Черепно-мозговые травмы у детей

3.2.5. Рефлексы  и мышечный тонус.

        Роговичные рефлексы тоже весьма  чувствительны к травме и в зависимости от ее тяжести они либо снижаются, либо исчезают.

        Мышечный тонус переменчив: от  умеренной гипотонии при легкой  травме до повышенного тонуса  в разгибателях туловища и  конечностей при тяжелой. В  последнем случае возможны периодические повышения тонуса в этих группах мышц в ответ на манипуляции, боль от инъекций и тому подобное. Тогда они носят характер судорог, которые называются горметониями. Приступы судорог сменяются атонией мышц.  

3.2.6. Частота  пульса и температура.

        Частота пульса меняется в  больших пределах от лабильного, неустойчивого при легкой травме  до тахикардии или брадикардии  при тяжелой. Особую тревогу  вызывает замедление пульса, что  обычно свидетельствует о прогрессирующей  внутричерепной гипертензии – сдавлении мозга гематомой.

        Температура тела при легкой  травме головного мозга обычно  остается нормальной. Однако в  случаях субарахноидального кровоизлияния  она повышается до субфебрильных  цифр, а при диэнцефальной форме  тяжелого ушиба мозга – до максимальных: 40-41-42 градусов.

        Все описанные выше симптомы  у пострадавших детей отличаются  чрезвычайной подвижностью, что  заставляет вести тщательное  почасовое наблюдение за ними.

3.3. Особенности  сестринского ухода.

        Уход за больными должен начинаться с момента поступления его в стационар. Поэтому уже в приемном покое персонал должен тепло и товарищески принять больного, внушить ему надежду на выздоровление.             Дежурная сестра должна помнить, что при повреждении кожи головы следует произвести стрижку и бритье волос на всей поверхности черепа. Бритье осуществляется в направлении от краев раны к периферии. Края раны обрабатываются спиртом, затем спиртовым раствором йода. Рану нельзя ничем промывать до ее хирургической обработки или зондировать инструментом, тампонировать. Она должна укрываться стерильным материалом (марля, тампон и т.п.) и бинтоваться в обычном порядке. При промокании повязки она должна подбинтовываться дополнительно. В случае кровотечения из носа и ушей следует неглубоко ввести стерильные марлевые тампоны и произвести наружный туалет носа и ушных раковин. Положение больного должно быть с приподнятой головой на подушке. Во избежание аспирации рвотных масс голову больного следует повернуть в сторону.

        В остром периоде черепно-мозговой травмы могут развиться эпилептические припадки, которые способствуют значительной декомпенсации больного. При первых же признаках появления судорожных припадков (подергивание мышц конечностей, судороги мышц лица, поворот головы в сторону) следует внутривенно ввести 0,5% раствор седуксена вместе с глюкозой 40% и оградить больного от возможных дополнительных ушибов: уложить голову на мягкое ложе, ввести между зубами край свернутого полотенца или платка. Тут уместно также введение сульфата магния 25% внутримышечно с раствором аминазина или димедрола 2,5%. Не позднее 12 часов с момента черепно-мозгового ранения необходимо ввести противостолбнячную сыворотку. В случае очень сильного загрязнения раны необходимо дозу сыворотки увеличить. При нарушении сердечно-сосудистой деятельности целесообразны введение коргликона, хлорида кальция, полиглюкина, ингаляции кислорода. Медицинской сестре следует помнить, что госпитализации в стационар подлежат все больные с потерей сознания, рвотой или судорогами независимо от их общего удовлетворительного состояния (опасность развития внутричерепной гематомы). Чем тяжелее больной, тем он более всего нуждается в комфортабельных условиях. Не следует тяжелого больного (с нарушением сознания, дыхания, двигательным возбуждением) помещать вместе с выздоравливающими больными. Такие больные должны обслуживаться индивидуальным сестринским постом в специально отведенной палате или блоке палат. Эти больные не подлежат обычной санитарной обработке. Их раздевание порой требует рассечения некоторых частей одежды с помощью ножниц из-за невозможности повертывания. В этих случаях сестра измеряет температуру тела, считает пульс, число дыханий и измеряет артериальное давление. Для налаживания внутривенного переливания растворов и жидкостей целесообразна катетеризация подключичной вены, что позволяет сохранять возможность вливания в течение 6 – 7 и более дней. Всякие перевозки больного в пределах стационара должны контролироваться дежурной сестрой. При этом следует всячески охранять голову больного от травмирования и резких перемещений, для чего целесообразно уложить ее на мягкую подушку с некоторым возвышением. Постель должна быть теплой и согреваться с помощью грелок, а под простынью помещается большая клеенка для профилактики промокания матраца. Женщин, длительно находящихся в бессознательном состоянии, следует катетеризировать для учета суточного диуреза и поддержания их санитарного состояния на должном уровне. Мужчинам целесообразно ставить мочеприемники с той же целью. Заботой сестры должно быть соблюдение больным строгого постельного режима с недопущением резких движений. Такие больные не должны подниматься, садиться и проявлять другие виды физического напряжения, что может привести к повторным кровоизлияниям, отеку головного мозга и их декомпенсации.

