Болезни оперированного желудка

     Чаще  встречается хроническая форма  непроходимости 12-перстной кишки и  приводящей петли. Причинами ее могут  быть как механические, так и функциональные нарушения проходимости кишечника.

     К механическим факторам относятся:

     1) слишком длинная приводящая петля без брауновского соустья;

     2) слишком короткая приводящая  петля, которая в результате  дополнительного фиксирования к  малой кривизне может создать  перегиб кишки;

     3) горизонтальное расположение линий  желудочно-кишечного анастомоза, благодаря чему часть пищи поступает в приводящую петлю, а далее в 12-перстную кишку, вызывая в ней дуоденостаз; так как сила сокращений культи желудка больше, чем 12-перстной кишки, то поступившая пища может задержаться там более или менее длительно;

     4) выпадение слизистой приводящей петли в желудок или в отводящую петлю;

     5) ротация приводящей петли вокруг  своей продольной оси;

     6) рубцы, спайки, опухоли или язвенный  стеноз приводящей или отводящей  петель;

     7) антиперистальтическое расположение  кишки для анастомоза;

     Функциональный  синдром приводящей петли может  быть вызван:

     1) спазмами приводящей и отводящей  петель или сфинктеров 12-перстной  кишки;

     2) нарушением нервной регуляции  12-перстной и тощей кишки в  результате перерезки нервных  ветвей во время операции;

     3) имевшимся дооперационным дуоденостазом;

     По  тяжести клинической картины  можно выделить 4 степени заболевания.

     К 1-й степени синдрома относят больных, у которых есть легкие расстройства типа срыгиваний, рвоты желчью 1-2 раза в месяц, чаще связанные с приемом молока. Диспептические нарушения и болевые ощущения почти не беспокоят больных, общее состояние удовлетворительное, трудоспособность не нарушена.

     2-я  степень синдрома характеризуется  средней тяжестью проявления  заболевания. Рвота с желчью  возникает 2-3 раза в неделю, количество рвотных масс достигает 200-300 мл. Возникновению рвоты предшествует появление чувства полноты в правом подреберье и эпигастрии после еды, особенно после жидкой пищи и молока. Рвота приносит облегчение. У этой категории больных имеет место снижение трудоспособности, потеря в весе.

     К 3-й степени синдрома относятся  случаи, когда рвота возникает  почти ежедневно, объем рвотных  масс достигает 400-500 мл и более. После  еды возникают распирающие боли в правом подреберье и подложечной  области. Для облегчения состояния больные самостоятельно вызывают рвоту. Характерно истощение, значительное снижение трудоспособности.

     4-я  степень заболевания характеризуется,  кроме вышеуказанных признаков,  резкими расстройствами питания  и обмена веществ (безбелковые отеки, резкое истощение, гипопротеинемия, малокровие), а также значительными дистрофическими изменения со стороны паренхиматозных органов.

     Рентгенологическое  исследование больных с синдромом  приводящей петли с помощью BaSO₄ показало, что он вызван преимущественно не рефлюксом в приводящую петлю, а застоем дуоденального содержимого по различным функциональным и механическим причинам.

     Существует  несколько видов оперативных  вмешательств при синдроме приводящей петли:

     1. Наиболее частой операцией является реконструктивная гастроеюнодуоденопластика, которая наряду с синдромом приводящей петли излечивает демпинг-синдром, в сочетании с которым он часто встречается;

     2. Реконструктивный У-образный анастомоз  по Ру;

     3. Дуоденоеюноанастомоз;

     4. Энтеро-энтероанастомоз по Брауну;

     5. Резекция 12-перстной кишки;

     6. Подшивание приводящей петли  к малой кривизне желудка;

     7. Перевод резекции желудка по  Бильрот-2 в Бильрот-1;

     8. Подшивание приводящей и отводящей  петель к задней париетальной  брюшине; 
 
 
 

     Пептическая язва анастомоза и тощей кишки. 

