЗИ – неинвазивный и доступный метод скрининга патологических состояний. Если ребенку в течение длительного времени не проводили УЗИ печени, поджелудочной железы и желчного пузыря, исследование показано для исключения аномалий развития данных органов, опухолей и кист, ЖКБ, портальной гипертензии и цирроза печени.

      Для определения характера кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка проводится интрагастральная pH-метрия.

С целью исследования моторно-эвакуаторной функции желудка рекомендуется электрогастрография, основанная на регистрации изменений электрического потенциала желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для определения висцеральной гиперчувствительности в специализированных отделениях используется желудочный баростат-тест.

Немаловажный фактор, способный вызвать синдром диспепсии, - глистные и паразитарные инвазии. Ведущим механизмом в этом случае считают не воспаление слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, а воздействие токсинов на функциональное состояние мышечного и секреторного аппарата. Помимо лямблий, относящихся к простейшим, известно не более 10 гельминтозов, протекающих с диспептическим синдромом. В подобных случаях необходимо копрологическое исследование с обогащением или концентрацией материала (по Фюллеборну, Шульману или методом формалин-эфирного обогащения).  Большей информативностью обладают иммунологическое обследование крови, обнаружение антигенов паразитов в каловом материале.

При сочетании ФД с дисфункциями кишечника следует исключить заболевания, протекающие с СМА, например лактазную недостаточность или целиакию. Для этой цели проводят копрологическое исследование, пробы на редуцированные углеводы, специфические иммунологические тесты.

         1.5. Лечение

 Лечение детей с  ФД представляет собой сложную задачу. Поскольку в основе возникновения заболевания в значительной части случаев лежит нарушение процессов нервной регуляции пищеварения, терапия должна проводиться на фоне тщательного отрегулированного режима сна, отдыха и питания. Существенную роль играет психотерапия – рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, гипнотерапия, внушение в состоянии бодрствования, иглорефлексотерапия. Следует подчеркнуть, что тщательное исследование ребенка, позволяющее исключить у него органические заболевания, благотворно сказывается на его состоянии и, создавая благоприятный психологический климат в семье, само по себе дает определенный терапевтический эффект. В наиболее выраженных случаях приходится прибегать к назначению седативных препаратов, желательно растительного происхождения (настойки валерианы, настойки пустырника) и физиотерапевтических процедур аналогичного действия (теплые ванны перед сном, гальванический воротник по Щербаку). Необходимости (после консультации с психоневрологом или психотерапевтом) назначаются антидепрессанты – амитриптилин по 0,2—0,4 мг/кг массы тела в сутки или имипрамин—10 – 50 мг в сутки на ночь.

Большое значение имеет рациональное питание – частый прием пищи необходим порциями, исключение грубых жиров, острых блюд, наваристых мясных, рыбных или грибных бульонов, газированных напитков, кофе, лука, чеснока, редиски, острых приправ и т.п. и максимальное использование растительных и молочных продуктов (при хорошей переносимости). Рекомендуются белый черствый хлеб, сухари, сухое печенье, ненаваристые супы, супы-пюре, отварное мясо, паровые котлеты, фрикадельки из говядины, курицы, кроля, индейки, отварная рыба, макаронные изделия, яйца всмятку, паровые омлеты, молоко, творог, кефир, йогурты, кисель, желе, компоты из сладких ягод и фруктов, отварные и тушеные овощи, печеные яблоки, сладкие груши, бананы.

Лекарственная терапия у детей с ФД далеко не всегда является необходимой, т.к. значительная часть больных достаточно хорошо реагирует на психотерапевтическое воздействие, причём далеко не всегда необходимо вмешательство психотерапевта – иногда оказывается достаточно доверительной беседы с ребенком и его родителями, имеющей своей целью успокоить больного, убедить его в возможности полного выздоровления и объяснить необходимость придерживаться врачебных рекомендаций.

При назначении медикаментозной терапии следует исходить из ведущего клинического синдрома, т.е. по возможности учитывать вариант течения функциональной диспепсии. По сути, медикаментозная терапия в данном случае является терапией симптоматической, причём при язвенноподобном варианте течения препаратами выбора являются антисекреторные и антихеликобакторные средства, а при дискинетическом – прокинетики или миотропные спазмолетики.

