Функциональная диспепсия у детей и подростков

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ГБОУ ВПО АГМА Минздрава  России)

 

Кафедра госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования

 

 

 

 

 

 

 

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА ИНТЕРНА

 

НА ТЕМУ «ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ»

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила: Куажирова А.А.

Руководитель: Павлова О.П.

 

 

 

 

 

 

 

Астрахань 2014 
СОДЕРЖАНИЕ

Введение 4

Глава 1. Теоретическая часть 6

Глава 2. Практическая часть 27

Заключение 30

Выводы 31

Список использованной литературы 32

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ФД – функциональная диспепсия

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

СРК – синдром раздраженного кишечника

НЯК - неспецифический язвенный колит 

 

ВВЕДЕНИЕ

Болезни органов пищеварения относятся к наиболее распространенным заболеваниям детского возраста, занимая по частоте второе место после болезней органов дыхания. В детском возрасте достаточно часто наблюдаются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, в то же время в педиатрической практике постановка диагноза функционального гастроэнтерологического расстройства, как нозологической единицы, до настоящего времени вызывает определенные затруднения. В отечественной и зарубежной гастроэнтерологии синдрому функциональной диспепсии уделяется в последнее время самое пристальное внимание, что обусловлено как чрезвычайно широкой распространенностью диспептических жалоб у детей, так и большими финансовыми затратами, связанными с обследованием таких больных.

Современная концепция синдрома диспепсии и ее вариантов стала активно разрабатываться в последние 15 лет. Диспептические расстройства принадлежат к числу наиболее частых гастроэнтерологических жалоб, причем на долю так называемой «органической диспепсии», входящей в клиническую картину хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, приходится 1/3 всех случаев диспепсии, в то время как большая часть - на долю функциональной диспепсии. Неоднократно предпринимались попытки уточнить причины и механизмы возникновения, как в целом функциональной диспепсии, так и отдельных ее симптомов. Однако, до настоящего времени этот вопрос окончательно не уточнен. Остаются не ясными и «взаимоотношения» между многими  симптомами и характером функциональных нарушений.

Основными патофизиологическими механизмами, отвечающими за возникновение функциональной диспепсии, являюятся нарушение желудочно- кишечной моторики, появление которой может быть связано с различными факторами (состоянием центральной и вегетативной нервной системы, пищевыми погрешностями и т.д.), и изменение висцеральной  чувствительности. Причины и характер функциональной диспепсии особенно у детей остаются до конца не изученными, что определяет  актуальность работы.

Своевременная коррекция ФД может предотвратить развитие органической патологии. При отсутствии реабилитационных мероприятий более 70 % ФД трансформируются в органические заболевания.

В ряду возможных причин и механизмов, способствующих развитию функциональной диспепсии рассматривается целый ряд факторов: гиперсекреция соляной кислоты, алиментарные погрешности, вредные привычки, прием лекарственных препаратов, нервно-психические факторы, инфицированность Helicobacter pylori, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология

Традиционно все патологические состояния, возникающие в любой системе человеческого организма, подразделяют на функциональные и органические. Органическая патология связана с повреждением структуры того или иного органа, степень выраженности которого может колебаться в самых широких пределах - от тонкой энзимопатии до грубой аномалии. При функциональных нарушениях указанных повреждений не находят, что привело к двоякому толкованию сущности данной группы состояний. Согласно широко распространенному определению функциональных нарушений по D.A.Drossman (1994), они представляют собой "разнообразную комбинацию гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений". Близким по смыслу является определение функциональных нарушений, представленное в т.н. "Римских критериях II"1999 г., международном консенсусе по функциональным заболевания органов пищеварения. Уязвимость такого определения ФН заключается в его зависимости от текущего уровня наших знаний и возможностей методов исследования, которые не позволяют выявить те или иные структурные нарушения, подвергая сомнению сам факт существования этой группы заболеваний. С другой стороны, функциональные нарушения являются "нарушениями функций органа, причины которых лежат вне пораженного органа и связаны с измененной регуляцией нарушенной функции". Именно это определение представляется наиболее приемлемым как для практической деятельности, так и для теоретического осмысления многообразия патологических процессов в человеческом (да и не только человеческом) организме.

