Фармакотерапи́я

Тактики Ф. у лиц пожилого и старческого  возраста должна предусматривать: ограничение  выбора лекарственных средств малотоксичными: назначение более высоких доз  при начальном применении препаратов в энтеральных лекарственных  формах; снижение дозы препаратов (особенно при парентеральном введении), выделяемых почками либо замедленно метаболизируемых в печени. Дозы некоторых лекарственных  средств (нейролептики, кардиотонические средства, диуретики и др.), рекомендуемых  лицам пожилого и старческого  возраста для начального применения, составляют в среднем ¹/₂ дозы взрослого человека среднего возраста. Однако эти положения распространяются далеко не на все лекарственные средства (например, витамины, многие антибиотики и сульфаниламиды могут применяться в обычных дозах), поэтому для выработки рациональной тактики фармакотерапии следует учитывать своеобразие фармакологических эффектов, которое у лиц пожилого и старческого возраста определяется изменениями чувствительности к определенным лекарственным средствам и даже качественными изменениями реакций на отдельные препараты.

У лиц пожилого и старческого  возраста установлены закономерные особенности реакций на лекарственные  средства, действующие на ц.н.с., что  связывают, в частности, с нарастанием  по мере старения организма дистрофических изменений в нейронах, с уменьшением  числа нервных клеток и количества аксонов, а также со снижением  функциональной активности ц.н.с. Показано, что для проявления возбуждающего  действия на ц.н.с. фенамина, стрихнина, эфедрина у лиц пожилого возраста необходимы большие дозы этих препаратов, чем у лиц среднего возраста. К  лекарственным средствам, угнетающим ц.н.с., в частности к барбитуратам и другим снотворным средствам. нейролептикам  разных групп, включая резерпин, наркотическим  анальгетикам, некоторым производным  бензодиазепина (хлозепид) и др., отмечается, наоборот, повышенная чувствительность. Прямой фармакологический аффект этих препаратов достигается меньшими дозами и нередко сочетается с выраженными  проявлениями нежелательного действия (угнетение дыхания, мышечная релаксация, возбуждение рвотного центра), применение же этих лекарственных средств в  дозах, являющихся терапевтическими для  лиц среднего возраста, часто приводит к интоксикации. Т.о., следует соблюдать  особую осторожность при применении у лиц пожилого возраста даже малотоксичных  снотворных и седативных средств (описаны, например, отравления бромидами), тем  более нейролептиков.

У лиц пожилого возраста чаще, чем  в других возрастных группах, возникает  необходимость в применении кардиотонических, гипотензивных и диуретических  средств. Клинические наблюдения указывают  на повышенную чувствительность миокарда лиц пожилого возраста к токсическому действию сердечных гликозидов. Это  делает предпочтительным выбор малокумулирующих препаратов, медленные темпы начальной  дигитализации и требует более  частого контроля адекватности подобранной  дозы. При выборе гипотензивных средств  учитывают повышенную опасность  резкого снижения АД и пртостатического коллапса при применении ганглиоблокаторов, симпатолитиков, а также нежелательное  влияние на ц.н.с. ряда препаратов (резерпин, дегидралазин). Под влиянием салуретиков  у лиц пожилого возраста может  возникать более выраженная потеря калия (на единицу объема диуреза) при  худшей, чем у лиц среднего возраста, переносимости этих потерь и способности  к восстановлению электролитного баланса. В то же время нередко отмечается повышенная чувствительность к действию антагонистов альдостерона, вследствие чего они могут применяться в  меньших дозах.

Имеются основания считать, что  повышению эффективности и снижению нежелательных последствий Ф. улиц пожилого и старческого возраста способствует одновременное применение витаминных комплексов, в частности  витаминов В₁, В₆, В₁₅.

Особенности фармакотерапии у беременных женщин и кормящих матерей. Предотвращение нежелательных влияний на плод и на грудного ребенка лекарственных средств, проникающих через плаценту или выделяемых с молоком матери, занимает центральное место в тактике Ф. у беременных женщин и кормящих матерей.

Особенности фармакотерапии у беременных женщин во многом определяются прогнозом влияния лекарственного средства на развивающийся плод. Плацентарный барьер проницаем в разной степени для подавляющего большинства лекарственных средств. Попадая в кровь и ткани плода, препарат может обусловить: фармакологический эффект; эмбриотоксическое действие, нарушение развития плода, тератогенное действие.

