Функциональная диспепсия у детей и подростков

Кроме того, в настоящее время установлено, что у больных ФД отмечается более высокий уровень тревожности, депрессии, невротических и ипохондрических реакций. Оказалось, что некоторые тревожные расстройства достаточно часто являются первичными соматогенными страданиями, в значительной степени генетически детерминированы, и способны оказать влияние на тонус и перистальтику желудочно-кишечного тракта. Это позволило высказать мнение, что функциональная диспепсия является, прежде всего, биопсихологической проблемой, в которой функциональные желудочно-кишечные расстройства возникают из-за нарушений взаимосвязи пищеварительных органов и центральной нервной системы.

Определённое значение в возникновении функциональной диспепсии придавалось гиперсекреции соляной кислоты, роль которой, особенно при язвенноподобном варианте заболевания, теоретически вполне закономерна. Однако проведённые исследования показали, что у здоровых и больных ФД статистически значимые различия секреции соляной кислоты отсутствуют. В настоящее время установлено, что играет роль не столько гиперсекреция соляной кислоты, сколько продолжительность контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также гиперчувствительность её хеморецепторов с формирование неадекватного ответа.

В последние годы широко обсуждается роль хеликобактерной инфекции (Helicobacter pylori) в возникновении функциональной диспепсии. Анализ результатов исследований о частоте выявления Helicobacter pylori у больных с ФД свидетельствует о том, что у них чаще выявляется инфицированность H. pylori (60-70%), чем в контрольной группе (35-40%), однако меньше, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (95%). Некоторые авторы отмечают, что эрадикация  H. pylori положительно сказывается на миоэлектрической активности желудка. Говоря о возможной роли H. pylori в развитии функциональной диспепсии, следует иметь в виду, что в последние годы изменилась эпидемиология хеликобактерной инфекции. Многоцентровые исследования в США, Европе, Японии показывают, что распространённость H.pylori снизилась примерно на 25% за десятилетие, причём это резкое снижение распространённости более выражено среди детей, чем среди взрослых.

Определённую роль в возникновении функциональной диспепсии играют алиментарные факторы (длительные нарушения режима и характера питания, переедание, употребление пищи, не соответствующей возрасту, избыток жиров, сладостей и т.д.) и все учащающиеся вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков, в частности пива, наркотики). Однако при всей значимости они всё же не являются определяющими в возникновении функциональной диспепсии.

Все перечисленные факторы в большей или меньшей степени способствуют реализации двух основных патогенетических механизмов развития функциональной диспепсии – нарушениям моторики и изменениям висцеральной чувствительности.

Нарушения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта отмечаются у 75% больных ФД. Доказано, что при прохождении пищевого комка в желудок отмечается рецептивная релаксация тела и дна желудка, которые необходимы для приёма (аккомодации) больших объёмов пищи без увеличения напряжения стенки желудка. За счёт перистальтики дна желудка (с частотой 0,3-1 сокращение в минуту) содержимое фундального отдела продвигается в дистальную часть желудка для перемешивания, размельчения и эвакуации. Пищевые фрагменты эвакуируются из желудка, когда размер их в диаметре достигает 1 мм или меньше. В обеспечении нормальной эвакуаторной функции желудка важное значение имеет антродуоденальная координация – синхронизация перистальтики антрального отдела желудка с открытием пилорического сфинктера. При функциональной диспепсии нередко отмечаются гастропарез (ослабление моторно-эвакуаторной функции желудка), нарушения антродуоденальной координации, ослабления постпрандиальной моторики антрального отдела, нарушения распределения пищи внутри желудка (расстройства релаксации желудка, нарушение аккомодации в области дна желудка), нарушения циклической аккомодации желудка в межпищеварительном периоде: желудочные дисритмии (тахигастрия, брадигастрия, антральная фибриляция), дуодено-гастральный рефлюкс. Интермиттирующий характер желудочных дисритмий может обусловливать рецидивирующее течение симптомов диспепсии. Эти нарушения имеют наибольшее значение в возникновении и развитии дискинетического варианта функциональной диспепсии, что обусловливает необходимость назначения таким больным прокинетической терапии.

 Различают угнетающие и стимулирующие медиаторы двигательной активности желудка. К угнетающим факторам относят секретин, серотонин, холецистокини, вазоактивный интестинальный пептид, нейропептид Y, пептид YY и тиротропин-высвобождающие пептиды; к стимулирующим - мотилин, гастрин, гистамин, субстанцию P, нейротензин, эндорфины. Следовательно, формированию дискинетических нарушений способствует изменение гормональной регуляции ЖКТ.