Теория и практика последних лет (двойные слепые контролируемые исследования) показали, что антациды и блокаторы H2-рецепторов гистамина у больных с ФД по эффективности не превышают плацебо. Поэтому препаратами выбора для подавления желудочной секреции при лечении язвенноподобного варианта функциональной диспепсии являются ингибиторы протоновой помпы – омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол (париет). Назначение столь мощных антисекреторных препаратов продиктовано необходимостью круглосуточного повышения внутрижелудочной pH до уровня 6, что не только препятствует активации пепсина, но и нарушает жизнедеятельность H.pylori. несмотря на то, что необходимость антихеликобактерной терапии при функциональной диспепсии так и не была достоверно доказана, большинство гастроэнтерологов придерживаются мнения о необходимости такого лечения, ориентируясь прежде всего на клиническую эффективность эрадикации. При проведении эрадикационной терапии у детей используют стандартные тройные или четверные схемы. Однонедельная тройная терапия строится на основе препаратов висмута и блокаторов протоновой помпы:

Коллоидный субцитрат висмута (де нол) – 4 мг/кг массы в сутки + амоксицилин (флемоксин-солютаб) –25 мг/кг массы (максимум 1 г в сутки) или кларитромицин (клацид) – 7,5 мг на кг массы в сутки (максимум 500 мг в сутки) + фуразолидон 20 мг/кг массы в сутки или нифуратель (макмирор) –15 мг/кг массы в сутки).

Коллоидный субцитрат висмута + амоксицилин + кларитромицин.

Омепразол (лосек) – 0.5 мг/кг массы в сутки + амоксицилин или кларитромицин + фуразолидон или макмирор.

Омепразол + амоксицилин +кларитромицин.

Однонедельная квадритерапия строится по тому же принципу:              

Коллоидный  субцитрат висмута+омепразол+амоксициллин или рокситромицин (сумамед) – 10 мг/кг массы тела в сутки (максимум 1 г в сутки) или кларитромицин+фуразолидон (макмирор).                                              

Все препараты назначаются 2 раза в день (утром и вечером) на протяжении 7 дней.                                                                                                                       

Практика показывает, что прибегать к схемам квадритерапии при лечении язвенноподобного варианта функциональной диспепсии нет необходимости, в большинстве случаев вполне достаточно ограничиться тройной терапией. При этом опасения по поводу применения ингибиторов протоновой помпы в детском возрасте не оправданы – они вполне обоснованно и без побочных явлений могут применяться детям старше 7-летнего возраста, естественно в соответствующих дозировках.                                                                                

Для поддержания эффекта антихеликобактерной и антисекреторной терапии можно использовать препараты, изготовленные на основе гидроксида или фосфата алюминия и гидроксида и оксида магния – маалокс, фосфалюгель, альмагель-нео в течение 2-3 недель. Препараты назначают за 30 минут или через 90 минут после еды. С этой же целью можно применять картофельный сок – по 30-50 мл за 30 минут до еды 2-3 раза в день в течение 10-14 дней или щелочные минеральные воды (по 50-100 мл 2-3 раза в день, слегка подогретые, за 30-40 минут до еды курсами по 2 недели).              

Препаратами первого ряда при лечении дискинетического варианта функциональной диспепсии, протекающего обычно со сниженной моторикой, являются прокинетики. Обычно назначают препараты домперидона – мотилиум, перилиум, мотилак, которые избирательно воздействуют на двигательную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта – усиливают моторику пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и улучшают гастродуоденальную координацию. Назначаются эти препараты в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в сутки 3 раза в день и дополнительно на ночь. Курс лечения должен составлять не менее 3-4 недель. Прокинетики показаны также при сохраняющихся жалобах после эрадикации H.pylori, т.к. они во многом обусловлены гастродуоденальной дисмоторикой.                                                                                                                

В случаях гипермоторной дискинезии желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся обычно болевым синдромом, прибегают к назначению миотропных спазмолитиков. Предпочтение отдают дюспаталину (мебеверин) – детям старше 6 лет назначают в дозе 2,5 мг/кг массы тела в сутки 2 раза в день за 20 минут до еды или дицетелу (пинаверия бромид) по 50-100 мг 3 раза в сутки детям школьного возраста (не более 3-х таблеток в сутки), не разжевывая, во время еды, запивая большим колиеством жидкости. Не утратила своей популярности и но-шпа – по 0,005-0,02 г 2-3 раза в день или в/м по 0,5-1 мл 2 раза в день. Курс лечения составляет 7-10 дней.                      

Хороший эффект при гипотонической дискинезии желудка (дискинетический вариант) оказывает лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц брюшного пресса. В спокойном периоде рекомендуется бальнеотерапия.                                                                                                        

При неспецифическом варианте дискинезии лечение проводится строго дифференцированно, с осторожностью, с учетом наличия тех или иных симптомов заболевания.   

Таким образом, несмотря на сложный и многокомпонентный механизм формирования функциональной диспепсии, некоторые вопросы достаточно очевидны и позволяют сделать практические выводы.