Черепно-мозговые травмы у детей

-среднетяжелую  (ушиб средней степени);

-тяжелую  (ушиб тяжелой степени, ДАП).

2.2. Поражения головного мозга.

        Сотрясение головного мозга – это наиболее легкая и частая форма ЧМТ, при которой преобладают нерезко выраженные диффузные нарушения функций ЦНС.   Патоморфологически сотрясение мозга характеризуется нарушением микроциркуляции в сосудах мозга, небольшим отеком вещества и оболочек мозга и нерезко выраженной гидроцефалией.

        Основными клиническими признаками сотрясения головного мозга являются: кратковременная потеря сознания (до нескольких минут), ретроградная амнезия (выпадение памяти на события, предшествовавшие травме), тошнота, рвота.

        Пострадавшие жалуются на головную боль, общую слабость, головокружение, шум в ушах. При осмотре обнаруживаются бледность лица, тахикардия, изменение АД, оглушенность, легкий нистагм. Постепенно симптомы исчезают, выздоровление наступает через 2 – 3 недели.

        Ушиб головного мозга – более тяжелая форма ЧМТ, при которой отмечаются очаги деструкции мозгового вещества, помимо изменений, характерных для сотрясения головного мозга. Ушибы головного мозга возможны при открытых и закрытых ЧМТ, могут осложняться кровоизлияниями: внутримозговыми, субарахноидальными (под паутинную оболочку), субдуральными и эпидуральными гематомами. Вещество мозга повреждается как в месте приложения удара, так и в отдаленных от него областях мозга, чаще разрушается структура поверхности мозга с очагами кровоизлияния и размягчения.

        В отличие от сотрясения головного мозга, при ушибе наблюдаются длительная потеря сознания (до нескольких суток), тяжелые расстройства памяти и стойкая очаговая симптоматика (парезы, параличи, нарушения речи, чувствительности, координации, функций черепных нервов). Возможны менингеальные симптомы и расстройства жизненно важных функций.

        В зависимости от тяжести различают три степени ушиба мозга. Легкий ушиб головного мозга сопровождается потерей сознания до 2 часов и протекает по типу оглушения или сопора. Симптомы очагового и общего поражения мозга (нистагм, легкая анизокория, пирамидная недостаточность, менингеальные симптомы) нерезкие и могут регрессировать на 2 – 3 неделе после травмы. Ушиб мозга легкой степени может сочетаться с переломами костей свода черепа и субарахноидальным кровоизлиянием.

        Ушиб головного мозга средней тяжести характеризуется утратой сознания на несколько часов, параличами черепных нервов и конечностей, выраженными нарушениями слуха, зрения, речи.

        При тяжелой степени ушиба мозга сознание утрачивается от нескольких часов до многих суток и недель, над грубой очаговой симптоматикой доминируют общемозговые симптомы, и резко нарушаются жизненно важные функции организма (дыхание, деятельность сердца, терморегуляция).

        Сдавление головного мозга происходит в результате давления на мозговую ткань обломков костей черепа, развившихся гематом, отека мозга, скопления ликвора под твердой мозговой оболочкой. Особое значение имеет своевременное выявление гематом, так как в противном случае больные погибают.

        Для клиники характерно появление симптомов сдавления не в момент травмы, а спустя 12 – 36 часов после разрыва оболочечных сосудов, когда гематома достигает значительного объема. То есть после острого периода травмы наступает светлый промежуток, на фоне которого вдруг усиливается головная боль, появляется рвота, менингеальные симптомы, брадикардия, сопор, кома, анизокория (на стороне гематомы зрачок расширен), судороги и параличи.

2.3. Переломы черепа.

        Различают перелом свода и основания черепа.

        Перелом свода черепа возникает при открытой и закрытой травмах. Внутренняя пластика костей свода черепа легко ломается в месте приложения силы, и ее обломки нередко повреждают твердую мозговую оболочку и внедряются в вещество мозга. Различают трещины и оскольчатые переломы. Клиническая картина зависит от тяжести поражения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление) и локализации повреждения.