Фармакологический эффект в организме  плода в зависимости от дозы препарата  может существенно отличаться от наблюдаемого у беременной женщины. Так, назначение беременной антикоагулянтов  непрямого действия в дозах, которые  вызывают у нее умеренное снижение протромбина, может обусловить множественные  кровоизлияния в тканях плода. Количественные и качественные особенности фармакологического эффекта в организме плода  определяются несовершенным развитием  его систем, взаимодействующих с  лекарственными средствами, особенностями  распределения их в тканях (например, в головном мозге плода мезатона накапливается в 3 раза больше, чем  у беременной), метаболизма и выведения.

Эмбриотоксическое действие в наибольшей степени присуще лекарственным  средствам, инактивируемым путем их метаболизма, т.к. энзимная активность микросом печени у плода низкая. Несовершенным метаболизмом объясняются  высокая токсичность для плода  левомицетина, морфина, барбитуратов короткого  действия (гексенал, тиопентал-натрий) при меньшей токсичности барбитуратов длительного действия (барбитал, фенобарбитал), которые выводятся из организма  преимущественно в неизмененном виде. Своеобразной формой необычного действия лекарственных средств, вытесняющих  связанный с белком билирубин, является так называемая желтуха мозговых ядер. Она наблюдается у плода  при назначении беременным длительно  или в высоких дозах лекарственных  средств, связываемых белками плазмы (сульфаниламиды, сибазон, гидрокортизон  и др.), и объясняется слабостью  гематоэнцефалического барьера  у плода и непрочной связью билирубина с белком плазмы.

Опосредованное влияние лекарственных  средств на развитие плода имеет  разные формы. К ним относятся, например, нарушения дыхания плода вследствие снижения плацентарного кровотока  или гипоксемии при применении беременными  женщинами адреномиметиков, вызывающих спазм сосудов, средств, связывающих  гемоглобин (нитриты), препаратов, провоцирующих у беременной обострение бронхиальной астмы (ацетилсалициловая кислота и др.); дефицит витаминов группы В при применении антибиотиков, диуретиков, слабительных средств; дефицит кальция при применении тетрациклина; синдром гиперкортицизма за счет вытеснения кортизола препаратами, связываемыми белками плазмы.

Тератогенное действие лекарственных  средств в наибольшей степени  проявляется в так называеые  критические периоды эмбриогенеза — период имплантации (первая неделя после зачатия), период плацентации (9—12-я недели) и особенно в период органогенеза (3—6-я недели беременности). Со II триместра беременности вероятность  тератогенного действия лекарственных  средств снижается, но полностью  не исключена, т.к. тонкие процессы функциональной дифференцировки тканей плода продолжаются. Полагают, что тератогенное действие некоторых препаратов объясняется  их способностью включаться в обмен  веществ плода из-за сходства их химического строения с естественными  метаболитами (например, тератогенную активность галидомида связывали со сходством его с рибофлавином). В экспериментах на животных аномалии развития плода вызывает большое  число лекарственных средств, но поскольку установлены и видовые  различия, ценность экспериментальных  данных для прогноза тератогенного  влияния отдельных препаратов у  человека не высока. Из средств, влияющих на ц.н.с., тератогенная активность обнаружена, кроме талидомида, у производных  фенотиазина (вызывают различные аномалии развития у животных и фокомелию  у человека), резерпина, мепротана, хлозепида; экспериментально установлена высокая  тератогенная активность некоторых  витаминных препаратов, в частности  ретинола (расщепление неба у 100% животных, анэнцефалия у 50%. возможны микрофтальмия, отсутствие хрусталика), никотиновой  кислоты, а также бензилпенициллина (синдактилия у 45% животных), адренокортикотропного  гормона, кортизона, цитостатических  средств.

Т.о., с учетом влияния лекарственных  средств на плод любая фармакотерапия в I триместре беременности имеет  относительные противопоказания в  связи с неполными в настоящее время данными о тератогенной активности препаратов. В последующие периоды беременности остаются противопоказания к препаратам с эмбриотоксическим действием и нарушающим нормальное развитие плода, а также к лекарственным средствам, влияющим на родовую деятельность. Ф. осуществляется в этот период только по серьезным показаниям, включая возникновение болезней, которые сами по себе нарушают течение беременности и развитие плода.

Наиболее часто необходимость  в применении лекарственных средств  у беременных женщин возникает в  связи с инфекционными болезнями, а также с флеботромбозами, нередко  осложняющими течение беременности, артериальной гипертензией, отеками. При  выборе препаратов в этих случаях  учитывают их сравнительную опасность  для плода в данный период беременности.