Термин «функциональная диспепсия» вошел в клиническую практику начиная с 1989 г. (Римские критерии I), а в дальнейшем получил свое развитие в Римских критериях II 1999 г. и Римских критериях III 2006 г.

Римские критерии II определяли ФД как ощущение боли, или диспепсии, а также дискомфорта (тяжесть, раннее насыщение, переполнение), локализованное в подложечной области, при отсутствии органического заболевания. Классификация ФД предусматривала выделение трех основных клинических вариантов: язвенноподобный, дискинетический и смешанный, которые формируют три основных варианта заболевания, что определяло характер и объем необходимых лечебных мероприятий.

Итак, причина функциональных нарушений связана с изменением нервной или гуморальной регуляции. В качестве наиболее типичного примера такого состояния можно привести нарушения моторики желудочно-кишечного тракта у пациента с вегетативной дисфункцией. Психогенные расстройства моторики также реализуются через вегетативную нервную систему и также являются примером нарушенной регуляции. К функциональным нарушениям можно относить также моторные расстройства органов пищеварения у больных с органическим поражением нервной системы, которые могут входить или не входить в структуру основного заболевания, например, при травмах или опухолях головного или спинного мозга и многих других состояниях. Другой вариант связан с эндокринными заболеваниями, например, дискинезии кишечника при нарушениях функции щитовидной железы. Во всех этих случаях нарушения моторики органов пищеварения не связаны с непосредственными структурными изменениями в органах пищеварения, но связаны с нарушением их регуляции. Другое дело, что выделять эти нарушения из структуры основного заболевания не всегда целесообразно, однако, подходя объективно, все это – тоже функциональные нарушения.

 К функциональной патологии у детей относятся состояния желудочно-кишечного тракта, заключающиеся в несовершенстве моторной функции (физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушение аккомодации желудка и антропилорической моторики, дискинезии тонкой и толстой кишки) и секреции (значительная вариабельность активности желудочной, панкреатической и кишечной липазы, низкая активность пепсина, незрелость дисахаридаз, в частности лактазы), лежащие в основе синдромов срыгиваний, кишечных колик, метеоризма, не связанные с органическими причинами и не влияющие на состояние здоровья ребенка. При этом если для детей раннего возраста наиболее характерны состояния, связанные с нарушением секреции, то у детей старшей возрастной группы абдоминальные жалобы чаще обусловлены нарушением моторной функции пищеварительного тракта.

В детском возрасте функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта имеют свои особенности, обусловленные анатомо-физиологическими и психологическими особенностями. Эти нарушения развиваются обычно на фоне недостаточно сформировавшейся и закрепившейся деятельности центральной и периферической нервной системы и являются сочетанными вследствие анатомо-физиологической близости органов ЖКТ у детей. Важной особенностью функциональных нарушений является их системность, как правило, в различной степени страдают все органы пищеварения, хотя симптомы указывают на какую-либо определенную область поражения. Если в начале заболевания может иметь место нарушение только одной из функций (нарушения секреции, моторики, состояния микрофлоры и др.), то по мере прогрессирования заболевания страдают все функции желудочно-кишечного тракта, хотя степень этих нарушений может быть различной.

    Функциональная диспепсия (МКБ-10, XI, К30), в соответствии с Римскими критериями III, - симптомокомплекс, верифицируемый у детей старше одного года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или не связанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и другое, суммарной продолжительностью не менее 3 месяцев за последние 6 месяцев, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание.

