Диффузные заболевания соединительной ткани

Склеромикседема Арндта–Готтрона – редкое заболевание, для которого характерны появление желтоватых или розовых папул и диффузное утолщение кожи на кистях и лице. При гистологическом исследовании в дерме обнаруживают отложение кислых гликозаминогликанов. У некоторых больных в сыворотке повышено содержание моноклональных IgG. У страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом могут развиться утолщение кожи пальцев рук и их контрактуры (диабетическая нейропатия).

Наконец, диффузное  поражение кожи лица и конечностей, наблюдающееся при AL-амилоидозе, также может напоминать системную склеродермию. В дифференциальной диагностике помогает биопсия кожи.

Лабораторные  данные при системной  склеродермии

Часто при системной  склеродермии выявляют повышение СОЭ.

Нередко при  системной склеродермии развивается анемия, чаще – гипорегенераторная, обусловленная хроническим воспалением. Желудочно-кишечные кровотечения могут приводить к ЖДА, а избыточный рост бактерий при атонии тонкой кишки – к фолиеводефицитной и В12-дефицитной анемиям. Возможна также микроангиопатическая гемолитическая анемия, которая обычно развивается при поражении почек и обусловлена отложением фибрина в почечных артериолах.

Примерно у  половины больных выявляют гипергаммаглобулинемию с преимущественным повышением уровня IgG.

У 25% больных  системной склеродермией определяется ревматоидный фактор в низком титре.

У 95% больных  в сыворотке присутствуют антинуклеарные антитела,

. Антитела к  ядрышкам, в том числе к РНК-полимеразам  I, II и III, специфичны для системной  склеродермии и выявляются у  20 – 30% больных. Антитела к РНК-полимеразам I, II и III чаще всего обнаруживаются у больных с диффузной формой системной склеродермии и поражением почек и сердца. Антитела к Th-рибонуклеопротеиду присутствуют в сыворотке больных акросклеротической формой системной склеродермии, а антитела к антигену РМ-1 появляются при перекрестном синдроме с признаками полимиозита и акросклеротической формы системной склеродермии. Антитела к U3-рибонуклеопротеиду (фибриллярину) высокоспецифичны для системной склеродермии и обнаруживаются у больных с поражением скелетных мышц и кишечника и легочной гипертензией. высоком. При системной склеродермии эти антитела обнаруживаются лишь в 5 – 10% случаев. В сыворотке больных с перекрестным синдромом, сочетающим признаки системной склеродермии и синдрома Шегрена, могут присутствовать антитела к антигенам Ro/SS-A и La/SS-B.

Лечение и профилактика осложнений системной склеродермии

Хотя системная  склеродермия неизлечима, лечение отдельных  ее проявлений позволяет улучшить функцию  пораженных органов и облегчить состояние больного.

Пеницилламин. Пеницилламин препятствует образованию внутримолекулярных и межмолекулярных поперечных сшивок в коллагеновых волокнах. Кроме того, этот препарат обладает иммуносупрессивным действием и может угнетать синтез коллагена.  Лечение начинают с низкой дозы (обычно 250 мг/сут), повышая ее каждые 1 – 3 мес, по возможности доводя до 1,5 г/сут, его принимают за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.

При лечении  пеницилламином ежемесячно проводят анализ мочи и общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов.

Азатиоприн и  другие иммунодепрессанты назначают  только при быстром прогрессировании системной склеродермии и развитии угрожающих жизни осложнений.

Антиагреганты Дипиридамол, в дозе 200 – 400 мг/сут подавляет адгезию тромбоцитов к поврежденной стенке сосудов.

 При развитии  миозита или перикардита при  системной склеродермии – показаны  глюкокортикоиды в начальной  дозе 40 – 60 мг/сут. По мере улучшения дозу снижают. При легкой миопатии глюкокортикоиды не назначают. Прием преднизона (20 – 40 мг/сут) позволяет также уменьшить отек кожи, появляющийся в начале заболеванияЛечение синдрома Рейно сводится к предупреждению и устранению спазма сосудов.

Для устранения спазма периферических сосудов бывает достаточно общего согревания. Можно также использовать лекарственные средства, устраняющие симпатические влияния на сосуды, например резерпин, метилдофу, феноксибензамин и празозин, или антагонисты кальция (нифедипин и дилтиазем

Для улучшения  микроциркуляции можно использовать пентоксифиллин, повышающий гибкость эритроцитов. Чтобы обучить больных контролировать температуру рук, используют методы биологической обратной связи. Если ишемия пальцев вызывает сильную боль, может потребоваться блокада шейно-грудного (звездчатого) ганглия.