Из антибактериальных средств  в первом триместре беременности преимущества имеют ампициллин, не обладающий тератогенной активностью, оксациллин, плохо проникающий через  плацентарный барьер, сочетание этих препаратов (ампиокс), а также Цефалоспорины. Однако в высоких дозах эти препараты, как и сульфаниламиды, могут обусловить появление у плода «желтухи мозговых ядер». Относительно плохо проникает через плацентарный барьер эритромицин (концентрации в плазме плода в 5 раз меньше, чем в плазме матери). В I триместре беременности противопоказаны сульфаниламиды пролонгированного действия, т.к. они обладают тератогенной активностью. Во все периоды беременности следует исключить применение тетрациклина и левомицетина, обладающих выраженным эмбриотоксическим действием.

Из антикоагулянтов предпочтителен гепарин, который не проходит через  плацентарный барьер и потому безвреден  для плода. Непрямые антикоагулянты противопоказаны не только из-за опасности  геморрагий у плода, их применение в  первом триместре беременности угрожает также аномалиями развития.

Гипотензивные средства и диуретики  часто применяют при токсикозе  второй половины беременности, когда  тератогенное действие маловероятно. Предпочтительнее введение метилдофы, реже октадина, при гипертензивных кризах внутривенно — апрессина (40—100 мг) и дихлотиазида (150—200 мг) в виде однократных вливаний (следует помнить, что длительное применение дихлотиазида обусловливает развитие у плода гипергликемии, гипербилирубинемии, тромбоцитопении). Резерпин, биотрансформация которого замедлена даже у новорожденного, в суточной дозе для беременной более 0,5 мг может обусловить гиперсекрецию в носу и бронхах плода и вследствие этого обструкцию дыхательных путей. Применения ганглиоблокаторов избегают из-за угрозы мекониевой непроходимости у плода.

Из диуретических средств тератогенной активностью обладает фуросемид, но во второй половине беременности его  применение практически не ограничивают. При использовании дихлотиазида у беременных с преэклампсией  учитывают возможность повышения  при этом уровня мочевой кислоты  в крови.

Особенности фармакотерапии у кормящих матерей сводятся к снижению опасности нежелательного действия препаратов, принимаемых матерью, на грудного ребенка. Попадают при кормлении в организм ребенка и могут оказать токсическое действие препараты, применяемые для обмывания сосков, в частности растворы борной кислоты (кумулируют в тканях ребенка, приводят к метаболическому ацидозу и поражению почек) и ацетата свинца (угроза свинцовой интоксикации с развитием энцефалопатии). Женщины, применяющие такие растворы, должны перед кормлением ребенка тщательно обмывать соски водой.

Выделение разных лекарственных средств  молочной железой различно; концентрация некоторых из них (например, тиоурацила) в грудном молоке может быть в  несколько раз большей, чем в  плазме крови матери, что может  обусловить и фармакологические  эффекты, и токсическое действие на организм ребенка. Даже небольшое  количество лекарственных средств, проникающее в грудное молоко, не всегда безопасно как в отношении  токсического действия (из-за несовершенства метаболизма лекарственных средств  в организме грудного ребенка), так  и вследствие возможной сенсибилизации организма ребенка с формированием  лекарственной аллергии (Лекарственная аллергия). Противопоказаны кормящим матерям соли лития, тиоурацил, налидиксовая кислота, амантадин, препараты золота, радиоактивные препараты кальция, йода. Чем меньше возраст грудного ребенка, тем более противопоказано лечение матери изониазидом (нарушает усвоение витамина В₆), левомицетином (токсическое действие), тетрациклинами (нарушение развития у ребенка зубов, скелета); с осторожностью должны применяться сульфаниламиды, салицилаты. При необходимости использования кормящей матерью этих препаратов длительно или в высоких дозах целесообразно переводить ребенка на искусственное вскармливание.

Библиогр.: Вотчал Б.Е. Очерки клинической фармакологии, М., 1965; Западнюк В.И. Гериатрическая фармакология, Киев, 1977; Маркова И.В. и Калиничева В.И. Педиатрическая фармакология, Л., 1980; Хмелевская С.С. Организация лекарственной помощи лицам пожилого и старческого возраста, Киев, 1983.

II Фармакотерапи́я (pharmacotherapia; Фармако- + Терапия)

совокупность методов лечения, основанных на применении лекарственных  средств.