Наряду с моторными нарушениями, существенную патогенетическую роль при функциональной диспепсии имеет повышенная чувствительность рецепторного аппарата к растяжению. В исследованиях с раздуванием баллона в желудке и двенадцатиперстной кишке показано, что у больных с ФД выявляется повышенная чувствительность к растяжению желудка, что является высокоспецифичным для функциональной диспепсии. Больные с ФД отчётливо ощущали возникновение симптомов (тошнота, рвота) при растяжении желудка и в гораздо меньшей степени – при растяжении двенадцатиперстной кишки, причём наиболее чувствительной была активация механорецепторов дистального отдела желудка. Напротив, в возникновении неспецифического варианта функциональной диспепсии может иметь место и снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению (нарушение афферентного звена). Снижение болевой чувствительности может быть представлено как на клеточном, так и на поведенческом уровне. При повторной стимуляции любым типом раздражителя (химическим, механическим, термальным) сенсорные рецепторы могут активизироваться, приводя к снижению болевого порога. Кроме того, у ребёнка эмоциональное потрясение или страх могут привести к снижению болевого порога, например, при воспоминании о медицинской манипуляции. Гиперплазия, по сравнению с повышением болевой чувствительности, характеризуется повышением ответа на болевой стимул. Она может осуществляться на любом уровне передачи боли от чувствительных рецепторов до коры головного мозга. Развитию гиперплазии способствует повышение чувствительности центральной нервной системы к боли, которая приводит к расширению периферических рецептивных полей.

Анализ возможной связи тех или иных клинических симптомов заболевания при функциональной диспепсии показывает, что диспептические нарушения встречаются чаще при ослаблении моторики желудка; это приводит к замедлению эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Существует последовательная связь между чувством дискомфорта после приёма пищи и ослаблением тонуса желудка, что связано со взаимодействием релаксационного рефлекса (поступление пищи через пищевод в желудок) и аккомодацией (растяжение желудка). Скорость опорожнения желудка зависит от состава и консистенции пищи, её температуры, времени приёма, жидкой пищи (в отличие от твёрдой) и от её объёма. Кроме того, на скорость опорожнения желудка влияют и такие факторы как состояние нервной и гуморальной систем, приём некоторых медикаментозных препаратов (холинолитики, анальгетики). Употребление жирной пищи приводит к задержке опорожнения желудка, а жидкой – к ускорению эвакуации. Ослабление аккомодации (приспособления) желудка значимо ассоциировано с чувством раннего насыщения, а гиперчувствительность стенки желудка к растяжению - с тощаковой болью и отрыжкой.

1.3. Клиника

Клинические проявления функциональной диспепсии у детей неспецифичны, но в определенной степени связанны с тем или иным вариантом течения заболевания.

При язвенноподобном варианте отмечается преобладание болевого синдрома над диспептическим. Боль в  животе чаще носит интенсивный характер, отмечается натощак, иногда ночью, успокаивается после еды или после приема антацидных препаратов. Из диспепсических явлений наиболее характерна тошнота, склонности к запору. Обычно имеются клинические признаки астено-вегетативных нарушений (эмоциональная неустойчивость, раздражительность, головная боль, склонность к психопатологическим реакциям).

При дискинетическом варианте на первый план выступают диспептические явления: снижение аппетита, дискомфорт в верхних отделах живота, усиливающийся после еды, тошнота, рвота, плохая переносимость жирной пищи.

Наиболее неопределенны клинические симптомы при неспецифическом варианте дискинезии. Больной ребенок, особенно дошкольного возраста и младшего школьного возраста, далеко не всегда может дифференцировать свои ощущения, легко внушаем и при известной настойчивости врача может согласиться с наличием того или иного симптома, который в действительности отсутствует. Поэтому сбор анамнеза и объективное обследование таких детей следует проводить с особой внимательностью и осторожностью. Больной неспецифическим вариантом функциональной диспепсии обычно предъявляет множество жалоб, которые изменяются по времени и характеру в течении короткого периода времени и не соответствуют результату объективного осмотра, что, впрочем, характерно для больных функциональной патологией вообще. Преобладающий клинический синдром при неспецифическом варианте функциональной диспепсии выделить обычно не удаётся.

Не подлежит сомнению, что, несмотря на многообразие симптомов, выделение вариантов течения функциональной диспепсии практически целесообразно – это позволяет врачу дифференцировать проводимую терапию.