Функциональная диспепсия — персистирующие или повторные приступы боли в животе или дискомфорта в области верхних отделов живота, не проходящие после дефекации и не связанные с изменениями характера стула или его частоты, без признаков воспалительных, метаболических, анатомических или неопластических нарушений и процессов, которые могли бы объяснить данную симптоматику. В рамках Римского консенсуса III классификация ФД претерпела значительные изменения, выделены новые диагностические категории: постпрандиальный дистресс-синдром (боли или дискомфорт, возникающие после приема обычного объема пищи, часто сочетающиеся с быстрой насыщаемостью, прежнее название – дискинетический вариант) и синдром эпигастральной боли (периодические боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, дефекацией а при отсутствии признаков нарушений желчевыводящих путей, прежнее название – язвенноподобный вариант). Использование данной классификации в педиатрической практике представляет большие трудности в связи со сложностью получить у детей ясное описание клинической картины, особенно в группе детей раннего возраста.

Синдром ФД – полиэтиологическое заболевание. Причинами его возникновения, как и провоцирующими факторами, могут быть эмоциональное перенапряжение, психические травмы, нарушения ритма и режима питания, физические перегрузки, влияние техногенных факторов и загрязнение окружающей среды, нарушение диеты, генетические факторы. Одной из важных причин возникновения заболевания является нарушение нервной регуляции, которое возникает вследствие стресса. Для детей младшего школьного возраста таким стрессовым фактором может быть изменение привычного уклада жизни, поступление в школу или другое детское учреждение, изменение условий жизни, питания. На этом фоне повышенная возбудимость и легкая истощаемость центральной и вегетативной нервной системы приводят к нарушениям двигательной и секреторной функции органов пищеварительного тракта, причем доминирующую роль играет нарушение корковых механизмов регуляции.

1.2. Патогенез

В настоящее установлено, что основными патофизиологическими механизмами возникновения функциональной диспепсии являются нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и повышение чувствительности рецепторного аппарата желудка к растяжению.

Факторы, участвующие в реализации указанных нарушений, до конца не изучены, но роль некоторых из них не вызывает сомнений. Возникновению функциональной диспепсии у детей способствует комплекс факторов, так или иначе приводящих к расстройствам нейровегетативной иннервации пищеварительных органов. Факторами, определяющими характер реакции организма ребёнка, несомненно, являются наследственность, преморбидное состояние и степень его реактивности.

Прежде всего, необходимо упомянуть о роли центральной нервной системы и вегетативных дисфункций, связанных с психоэмоциональными перегрузками, стрессовыми факторами или органическими заболеваниями нервной системы. Существенную роль играют нарушения динамического стереотипа вследствие перемены условий жизни, быта, питания; нервно-эмоциональное перенапряжение, конфликтные ситуации в школе и семье, психические травмы – заболевания или смерть родителей или ближайших родственников, алкоголизм, наркомания и депрессивные состояния родителей. Можно отметить также чрезмерную родительскую опеку ребёнка, частое посещение врачей разных специальностей, некоторые другие причины, например, неподходящие место для сна.

К указанным негативным факторам относятся также хроническое переутомление, гиподинамия, хронические инфекции и итоксикации, заболевания других органов, прежде всего пищеварительной системы.

Синдром диспепсии может быть клинической маской инфекционных и соматических заболеваний, пищевой непереносимости. Так, при глистных инвазиях и лямблиозе наряду с диспепсией могут развиваться интоксикация, поражение кожи и дыхательных путей аллергического характера, нарушения переваривания и всасывания питательных веществ. Синдром диспепсии в 2-3 раза чаще отмечают у детей с атопическими заболеваниями, что связано с влиянием биогенных аминов на желудочную моторику и секрецию. В подобных случаях, как правило, не удается установить связь между обострениями атопических заболеваний и диспептическими расстройствами.

Вегетативные окончания, позволяющие нервной системе оказывать влияние на состояние внутренней среды организма, широко представлены в пищеварительных органах, что делает их уязвимыми к любым нарушениям деятельности центральной и вегетативной нервных систем. Поэтому первичной реакцией органов гастродуоденальной зоны на нарушение деятельности центральной нервной системы являются функциональные изменения в виде двигательных и секреторных расстройств. По механизму развития такие функциональные нарушения следует считать первичными, в отличие от вторичных, возникающих по типу висцеро-висцеральных рефлексов, в возникновении которых ведущую роль играют нарушения деятельности двенадцатиперстной кишки.