Фармакотерапи́я

При наличии показаний к Ф. последняя  конкретизируется целями, достижение которых предполагается обеспечить применением лекарственного средства, исходя из знания его фармакодинамики. Оцениваются также возможные  противопоказания к Ф., среди которых  на этом этапе могут быть неясность  диагноза (например, противопоказания к применению анальгезирующих средств  при остром животе) и несовместимость  лекарственных и нелекарственных  способов лечения, например дефибрилляции (Дефибрилляция) по поводу аритмии сердца после предварительного применения сердечных гликозидов (Сердечные гликозиды). Иногда неясность диагноза, напротив, может быть показанием к Ф. для диагностики ex juvantibus. В некоторых случаях показания к применению лекарственных средств определяются результатами пробного лечения.

Источниками ошибок в оценке показаний  к Ф. могут быть недостаточная  информированность врача о сравнительной  терапевтической ценности разных методов  лечения, неверный прогноз, но особенно часто неточность и неполнота  диагноза болезни. Так, например, относительно высокая частота необоснованного  применения сульфаниламидов и антибиотиков при вирусных респираторных заболеваниях обусловлена ошибками в постановке этиологического диагноза.

В процессе определения объема Ф. обосновываются показания к комплексной фармакотерапии, т.е. применению лекарственных средств  разного целевого назначения и к  применению комбинаций лекарственных  средств для достижения одной  из целей Ф. Показаниями к комплексной  Ф. может быть наличие у больного двух и более разных патологических процессов (в связи с осложнениями или сопутствующими болезнями), каждый из которых требует лекарственного лечения (например, развитие тромбоэмболии  легочных артерий у больного с  недостаточностью кровообращения на фоне активного ревматизма), либо особенности  течения болезни, требующие одновременною  проведения как этиологической, так  и патогенетической или (и) симптоматической фармакотерапии.

Целью комбинации лекарственных средств  могут быть усиление терапевтического эффекта (при недостаточной эффективности  одного препарата) или повышение  его вероятности (при неполном этиологическом или патогенетическом диагнозе у  тяжелобольного), снижение дозы токсического или обладающего нежелательными действиями препарата, а также нейтрализация  нежелательного действия основного  лекарственного средства. Усиление терапевтического эффекта, как и снижение дозы лекарства, достигается комбинацией синергистов  потенцирующего или аддитивного  действия средств, взаимно дополняющих  спектр фармакологического действия, а также комбинацией основного  лекарственного препарата со средством, повышающим его фармакологический  эффект. Рациональными являются, например, комбинация резерпина и дигидралазина  для получения гипотензивного эффекта: препаратов калия с глюкозой и  инсулином для устранения гипокалиемии и т.д. Нейтрализация нежелательного действия основного препарата достигается  комбинацией его с антагонистами  по нежелательному эффекту или со средствами, компенсирующими вызываемые нарушения. С этой целью комбинируют, например, нитроглицерин с ментолом (антагонизм по влиянию на церебральные сосуды при возможном синергизме по антиангинальному эффекту), салуретики с калийсберегающими диуретиками и препаратами калия и т.д.

Ошибки при подборе комбинаций лекарственных средств и их сочетаний  в рамках комплексной Ф. чаще всего  обусловлены недостаточной информированностью врача о несовместимости лекарственных  средств (Несовместимость лекарственных средств), что особенно часто бывает при назначении лекарственных «коктейлей» для внутривенных инфузий и при подборе комбинаций для нейтрализации нежелательных эффектов лекарственного средства без учета возможности снижения их терапевтического действия (как, например, при назначении щелочей для устранения побочных эффектов салицилатов).

Выбор лекарственных средств или их комбинации относится к наиболее ответственным и трудным элементам Ф. Он включает сопоставление особенностей действия, фармакокинетики, токсичности и других свойств однотипных по предназначению препаратов с особенностями патогенеза болезни и ее проявлений у данного больного (с учетом его общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний, ургентности ситуации), а также совместимости лекарственных средств при необходимости их сочетания и других данных как о лекарстве, так и о больном. Так, при показаниях к назначению сердечных гликозидов по поводу недостаточности миокарда врач не может считать равнозначными для выбора такие препараты, как коргликон, строфантин, целанид, дигоксин, дигитоксин только потому, что целевой кардиотонический эффект в равной степени достижим при применении любого из них (в эквивалентных дозах). Например, для длительного использования из перечисленных препаратов не могут быть избраны вводимые только внутривенно (коргликон, строфантин), а из применяемых внутрь выбирают наиболее адекватные для данной клинической ситуации. При наличии у больного недостаточности аортального клапана преимущества имеет целанид, который при одинаковом кардиотоническом эффекте в меньшей степени урежает пульс, чем дигоксин и цигитоксин. Последние препараты имеют преимущества при тахисистолической форме мерцательной аритмии, т.к. они в большей степени угнетают атриовентрикулярную проводимость. Сопутствующая почечная недостаточность препятствует выбору дигоксина (препарат выводится в основном с мочой), а болезни печени — дигитоксина (препарат в основном метаболизируется). При одновременном применении сердечных гликозидов с лекарственными средствами, которые связываются белками плазмы (например, сульфаниламидами), учитывают конкурентную способность к такой связи у одних гликозидов (например, дигитоксин связывается с белками плазмы на 97%) и ее отсутствие у других (например, у строфантина). В ургентной ситуации одним из важных критериев выбора того или иного лекарственного средства является скорость наступления эффекта. Так, максимум эффекта при внутривенном введении сердечных гликозидов достигается после введения коргликона через 30 мин (начало действия уже через 5 мин), строфантина — через 40—60 мин (начало действия через 5—10 мин), а дигоксина только через 1¹/₂—3 ч.