Клиническая трактовка симптомов заболевания при функциональной диспепсии требует некоторой расшифровки.

Боль в животе – субъективно неприятное ощущение, которое следует отличать (как это делает большинство больных) от дискомфорта. Наряду с самостоятельной болью, отмечается боль при пальпации живота, при отсутствии которой ребенок может употреблять слова «щекотно», «неприятно», «давите, но не больно». При выраженной болевой чувствительности болезненная область обычно несколько напряжена, что затрудняет пальпацию болезненной зоны, ребенок вздрагивает и напрягается в ответ на пальпаторные движения, чего не бывает при дискомфорте.

Чувство дискомфорта может включать в себя раннее насыщение (ощущение тяжести в животе после нескольких глотков пищи, что вызывает отказ ребенка от еды, нередко заставляющий родителей прибегнуть к длительным уговорам, а иногда и к насильственному кормлению); переполнение – неприятное ощущение задержки пищи в желудке, чаще после еды, необязательно обильной, а иногда и не связанное с приемом пищи; распирание в верхних отделах живота (даже при отсутствии видимого вздутия); тошноту – ощущение приближающейся рвоты.

Иногда имеющие место при функциональной диспепсии кислую отрыжку и особенно изжогу в настоящее время справедливо связывают с наличием гастроэзофагеального рефлюкса, который достаточно часто сопровождает функциональную диспепсию.

При осмотре дети, больные ФД, нередко астенического телосложения, упитанность их обычно сохранена, но может быть одинаково часто сниженной или избыточной. Язык нередко обложен белым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области (преимущественно при язвенноподобном варианте диспепсии), в области пупка или разлитая болезненность без четкой локализации, причем характерна изменчивостью болевой чувствительности по локализации и степени выраженности как в сторону усиления, так и в уменьшения не только в динамике наблюдения, но и иногда в течение дня.

Следует помнить, что функциональная диспепсия не ограничивается только нарушением моторики и секреции (это проявляется соответствующей симптоматикой), но нередко сопровождается нарушениями психического и физического развития ребенка, обменных процессов; кроме того, как уже указывалось, функциональные изменения могут послужить причиной формирования органической патологии (как в пределах органа, так и в соседних, например дуоденальной язвы при язвенноподобной форме функциональной диспепсии, гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагиата). Это определяет необходимость своевременной диагностики и коррекции функциональных нарушений как важного условия профилактики тяжелой органической патологии не только у детей, но и у взрослых.

Классификация (варианты) ФД (Римские критерии II):                                                         

1) дискинетический вариант;

2) язвенноподобный вариант;                                                                              

3) неспецифический вариант. 

Язвенноподобный вариант характеризуется наличием боли в эпигастральной области, отличающейся периодичностью, возникающей чаще натощак (голодная боль) или ночью, уменьшающейся или исчезающей после приема пищи или под влиянием антацидов. Нетрудно убедиться, что характер боли сопоставим с типичным язвенным симптомокомплексом, что и определило название варианта.

При дискинетическом варианте характерны чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, ощущение дискомфорта в верхней половине живота (вздутие, тяжесть, распирание, тошнота), усиливающееся после приёма пищи. Подобные жалобы характерны также для хронического гастрита с пониженной секрецией (субатрофический и атрофический варианты).

При неспецифическом варианте жалобы больных носят смешанный, иногда стертый характер, преходящи, чаще связаны с приемом пищи, но возможна и тощаковая боль.

Согласно Римским критериям-2, диагноз функциональной диспепсии может быть установлен:

1. При наличии постоянной или рецидивирующей диспепсии (боль или дискомфорт, локализующиеся в верхнем отделе живота по средней линии), продолжительностью не менее 12 недель в течение последнего года.
2. При отсутствии доказательств органического заболевания, подтверждённом тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов  ЖКТ и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости.
3. При отсутствии облегчения симптомов после дефекации или связи симптомов с изменением частоты и характера стула.

1.4. Дифференциальная диагностика

Диагноз функциональной диспепсии, как и других функциональных заболеваний органов пищеварения, устанавливается методом исключения органической патологии, которая может сопровождаться сходной клинической симптоматикой. Для функциональной диспепсии такими заболеваниями прежде всего являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит (гастродуоденит), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, билиарная патология (хронический холецистит, холелитиаз), реже – хронический панкреатит и синдром раздраженного кишечника. Характерный для функциональной диспепсии симптомокомплекс может наблюдаться также при эндокринной патологии (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), системной склеродермии.