        Перелом основания черепа происходит чаще в области средней черепной ямки и сопровождается ушибом головного мозга с проникновением крови из полости черепа в носоглотку, периорбитальные ткани (симптом «очков») и кровотечением из носа, ушей. Также наблюдаются признаки поражения мозгового ствола, включая нарушения дыхания и кровообращения. Характерно поражение черепных нервов, особенно улиткового и лицевого. Но безусловным признаком перелома основания черепа с повреждением твердой мозговой оболочки является истечение спинномозговой жидкости (ликвора) из ушей и носа.

        Для уточнения диагноза больным проводят рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию, но наиболее полную картину патологии дает компьютерная и магнитоядерная томография, позволяющая выявить участки размозженного вещества, гематомы, костные фрагменты и прочие дефекты.

2.4. Особенности  травм головного мозга у детей.

        Основной особенностью травм  головного мозга у детей является  относительная сглаженность очаговых симптомов при выраженности общемозговых, что объясняется недостаточной дифференцированностью мозга ребенка.

        В связи с эластичностью мозга  ребенка и широкими путями  оттока спинномозговой жидкости  и венозной крови, у детей возможно длительное бессимптомное развитие внутричерепной гематомы.

        Повышенная судорожная готовность  детского мозга приводит к  более частым, чем у взрослых  эпиприпадкам. Характерна и выраженная гипертермия.

        У детей грудного и раннего  возраста сотрясение мозга часто  протекает без нарушения сознания  и клинически характеризуется появлением вегетативно-сосудистых и соматических симптомов. В момент травмы - резкая бледность кожных покровов (прежде всего лица), тахикардия, затем вялость, сонливость. Возникают срыгивания при кормлении, рвота, отмечаются беспокойство, расстройства сна, диспептические явления. Все симптомы проходят через 2-3 суток.

        У детей младшего (дошкольного)  возраста сотрясение мозга может  протекать без утраты сознания. Наблюдаются спонтанный горизонтальный  нистагм, снижение корнеальных  рефлексов, изменение мышечного тонуса (чаще гипотония), повышение или понижение сухожильных рефлексов, лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Оболочечные симптомы (в основном симптом Кернига) определяются редко и обычно выражены незначительно. Общее состояние улучшается в течение 2-3 суток.

        В посттравматическом периоде  у детей отмечается астенизация,  плохая переносимость умственных  и физических нагрузок, неустойчивость  к инфекциям.

        Наряду с этим у детей нередко  наблюдается хорошее восстановление нарушенных  функций (речи, движений) в связи с большой пластичностью и значительными компенсаторными возможностями детского мозга. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 3.  Лечение и уход.

3.1. Оказание  первой помощи.

        На догоспитальном этапе первую помощь оказывают врачи и средний медперсонал. Их задачей является: оценка характера и тяжести травмы, осуществление первой помощи и неотложных реанимационных мероприятий, обеспечение транспортной иммобилизации и транспортировки в стационар. Особое внимание нужно обращать на наличие хотя бы одного из симптомов сдавления мозга (светлый промежуток, анизокория, гемипарез, брадикардия, эпиприпадки). Пострадавшего необходимо освободить от стесняющей одежды, расстегнуть пояс, ворот, положить холод на голову, создать максимальный покой. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, немедленно остановить кровопотерю и начать борьбу с отеком мозга, нарушением дыхания и сердечной деятельности, ввести обезболивающие средства.

        При затемнении сознания, чтобы избежать возможного попадания рвотных масс в дыхательные пути, пострадавшего укладывают на бок, а при наличии переломов позвоночника или костей таза поворачивают набок его голову. Транспортировка в больницу производится в сопровождении медицинского работника. Госпитализируются больные в нейрохирургическое, травмотологическое или хирургическое отделение. Больных с легкой ЧМТ можно направлять в неврологическое отделение. Транспортировку осуществляют осторожно, подложив под голову что-нибудь мягкое и зафиксировав ее валиками из вещей (при сопутствующем повреждении позвоночника больного нужно транспортировать на щите).

Первая  помощь при всех переломах черепа направлена на защиту от инфекции и  предупреждение возможной закупорки  дыхательных путей кровью или  рвотными массами. Больному обязательно придается лежачее положение. Если он без сознания, его укладывают на бок во избежание попадания крови и рвотных масс в дыхательные пути, а при наличии переломов позвоночника или костей таза голову поворачивают набок. На рану накладывают асептическую сухую повязку, производят иммобилизацию головы. При выделении крови и мозговой жидкости тампонаду и промывание делать нельзя. Транспортировка пострадавшего должна быть крайне бережной, в лежачем положении, с опущенным подголовником носилок, без подушки. Обязателен контроль за частотой пульса и дыхания. Голову фиксируют уложенным вокруг нее валиком из одеяла или одежды. 3.2. Особенности клиники ЧМТ у детей.

        Всем больным с черепно-мозговой  травмой показан покой и постельный  режим. При легкой травме больной  должен находиться на постельном  режиме не менее 10 дней, при  тяжелой – длительность его  зависит от состояния пациента.

        Тяжелые больные требуют внимания со стороны персонала, и особенно медсестер. Необходимо следить за дыханием, мочеотделением, очищением кишечника, питанием, состоянием кожи и ран. Следует своевременно информировать врача об изменениях в состоянии больного.

       По предложению М.М. Сумеркиной целесообразно деление детей на три возрастные группы, в каждой из которых симптоматика и течение травмы более или менее сходны. Первая – от 0 до 3-х лет, вторая – 4-6 лет, в третьей находятся дети школьного возраста.

3.2.1. Нарушение  сознания.

        При легкой черепно-мозговой травме (сотрясение головного мозга или  его ушиб легкой степени) потеря  сознания у детей младшей группы  и дошкольного возраста бывает  редко, а у старших – в 57% случаев. В основе нарушения сознания при травме мозга лежит нарушение функционального взаимоотношения между сетевидным образованием ствола и полушариями головного мозга. Пусковым механизмом служит первичная травма ствола (совсем не обязательно морфологическая) и повреждение полушарий.

        В настоящее время принята следующая градация нарушений сознания:

1. Ясное сознание. Ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.
2. Умеренное оглушение. В сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно, односложно, сонлив.
3. Выраженное оглушение. В сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб. Выполняет простые команды, сонлив.
4. Сопор. Без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз, но контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль: отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.
5. Умеренная кома. Без сознания. Непробуждаемость. На боль дает только общую реакцию (вздрагивает, проявляет беспокойство), но не локализует боль, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами.
6. Глубокая кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминируют разгибательные движения.
7. Запредельная кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Порою спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 в минуту, артериальное давление 70 мм Т.ст. и ниже.

3.2.2. Расстройство  памяти.

        Расстройство памяти бывает у  пострадавших со средней и  тяжелой степенью тяжести ушибов  мозга, у детей с длительной  потерей сознания. Точкой отсчета  служит настоящий момент. Так,  если ребенок не помнит событий бывших до травмы – это ретроградная амнезия, после травмы – антероградная. Сроки амнезии со временем могут сокращаться – в памяти восстанавливается цепь событий.

3.2.3. Головная  боль.

        На нее жалуются практически  все пострадавшие, за исключением младенцев. Она обычно носит диффузный характер и при легкой травме не бывает мучительной, стихает в покое и не требует применения аналгетиков.

3.2.4. Рвота.

        Рвота также, как и головная  боль, бывает у всех пострадавших, но если при легкой травме она, как правило, однократная, то при тяжелой – повторная. Причиной ее служит раздражение ядер блуждающего нерва в продолговатом мозгу. Черепно-мозговая травма любой степени тяжести обычно приводит к нарушению иннервации зрачков. При легкой она ограничивается вялостью реакции на свет, при тяжелой – ее отсутствием. В последнем случае зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными, что в сочетании с утратой сознания свидетельствует о тяжести травмы. Еще хуже анизокория. Мидриаз (расширение) одного из зрачков является грозным очаговым симптомом и может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжелом базальном ушибе.