В процессе выбора лекарственных средств  реализуется, по возможности, принцип  «экономной фармакотерапии». Так, у  больных с повышенным АД и ишемической  болезнью сердца, проявляющейся стенокардией и нарушением ритма сердца, вместо сочетанного применения гипотензивных, антиангинальных и антиаритмических средств в ряде случаев достаточно назначить только один лекарственный  препарат из группы β-адреноблокаторов (см. Адреноблокирующие средства) для достижения всех требуемых эффектов (гипотензивного, антиангинального, антиаритмического).

Чем больше опыт и выше квалификация врача, тем успешнее обычно бывает выбор  средств Ф., однако нередко возникающая  необходимость в применении лекарств до завершения обследования больного при еще неполном диагнозе (например, при отсутствии данных о возбудителе  уже установленной острой пневмонии) объективно снижает вероятность  выбора оптимального для данного  случая лекарственного средства. Поэтому  окончательный выбор препарата  иногда вынужденно осуществляется в  процессе лечения, и, чтобы он не был  только случайным следствием проб и  ошибок, врач обязан анализировать  возможные причины неэффективности  ранее назначенных лекарственных  средств для логического обоснования  выбора нового. Так, например, полное отсутствие эффекта от применения эритромицина у больного острой пневмонией (если оно не обусловлено низкой дозой  или снижением биодоступности препарата) определяет выбор антибиотика с  иным спектром действия и делает нелогичным выбор пенициллина, имеющего сходный  спектр действия.

Выбор путей и способов введения лекарственных средств. Различают энтеральные (оральный и ректальный) и парентеральные пути введения лекарственных средств. К последним относятся безинъекционные (сублингвально, в виде ингаляций, нанесение на кожу и слизистые оболочки) и инъекционные (подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально), включая инъекции в полости (субарахноидально, внутриплеврально, в полость суставов и др.), пути введения. При этом способы введения могут различаться. Так, внутривенно препарат можно вводить через пункционную иглу и через катетер, введение может быть быстрым (болюсом), медленным струйным и медленным капельным и т.д.

При выборе пути и способа введения учитывают степень неотложности необходимой помощи, состояние систем организма, обеспечивающих биодоступность лекарственного средства (желудка и  кишечника для энтеральных лекарственных  форм, периферического кровообращения для препаратов, вводимых подкожно, и т.д.), а также особенности  заболевания, что определяет преимущества каких-либо лекарственных форм и  способов введения лекарств, включая  необходимость создания особенно высоких  концентраций препарата в крови  или в очаге патологического  процесса. В отдельных случаях  целесообразна комбинация путей  введения лекарственного средства (например, внутривенное и эндобронхиальное введение антибиотика при остром абсцессе легкого).

При применении лекарственных средств  внутрь большое значение имеет соотношение  их приема с временем приема пищи, которая, в зависимости от характера, может  существенно влиять на эффект и фармакокинетику  препарата в организме, изменяя  рН среды в желудке и всасывание лекарства, участвуя в разведении препарата  и взаимодействуя с ним вплоть до инактивации. Так, например, при приеме гризеофульвина вместе с жирной пищей  увеличивается всасываемость препарата, при приеме тетрациклина с молоком  и другими продуктами, содержащими  Са²⁺, биодоступность его уменьшается. Большинство препаратов резорбтивного действия целесообразно принимать между приемами пищи (за 60—30 мин до еды), если специально не оговорены условия более рационального соотношения с ритмом и характером питания. Непосредственно перед едой, во время или сразу после еды применяют, например, ферментные препараты (желудочный сок, ферменты поджелудочной железы и др.).