        При психомоторном возбуждении  уместно назначение раствора  аминазина (внутримышечно) в сочетании  с сульфатом магния в одном  шприце. Противопоказанием к этим  препаратам является неустойчивое  или низкое артериальное давление. В тех случаях, когда у больного сразу же после травмы возникают судорожные припадки, недопустимо назначение препаратов камфоры, коразола, кордиамина, лобелина, цититона, больших доз аминазина (опасность провокации судорожных припадков), а также морфина и пантопона, угнетающих дыхание и снижающих тонус нервной системы. Больные с психическими нарушениями могут не соблюдать постельный режим – в этих случаях сестра должна посоветоваться с лечащим врачом и заведующим отделения и принять меры для ограничения движений больного вплоть до фиксации его. Все больные с нарушениями сознания нуждаются в особом уходе. Для них целесообразнее лежание на боку во избежание аспирации рвотных масс и развития аспирационной пневмонии. Положение на спине является менее выгодным, поскольку приводит к западению языка, снижению дыхательной функции и развитию гипостатической пневмонии. Эти больные нуждаются в ингаляции кислорода по 20 минут через час и чаще в зависимости от гемодинамических показателей. Кожные покровы необходимо самым тщательным образом с помощью ватного тампона обработать камфорным, салициловым или винным спиртом. При этом обращается внимание на покровы крестца, лопаток и пяточных бугров, где чаще всего возникают экскориации кожи и ее пролежни. При выраженных нарушениях трофики кожных покровов уместно проводить ультрафиолетовое облучение зон дефектов кожных покровов с целью профилактики их нагноения. Если больной с нарушением сознания плохо глотает, его кормление следует осуществлять через желудочный зонд специальной приготовленной зондовой питательной смесью. Сестре следует чаще интересоваться состоянием ротовой полости, очищать десны и зубы, смазывать язык и слизистые оболочки глицерином или вазелином. При появлении язв на слизистой оболочке десен и языке их необходимо орошать раствором антибиотиков широкого спектра действия (эритромицин, мономицин и др.). Следует регулярно отсасывать слизь из зева и глотки с помощью эластического катетера. Перед ее отсасыванием за несколько минут целесообразно закапать в носовые ходы раствор трипсина с целью разжижения слизи, засохшей в носоглотке.

        С целью предупреждения отека  головного мозга таким больным  следует назначить инъекции лазикса  (можно внутривенно и внутримышечно), растворы хлорида кальция и  глюкозы. Учитывая большие потери белка, им целесообразно переливание плазмы крови, а также белковых препаратов в сочетании с большими дозами витаминов С и В₁. Необходимо постоянно следить за опорожнением мочевого пузыря и прямой кишки. Задержки дефекации могут привести к повышению температуры тела, вздутию кишечника, что отрицательно отражается на обезвреживающей функции печени и других внутренних органах.

        Всегда следует помнить, что  внешний вид сестры, ее манера, голос, одежда тонизируют или  удручают больного. Поэтому сестра должна быть аккуратной, одетой в свежий халат, волосы тщательно забирать под колпак, руки содержать в особой чистоте, ногти коротко подстригать, туфли носить без каблука на мягкой подошве. Все манипуляции должны выполняться строго по инструкции и с соблюдением асептики и антисептики. Ни при каких обстоятельствах сестра не должна раздражаться, демонстрировать свое служебное положение или плохое настроение, вести служебные разговоры в присутствии больных, повышать голос и кричать.