Симпатэктомия при системной склеродермии обычно приводит лишь к временному улучшению. Как и другие методы лечения, она  не предотвращает прогрессирующее  поражение сосудов. Поскольку сужение  артериол пальцев при системной  склеродермии в значительной мере обусловлено повреждением сосудистой стенки, ни один из методов лечения синдрома Рейно не приводит к полному излечению. У некоторых больных при системной склеродермии развивается гангрена кончиков пальцев, и приходится прибегать к ампутации.

При рефлюкс-эзофагите рекомендуют есть часто и понемногу, спать в кровати с высоким изголовьем,и принимать антацидные средства между приемами пищи. Иногда при системной склеродермии эффективны циметидин, ранитидин или другие Н2-блокаторы.

При эрозивном  эзофагите иногда помогает ингибитор Н+, К+-АТФазы омепразол.

При поражении  суставов назначают НПВС. При неэффективности  НПВС используют преднизон в дозе не более 10 мг/сут. Для улучшения  подвижности суставов проводят физиотерапию.

Ранняя диагностика  альвеолита у больных диффузной формой системной склеродермии позволяет своевременно начать лечение, предотвращающее или замедляющее развитие пневмосклероза. По данным неконтролируемых испытаний, при альвеолите эффективен циклофосфамид, причем лечение тем эффективнее, чем раньше оно начато.

При развитии легочных инфекций немедленно начинают антимикробную  терапию. Для устранения гипоксии проводят ингаляцию дыхательной смеси  с умеренно повышенной FiO2. Всем больным  с поражением легких показаны иммунизация  пневмококковой вакциной и ежегодная иммунизация противогриппозной вакциной.

Лечение легочной гипертензии, возникающей при акросклеротической форме системной склеродермии, малоэффективно. Нифедипин и другие антагонисты  кальция снижают легочное сосудистое сопротивление и улучшают функцию сердца, но, как правило, быстро перестают действовать. Большинство больных системной склеродермией с легочной гипертензией умирают в течение пяти лет.

Поражение почек  при системной склеродермии обычно сопровождается артериальной гипертонией  и легкой или умеренной протеинурией. Лишь у немногих больных АД остается нормальным. Лечение такими гипотензивными средствами, как пропранолол, клонидин и миноксидил, обычно позволяет снизить АД и сохранить, а при развитии почечной недостаточности – восстановить функцию почек. Однако особенно эффективны ингибиторы АПФ, например каптоприл, эналаприл и лизиноприл.

При прогрессировании почечной недостаточности может  потребоваться гемодиализ. При этом через несколько месяцев функция  почек может улучшиться, и потребность  в гемодиализе исчезает. Поскольку диффузная форма системной склеродермии поражает не только почки, но и другие внутренние органы, проводить трансплантацию почки обычно не имеет смысла.

При сердечной  недостаточности назначают диуретики  и сердечные гликозиды. Иногда прием диуретиков способствует уменьшению гидроперикарда. Их нужно назначать с осторожностью, чтобы избежать гиповолемии, которая может приводить к снижению почечного кровотока, уменьшению сердечного выброса и развитию почечной недостаточности.

Дерматомиозит (ДМ)син. болезнь Вагнера, болезнь Вагнера-Унферрихта-Хеппа — тяжелое прогрессирующее системное заболевание соединительной ткани, скелетной и гладкой мускулатуры с нарушением её двигательной функции, кожных покровов в виде эритемы и отёка и сосудов микроциркулятоного русла с поражением внутренних органов, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией. У 25-30% больных кожный синдром отсутствует. В этом случае говорят о полимиозите (ПМ)

ДМ считается  редким заболеванием. Чаще болеют женщины.

Этиология

Причины неизвестны. В настоящее время ДМ считается  мультифакториальным заболеванием. Так как ДМ чаще встречается в  южноевропейских странах, и заболеваемость увеличивается в весеннее и летнее время — не исключена роль инсоляции. Однако наибольшее значение придается в настоящее время инфекционным агентам. Эпедимиологические исследования указывают на частое наличие инфекционных заболеваний в течение 3-х месяцев, предшествующих началу ДМ. В качестве этиологически значимых рассматривают вирусы гриппа, парагриппа, гепатита В, пикорнавирусы, парвовирус, а также простейшие (токсоплазма). Среди бактериальных возбудителей подчеркивают роль боррелиоза и β-гемолитического стрептококка группы А. К другим предполагаемым этиологическим факторам относят некоторые вакцины (против тифа, холеры, кори, краснухи, паротита) и лекарственные вещества (Д-пеницилламин, гормон роста).