Определение дозы лекарственного средства производят с учетом пути его введения. При этом различия в дозе могут быть весьма существенными. Так, например, суточная доза натриевой соли бензилпенициллина при интралюмбальном введении больным с гнойным менингитом (2000—5000 ЕД) намного меньше, чем при внутривенном и внутримышечном введении препарата (до 50 000 000 ЕД и более).

Определяя индивидуальную дозу препарата, исходят из представления о его  средней дозе, т.е. дозе, обеспечивающей терапевтические концентрации лекарственного средства в организме при избранном  пути введения у большинства больных (у так называемого среднего больного): индивидуальная доза определяется как  отклонение от средней, необходимое  в конкретном случае. Необходимость  в уменьшении дозы возникает в  связи с возрастными особенностями  или патологией систем элиминации лекарственного средства, при гипопротеинемии, повышенной чувствительности или ограничении  числа рецепторов в органах-мишенях (например, для сердечных гликозидов при миокардите), при индивидуальной гиперчувствительности больного к  данному или сходным по действию лекарственным средствам, что часто  наблюдается, например по отношению  к кофеину, производным бензодиазепина и т.д. Более высокие, чем средняя  дозы бывают необходимы при снижении биодоступности лекарственного средства, низкой чувствительности к нему больного, а также при одновременном  применении препаратов с конкурентными  свойствами либо ускоряющих метаболизм или выведение данного препарата. Индивидуальная доза лекарственного средства может существенно отличаться от средней, указанной в справочниках: например, индивидуальная доза атропина, вызывающая сухость во рту, колеблется у разных лиц от 2 до 100 капель 0,1% раствора. Если она превышает утвержденную высшую дозу, врач обязан строго обосновать необходимость и возможность  такого превышения. В процессе применения лекарственных средств их доза корригируется  в зависимости от наблюдаемого эффекта  и может меняться при изменении  состояния больного и общего объема фармакотерапии.

С учетом предназначения и в зависимости  от длительности действия вводимого  лекарственного средства определяются разовая, суточная, а иногда и курсовая дозы. При определении разовой  дозы критерием ее адекватности является требуемый терапевтический эффект в ожидаемые сроки действия лекарственного средства после его однократного введения. В ряде случаев количество препарата для разового применения соответствует части известной  суточной дозы, разделенной на несколько  разовых. Для обеспечения непрерывности эффекта препаратов короткого действия (несколько часов) их суточная доза рассчитывается на основании длительности действия разовой дозы, определяющей интервалы между введениями лекарственного средства в течение суток. Дозы лекарственных средств, кумулирующих в организме или дающих кумуляцию эффекта (см. Кумуляция), могут быть различными в начале лечения (начальные дозы, насыщающие дозы) и на его протяжении (поддерживающие дозы). Для таких лекарственных средств разрабатывают различные схемы начального дозирования, предусматривающие разную скорость наступления эффекта в зависимости от темпов насыщения (например, для кумулирующих сердечных гликозидов наперстянки разработаны схемы быстрого, среднего и медленного темпа дигитализации). Поддерживающую суточную дозу устанавливают в таких случаях после достижения терапевтического эффекта, исходя из количества лекарственного средства, накопленного к этому времени в организме, и коэффициента суточной элиминации препарата. Курсовая доза в большинстве случаев определяется динамикой патологического процесса под влиянием Ф. и динамикой эффективности применяемого препарата. Для ряда лекарственных средств характерно снижение эффекта по мере их применения в результате тахифилаксии, ускорения метаболизма вследствие индукции ферментов печени, образования антител к лекарству и по другим причинам. Для лекарственных средств, обладающих высокой токсичностью или способных вызывать лекарственную зависимость, курсовая доза имеет регламентированные ограничения по абсолютному количеству использованного препарата или по допустимой длительности его применения.

Выбор критериев и средств  контроля действия лекарств необходим как для оценки терапевтического эффекта, так и для выявления их нежелательных действий. В качестве критериев могут быть избраны динамика субъективных ощущений больного (например, боль, зуд, жажда, аппетит, качество сна и т.д.) и динамика объективных признаков болезни. Поскольку субъективные ощущения больного могут быть весьма изменчивыми вне зависимости от приема лекарств (не говоря о возможности диссимиляции, аггравации), то объективные критерии предпочтительнее. Их поиск желателен и в случае применения лекарственных средств, эффект которых оценивается преимущественно субъективно (например, анальгетиков, антидепрессантов). Следует учитывать, в частности, что исчезновение какого-нибудь симптома болезни сопровождается, как правило, расширением диапазона функциональных возможностей больного; это может быть выявлено с помощью определенных объективных тестов (например, увеличение объема движений пораженного сустава после приема анальгетика, изменение поведения и интеллектуальной трудоспособности после применения антидепрессанта и т.д.).