        Совершенно недопустимо скрывать какие-либо ошибки, допущенные при лечении больного. При своевременном обнаружении этих ошибок можно предотвратить их опасные последствия и наоборот попытки скрыть эти ошибки из-за боязни наказания, как правило, приводят к тяжелым осложнениям.

        Сестринский пост должен иметь  таблицу с указанием лекарств  и их дозировок, чтобы в сомнительных  случаях сестра могла быстро  проверить дозу препарата, что  имеет большое значение при  ее многогранных обязанностях. Целесообразно  также хранить в процедурной справочник лекарственных препаратов для сестер и врачей. Если доза препарата завышена (по записи в истории болезни), то сестра обязана уточнить достоверность данного назначения у врача или заведующего отделением. Назначения без указания дозировок, а также нечетко написанные не подлежат выполнению и требуют уточнения у врача. Эти факты должны быть доложены на утренней конференции и соответствующим образом проанализированы. В случае отмены препарата в истории болезни должна быть сделана врачом запись с указанием даты отмены, скрепленная его подписью.

        Раздача лекарств является важным  этапом в работе сестры. Есть  много форм раздачи лекарств (в  процедурной, в столовой, в палате), и все они должны соответствовать  профилю больных и возможностям  персонала. Хранение же всех лекарств (в том числе растворов) допускается только в аптечной упаковке (пакет, коробка, банка, бутылка) с этикеткой аптеки данного учреждения, в которой указаны дата приготовления, название лекарства, его доза и так далее. Категорически запрещается пересыпать лекарства из пакета в пакет или другие емкости! Нельзя также срывать этикетки, делать в них подписи, зачеркивать или переписывать название препарата, наклеивать другие этикетки. Все это служит исключению помех при раздаче лекарств, учету срока годности их. Поэтому перед раздачей лекарств сестра должна прочитать содержание этикетки, а в случае инъекции необходимо убедиться в соответствии вводимого препарата назначенному в истории болезни. При этом сверить следует подпись на флаконе или ампуле, а не на пакете или коробке, в которых они хранятся!  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Практическая  часть.  

     Материалом для исследования являются статистические данные за 2010 год, собранные в ГУ «Республиканская детская больница».

     За данный период в стационар поступили 244 пациента в возрасте от 2-х месяцев до 16-ти лет, с черепно-мозговыми травмами различной степени тяжести.  

      При анализе полученных данных выяснилось, что из 244 пациентов большая часть, а именно 199 человек, при ЧМТ получили сотрясение головного мозга,  37 пациентов - диффузную травму головного мозга, 4 – очаговую травму головного мозга (рис. 1). По одному случаю были зарегистрированы такие диагнозы как травматический отек головного мозга, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепная травма неуточненная и другие внутричерепные травмы.

     Число больных, поступивших в  стационар с черепно-мозговыми  травмами, колеблется от 12 до 27 в  месяц. В среднем это число  составляет 20 пациентов в месяц.  Более точные данные приведены в рис.2.

     Соотношение пациентов по половому  признаку практически одинаковое, но все же мальчиков на 8% больше, чем девочек (рис.3).

      Легкая степень тяжести была  зарегистрирована у 179 пациентов,  что составляет 73%. 50 пациентов или 21% поступили со средней степенью и 15 человек или 6% с тяжелой степенью тяжести (рис. 4). На первый взгляд показатели выглядят весьма оптимистичными, однако дальнейший анализ заставляет серьезно задуматься. Из 244 случаев ЧМТ всего 13 – полное выздоровление, остальные 231 - улучшение состояния, что подразумевает дальнейшее наблюдение и лечение. Случаев летального исхода зарегистрировано не было (рис. 5).

Рис.1 Число  больных по видам черепно-мозговых травм за 2010 г. 
 
 
 
 
 
 

Рис.3 Показатели количества больных по половому признаку. 

Рис.4 Показатели количества больных по степени тяжести. 

Рис.5 Показатели количества больных по исходу заболевания.