     Причиной  появления пептической язвы после  резекции желудка является наличие  свободной соляной кислоты в  желудочном соке, которая становится патогенетическим фактором в развитии язвы на соустье или анастомозированной петле. Источником соляной кислоты могут быть оставленные в результате экономной резекции желудочные железы тела и дна, продуцирующие соляную кислоту и пепсин. На втором месте стоит технически неправильно выполненная операция, когда оставляется пилорический отдел желудка вместе со слизистой оболочкой, которая выделяет гормон гастрин, являющийся сильным возбудителем кислотопродуцирующих желудочных желез. Третьей причиной появления свободной соляной кислоты является синдром Золлингера-Эллисона, для которого характерна триада: пептическая язва после резекции желудка (даже субтотальной), высокая желудочная секреция, наличие опухоли поджелудочной железы из островковой ткани. Гастрэктомия является на сегодняшний день операцией выбора при синдроме Золлингера-Эллисона, т.к. оставление даже небольшого участка желудка приводит к рецидиву пептической язвы.

     Кроме указанных трех моментов, причиной образования пептической язвы анастомоза может быть резекция желудка, при  которой накладывается брауновское  соустье или анастомоз по Ру. При  обеих этих модификациях щелочное содержимое 12-перстной кишки не орошает желудочно-кишечное соустье, а переходит по межкишечному соустью в отводящую петлю.

     Подавляющее большинство язв анастомоза и тощей кишки возникают через 6-12 месяцев после операции. Пептические язвы чаще склонны к пенетрации, кровотечению, чем первичные язвы желудка и 12-перстной кишки.

     Большое значение в диагностике имеет  нахождение свободной соляной кислоты  в желудочном соке после резекции желудка. В настоящее время для  исследования желудочной секреции у больных с рецидивными пептическими язвами широкое распространение получили зондовые методы: внутрижелудочной рН-метрии и аспирационно-титрационный. С помощью этих методов можно оценить возможную вагусную природу высокой кислотопродукции. С этой целью проводится тест медикаментозной ваготомии, заключающийся в определении сдвига рН культи желудка после введения больным бензогексония и атропина.

     Диагностика пептических язв в большинстве  случаев не представляет трудную  задачу. Жалобы при пептической язве имеют ряд особенностей, отличающих их от жалоб при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной области воспалительного характера. Если при хроническом панкреатите, холецистопанкреатите боль почти всегда связана с приемом пищи, то для пептической язвы характерно то, что боль успокаивается или совершенно проходит после приема пищи. Прием острой и кислой пищи усиливает болевой синдром.

     Интенсивность болей при пептической язве, особенно при ее пенетрации, значительно выше, чем при язвенной болезни.

     Локализация болей при пептической язве также имеет свои особенности. Если для язвы 12-перстной кишки характерно наличие болей в эпигастральной области, правее от средней линии, то при пептической язве боль локализована в подложечной области, слева от срединной линии и несколько ближе к пупку, то есть соответствует проекции желудочно-кишечного анастомоза. При пенетрации язвы в поджелудочную железу или брыжейку кишки боль иррадиирует в спину. Болевой синдром при пептической язве не носит сезонный характер, как при язвенной болезни.

     При пальпации живота определяется болезненность  в эпигастральной области больше слева. При наличии большого воспалительного  инфильтрата или пенетрации язвы в переднюю брюшную стенку иногда прощупывается плотное болезненное  опухолевидное образование. Других характерных для пептической язвы данных физикального обследования не отмечается.

     Пептическую язву гастроентероанастомоза рентгенологически  диагностировать трудно, так как  спаечный процесс, рубцовые карманы  маскируют язвенную нишу.

     Для диагностики пептической язвы успешно применяют фиброгастроскопию, позволяющую обеспечить хороший обзор внутренней поверхности желудка. Благодаря своей гибкости и мобильности дистального конца фиброгастроскоп легко вводится в отводящую и приводящую петли, конструкция его позволяет производить фотоснимки, прицельную биопсию.