Классификация

По происхождению

• идиопатический (первичный);
• паранеопластический (вторичный, опухолевый);
• ювенильный дерматополимиозит (детский)
• дерматомиозит (полимиозит) в сочетании с другими диффузными болезнями соединительной ткани.

По течению

острое;

подострое;

хроническое.

Клиника

Клинические проявления многообразны, они обусловлены генерализованным поражением микроциркуляторного русла, но ведущими являются кожный и мышечный синдром.

Кожные изменения

Классическими кожными проявлениями являются симптом  Готтрона и гелиотропная сыпь.

Симптом Готтрона — появление красных и розовых, иногда шелушащихся узелков и  бляшек на коже в области разгибательных поверхностей суставов (чаще межфаланговых, пястнофалагновых, локтевых и коленных). Иногда симптом Готтрона представлен только неярким покраснением, впоследствии полностью обратимым. 

Гелиотропная  сыпь — представляет собой лиловые  или красные кожные высыпания на верхних веках и пространстве между верхним веком и бровью (симптом «лиловых очков»), часто в сочетании с отеком вокруг глаз. Сыпь может располагаться также на лице, на груди и шее (V-образная), на верхней части спины и верхних отделах рук (симптом «шали»), животе, ягодицах, бедрах и голенях. Часто на коже у больных появляются изменения по типу ветки дерева (древовидное ливедо) бордово-синюшного цвета в области плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей. 

Ранним признаком  заболевания могут быть изменения ногтевого ложа, такие как покраснение околоногтевых валиков и разрастание кожи вокруг ногтевого ложа. Кожные проявления при ДМ чаще предшествуют поражению мышц в среднем несколько месяцев или даже лет. Изолированное поражение кожи в дебюте встречается чаще, чем поражение мышц и кожи одновременно.

Поражение скелетных  мышц 

Кардинальным  симптомом является различной степени  выраженности симметричная слабость мышц плечевого и тазового поясов, сгибателей шеи и мышц брюшного пресса. Обычно замечают затруднение в выполнении повседневных действий: подъем по лестнице, вставание с низкого стула и т. д. Прогрессирование заболевания приводит к тому, что больной плохо удерживает голову, особенно когда ложится или встает. Грозными симптомами является поражение дыхательной и глотательной мускулатуры. Вовлечение межреберных мышц и диафрагмы может привести к дыхательной недостаточности. При поражении мышц глотки изменяется тембр голоса, начинается гнусавость, поперхивание, возникают трудности при глотании пищи. Нередко пациенты жалуются на мышечную боль, хотя мышечная слабость может протекать и без болевого синдрома. Воспалительные изменения в мышцах сопровождаются нарушением их кровоснабжения, доставки питательных веществ, что приводит к уменьшению мышечной массы, разрастанию в мышцах соединительной ткани и развитию сухожильно-мышечных контрактур.

Поражение лёгких 

Поражение лёгочной системы у больных с дерматомиозитом  обусловлено рядом факторов: мышечный синдром (гиповентиляция), присутствие  и развитие инфекции, аспирации при глотании, развитие интерстициальной пневномии и фиброзирующего альвеолита. Мышечная слабость, которая распространяется на дыхательные мышцы, в том числе и диафрагму, становится причиной снижения вентиляционной функции лёгких. Клинические это выражается в частом и поверхностном дыхании, инспираторной одышке, развитии гипостатической пневмонии. Дисфагия с аспирацией жидкости и пищи в лёгкие обусловливает развитие аспирационной пневмонии. Поражение лёгких выявляется у 5-46% больных дерматомиозитом, главным образом в виде интерстициальной пневмонии, фиброзирующего альвеолита и фиброза. Одышка и кашель, хрипы и крепитация наблюдаются при выраженном поражении лёгких. Лёгочные функциональные тесты указывают на преимущественно рестриктивный тип нарушений со снижением общей и жизненной ёмкости лёгких, гипоксемия характеризуется умеренным снижением диффузионной способности лёгких. Выделяют определённые субтипы интерстициального поражения лёгких, которые следует учитывать при диагностике и лечении дерматомиозита: