Атеросклероз

Причинами образования  камней в желчном пузыре являются застой желчи, нарушение обмена жиров  в организме, наследственная предрасположенность, нерациональное питание. Желчекаменная болезнь начинается с изменения состава желчи и выпадения в осадок кристаллов холестерина. Кристаллы склеиваются между собой и образуют камни, на которых постепенно налипают различные компоненты желчи (соли, пигменты, холестерин).

В результате нерационального  питания, генетической предрасположенности, воспалительных заболеваний органов  желудочно-кишечного тракта, попадания  инфекции в желчный пузырь и других факторов изменяется соотношение основных составных компонентов желчи. В первую очередь это касается билирубина и холестерина.

Эти составные части желчи  плохо растворяются в воде и в  норме удерживаются в растворе желчными кислотами. Повышение же концентрации одной из составляющих приводит к  сгущению желчи и выпадению в  осадок кристаллических частиц, чаще всего холестерина.

Кристаллические частицы  вызывают постоянное раздражение внутренней оболочки (эпителия) желчного пузыря. В ответ на раздражение эпителиальные клетки начинают вырабатывать в большом количестве слизь, которая обволакивает кристаллы и способствует их склеиванию между собой. Так формируется ядро желчного камня.

Из-за присутствия камней в просвете желчного пузыря возникает  воспалительный процесс, в результате которого вырабатывается слизь. Поскольку  камни находятся в пузыре постоянно, то воспаление также сохраняется — становится хроническим. На ядро камня начинают откладываться холестерин, соли или желчные пигменты, которые входят в состав желчи. А постоянно выделяющаяся в просвет пузыря слизь обеспечивает их плотное склеивание.

В зависимости от того, какой из компонентов в осадке преобладает, выделяют холестериновые, известковые, пигментные и смешанные  камни. Холестериновые желчные камни

Более 80% желчных камней содержат холестерин в качестве основного  компонента. Клетки печени выделяют холестерина  в желчь, а также фосфолипиды (лецитин) в виде небольших сферических  мембранных пузырьков, называемых однослойные  везикулы. Клетки печени также выделяют соли желчных кислот, которые являются мощными средствами, необходимыми для  переваривания и всасывания пищевых  жиров. Соли желчных кислот в желчи  растворяют однослойные везикулы, образуя  растворимые агрегаты, называемые смешанные  мицеллы. Это происходит главным  образом в желчном пузыре, где  желчь концентрируется, поглощая электролиты  и воду.

По сравнению с пузырьками (которые могут вместить до 1 молекулы холестерина на каждую молекулу лецитина), смешанные мицеллы имеют более  низкую пропускную способность холестерина (около 1 молекулы холестерина на каждые 3 молекулы лецитина). Если желчь содержит относительно высокий процент холестерина  в крови с самого начала, то, по мере того, как желчь является концентрированней, прогрессирование растворения пузырьков может привести к состоянию, при котором холестерин накапливается из-за уменьшения пропускной способности мицелл и остаточных пузырьков. В итоге, желчь перенасыщена холестерином, и начинается образование кристаллов моногидрата холестерина.

Таким образом, основными  факторами, которые определяют образование  холестериновых желчных камней, являются:

• Количество холестерина, выделяемого клетками печени, по отношению к лецитину и желчным солям. Печень вырабатывает слишком много холестерина в желчи.  
• Степень концентрации и степень застоя желчи в желчном пузыре.
• Желчный пузырь не в состоянии нормально сокращаться, так что желчь застаивается. Клетки, выстилающие желчный пузырь, не в состоянии эффективно поглощать холестерин и жиры из желчи.

Кальциевые, билирубиновые и пигментные желчные камни

Билирубин является веществом, обычно образуются при распаде гемоглобина  в красных кровяных клетках. Он выводится  из организма с желчью. Большая  часть билирубина в содержится в желчи в виде конъюгатов глюкуронида (прямой билирубин), которые вполне растворимы в воде и стабильны, но небольшая часть состоит из непрямого билирубина. Свободный билирубин, такой как жирные кислоты, фосфаты, карбонаты и другие анионы, как правило, образует нерастворимые осадки с кальцием. Кальций поступает желчь пассивно вместе с другими электролитами.

В условиях высокой текучести  гемы, при хроническом гемолизе или циррозе печени, непрямой билирубин может присутствовать в желчи в более высоких концентрациях, чем обычно. Кальций билирубината затем может кристаллизоваться из раствора и в конечном итоге образовывать камни. С течением времени различные окисления вызывают изменение цвета осадков билирубина, камни становятся черные как смоль. Такие камни называются черные желчные пигментные камни. Черные пигментные камни представляют 10-20% от всех желчных камней. К их к развитию более склонны люди с гемолитической анемией, малокровием, при котором красные кровяные клетки разрушаются при аномально высокой скорости.

Желчь, как правило, стерильна, но в некоторых необычных обстоятельствах  она может стать колонизацией бактерий. Бактерии гидролизуют билирубин, и в результате увеличения непрямой билирубин может привести к выпадению кристаллов кальция билирубината. Бактерии также могут гидролизовать лецитин, чтобы освободить жирные кислоты, которые также могут связывать кальций, который выпадает в осадок из раствора желчи. В результате конкременты имеют глиноподобную консистенцию и называются коричневыми пигментными камнями. В отличие от холестериновых или черных пигментных камней, которые образуют почти исключительно в желчном пузыре, коричневые пигментные желчные камни, часто образуют отложения в желчных протоках. Они содержат больше холестерина и кальция, чем черные пигментные камни. Инфекция играет важную роль в развитии этих камней.

Коричневые пигментные камни  более распространены в азиатских  странах.

Смешанные камни в желчном пузыре

Смешанные камни представляют собой смесь пигментных и холестериновых камней. Холестериновые желчные камни  могут инфицироваться бактериями, что, в свою очередь, может вызвать  воспаления слизистой оболочки желчного пузыря. В результате, с течением времени, холестериновые камни могут накапливать значительную часть билирубината кальция, ферменты из бактерий и лейкоцитов, жирные кислоты и другие соли, образуя смешанные камни в желчном пузыре. Большие камни могут развиваться с ободом кальция на поверхности напоминающего скорлупу, и могут быть видны на обычных рентгеновских пленках.

 Образования постепенно  увеличиваются в размерах. В среднем за 1 год камень увеличивается на 1 мм.

Форма камня зависит от условий, способствующих его образованию. Так, при инфекционном воспалительном процессе в желчном пузыре чаще всего  образуются круглые и шлаковидные  камни, а при застое желчи — кактусовидные и шиповидные.

Клиника Проявления, свойственные желчекаменной болезни, определяются исходя из конкретной локализации и размеров образованных камней. Исходя из степени выраженности, актуальной для воспалительных процессов, а также исходя из функциональных расстройств, выраженность проявлений заболевания, как и особенности его течения, подвержены изменениям.

При желчекаменной болезни отмечается в частности выраженный болевой симптом (желчная либо печеночная колика) – это острая боль, которая внезапно возникает в области правого подреберья. Она может быть колющего или режущего характера. Спустя несколько часов окончательная концентрация боли сосредотачивается в рамках проекции желчного пузыря. Также возможна иррадация боли в правое плечо, в шею, в правую лопатку или в спину. В некоторых случаях боль иррадирует к сердцу, что провоцирует появление стенокардии.

Преимущественно возникает  боль по причине употребления пряных, жирных, жареных или острых продуктов  и алкоголя, на фоне сильного стресса  или значительной физической нагрузки. Также спровоцировать боль может  длительное пребывание в наклонном  положении в процессе работы. Вызывает болевой синдром спазм, который  образуется в области мускулатуры  и протоков желчного пузыря, что  является рефлекторным ответом относительно воздействующего раздражения, испытываемого  стенкой за счет конкрементов.

Помимо этого  причиной спазма является перерастяжение пузыря, образуемое избыточной желчью, что происходит в результате обтурации (закупорки), возникшей в желчевыводящих путях. Для глобального холестаза при наличии закупорки в желчном протоке характерными проявлениями выступают расширение желчных протоков печени, а также увеличение органа в объеме, в результате чего возникает соответствующая болевая реакция болевой капсулы. Боль в этом случае постоянна, нередко в правом подреберье возникает характерное ощущение тяжести.

В качестве сопутствующих  симптомов также выделяют тошноту, которая может сопровождаться в  некоторых случаях рвотой без  должного облегчения после нее. Примечательно, что рвота также является рефлекторным ответом на воздействующее раздражение. При этом захват воспалительным процессом  тканей поджелудочной железы является фактором, приводящим к учащению рвоты, которая в этом случае имеет неукротимый  характер и сопровождается выделением желчи с рвотными массами.

Исходя из степени  выраженности интоксикации, может наблюдаться  повышенная температура, колеблющаяся в субфебрильных показателях, однако в некоторых случаях и достигающая  выраженной лихорадки. Закупорка желчного протока конкрементом в комплексе  с непроходимостью сфинктера  приводит к обесцвечиванию кала и  к желтухе.

Позднее диагностирование заболевания зачастую указывает  на наличие в стенке желчного пузыря эмпиемы (скопления гноя), возникшего на фоне закрытия желчевыводящих путей  конкрементом. Также могут развиться пузырно-двенадцатиперстные свищи и желчный перитонит.

Прогноз развития желчнокаменной болезни напрямую зависит  от скорости образования камней, их величины и подвижности. В подавляющем  количестве случаев присутствие  камней в желчном пузыре ведет  к развитию осложнений. При успешном хирургическом удалении желчного пузыря – излечение без выраженных последствий для качества жизни пациентов

Принципы лекарственной терапии  воспалительных заболеваний печени

Медикаментозное лечение назначается в зависимости от тяжести состояния, этиологии вирусного гепатита и вероятности хронизации патологического процесса. Для лечения используют:

• средства дезинтоксикационной терапии: 5-10 % раствор глюкозы, 0,9 % раствор NаС1, раствор Рингера, 5-10 % раствор альбумина, реополиглюкин, растворы с набором аминокислот, в состав которых не входит спирт;
• средства, влияющие на обмен веществ в печени: рибоксин, эссенциале, цитохром С, глюкокортикостероиды (преднизолон, дексазон), комплекс витаминов (А, В, С, Е);
• противовоспалительные средства: ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол, гордокс), глюкокортикостероиды, десенсибилизирующие препараты;
• средства корригирующей терапии: диуретики при отечно-асцитическом синдроме; гидрокарбонат натрия при ацидозе; свежезамороженную плазму, викасол, аминокапроновую кислоту при ДВС-синдроме и др.;
• противовирусные препараты (интерферон, реаферон и др.);
• иммунокорригирующие средства: иммунодепрессанты (глюкокортикостероиды, азатиоприн), иммуностимуляторы (тималин, тимоген, нуклеинат натрия), бактериальные липополисахариды;
• симптоматические средства.

В ходе лечения используются комбинации различных препаратов в  зависимости от тяжести состояния, ведущего клинического синдрома и этиологии  гепатита. Растворы глюкозы и комплекс витаминов показаны всем больным  как базисная терапия.

 Гепатоцеллюлярная  терапия

Хирургическое вмешательство  целесообразно при массивной  форме рака, когда опухоль растет в виде солитарного узла и выполняется только у 20 % пациентов.

Современным и эффективным  методом лечения первичной карциномы  печени является полная или частичная  резекция, ортотопическая или полная трансплантация печени. Резекция и трансплантация печени и чрескожные методы лечения позволяют достичь относительно высокой частоты полного эффекта лечения и классифицировать указанные методы как эффективные. Данные методы улучшают течение болезни, пролонгируют выживаемость больных с одиночными узлами диаметром менее 5 см или не более трех узлов диаметром менее 3 см. После резекции доли печени около 50 % оперированных больны живут около года. Использование адекватного отбора пациентов с ГЦК позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость до 50% у больных с нормальной концентрацией билирубина без портальной гипертензии - до 70 %. Главная проблема резекции в сравнении с трансплантацией состоит в высокой частоте рецидивов, которая превышает 50 % в течение 3 лет и 70 % - в течение 5 лет.

В лечении карциномы используются эмболизация печеночной артерии желатиновой пеной, что приводит к некрозу опухоли за счет блокирования ее васкуляризации, а также ортотопическая (предварительно удаляют собственную печень реципиента и пересаживают на ее место трансплантат) трансплантация печени.

Химиотерапия наиболее эффективна при введении препаратов в печеночную артерию или пупочную вену, снабжающие зону опухоли Для этой цели после катетеризации указанных сосудов чаще всего применяется инфузионная терапия. В настоящее время в качестве лекарственных препаратов используются митосанктрон, адриамицин, митомицин С, цисплатин, подкожные инъекции этанола, интерфероны. Применяют чрескожные инъекции этанола, индуцирующие некроз опухоли в результате денатурации белка, клеточной дегидротации и окклюзии мелких сосудов. Метод эффективен при опухолях диаметром до 3 см, когда полный эффект может наблюдаться в 80 % случаев. Инъекции этанола считаются стандартным методом, с которым по эффективности могут сравниться радиочастотная, микроволновая, лазерная терапии и криотерапия.

Стратегия генной терапии  включает лекарственную сенсибилизацию с исполъзванием «суицидных» генов, генетическую иммунотерапию, защиту нормальных тканей путем трансфера генов лекарственной полирезистентности, генную защиту (трансфер геновсупрессоров опухолей), подавление онкогенов и вмешательство с целью изменения биологии опухоли (антиангиогенез).