     Характерна  локализация пептических язв. В  подавляющем большинстве случаев  они располагаются на отводящей  петле или в зоне анастомоза, очень  редко в приводящей петле. Это подтверждает роль кислотно-пептического фактора в возникновении этих язв, так как разъедающему действию подвергается исключительно анастомозированная часть тонкой кишки и особенно ее отводящая часть.

     Пептические язвы, по сравнению с язвами желудка, имеют большую склонность к пенетрации. Это может быть пенетрация в брыжейку поперечно-ободочной или тощей кишки, в поджелудочную железу, в переднюю брюшную стенку. Пептические язвы могут рубцово деформировать отводящую петлю, что является органической причиной синдрома приводящей петли.

     Консервативная  терапия при пептических язвах  является по сути предоперационной подготовкой перед дальнейшей операцией.

     Методы  хирургического лечения пептических  язв состоят в следующем. Если язва небольших размеров, свободна от пенетрации, то производится ее иссечение с сохранением второй полуокружности кишки и ушиванием дефекта поперечно с дальнейшей ререзекцией желудка и стволовой ваготомией.

     Так как чаще всего пептические язвы имеют значительную величину, измененные каллезные края и пенетрируют в близлежащие органы, то у большинства больных выполняется резекция желудка вместе с анастомозированной петлей тонкой кишки, несущей язву. В этом случае применяется анастомоз по Гофмейстеру-Финстереру, при котором щелочной дуоденальный сок постоянно орошает его, и имеется меньшая вероятность рецидива пептической язвы. 

     Опухоли оперированного желудка. 

     Рак желудка или желудочно-кишечного  анастомоза у больных язвенной болезнью, перенесших резекцию желудка или  гастроентеростомию, представляет значительную редкость. Длительный срок, прошедший с момента операции, произведенной по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, позволяет высказать предположение о том, что раковый процесс является самостоятельным заболеванием у этих больных. По-видимому, опасность развития рака в культе желудка у них такая же, как и вообще у остального населения или у больных язвенной болезнью, не подвергшихся операции.

     Тем не менее существует мнение, что  у больных, перенесших резекцию желудка  существуют факторы, предрасполагающие к образованию рака. К ним относятся отсутствие соляной кислоты, наличие у этих больных атрофического гастрита и регургитация желчи в культю желудка.

       Радикальная операция у больных  с опухолью культи желудка  или желудочно-кишечного анастомоза  в ряде случаев приводит к выздоровлению. Для правильной и своевременной диагностики заболевания необходим тщательный и вдумчивый анализ всей получаемой информации: анамнестические данные, жалобы, общее состояние, лабораторно-рентгенологические и эндоскопические исследования.

     Диагностика опухолей оперированного желудка представляет значительные трудности. Они вызваны тем, что симптоматика рака желудка может наслаиваться или сочетаться с клинической картиной различных болезней оперированного желудка и тем самым ослабить онкологическую настороженность врача. Различные деформации, вызванные спайками, рубцами или наложенным анастомозом, делают рентгенологическую диагностику мало эффективной. Гастроскопия также в ряде случаев не дает достоверных данных.

     В клинической картине преобладают явления дискомфорта, потеря аппетита, нарастающая слабость, отрыжка воздухом, рвота и тошнота, которых не было у больного длительное время после ранее перенесенной операции. Болевой синдром обычно бывает в сочетании опухоли с хроническим панкреатитом или пептической язвой. Отмечается выраженный дефицит веса (10-14 кг), умеренная гипохромная анемия (НЬ в среднем 100 г/л), увеличение СОЭ. Часто имеется клиника непроходимости отводящей петли опухолевой природы. В целом сочетание ахлоргидрии, анемии и общего ослабления организма обычно дают возможность установить опухолевую природу заболевания. 

     Список  литературы. 

     1. Болезни оперированного желудка,  Г.Р. Аскерханов, У.З. Загиров, Медпрактика, 1998год

     2. Брюшная хирургия, И. Литтман,  Будапешт, 1970