Анестезиология в акушерстве

      Медицинские показания для эпидуральной анестезии в родах:

    Гестоз. Адекватная анальгезия является главным компонентом лечебно- охранительного режима, обеспечивает стабильную гемодинамику, улучшает почечный и плацентарный кровоток, лечит дискоординацию родовой деятельности.

   Недоношенность и гипотрофия . Э.А. благотворно действует на таких детей. Доказано, что по многим показателям, их общее состояние достоверно улучшается.

   Дискоординация родовой деятельностиљ хорошо поддается лечению эпидуральной анестезией, позволяет во многих случаях избежать оперативного родоразрешения.

    Патология сердечно- сосудистой системы . Э.А. снижает нагрузку на сердце и снижает риск осложнений и декомпенсации заболеваний.

    Сильный болевой синдром , объективно определяемый гипервентиляцией (частым глубоким дыханием) или по показаниям кислотно- щелочного состояния крови , является относительным показанием для Э.А.

Противопоказания для  Э.А. в родах не отличаются от общих  противопоказаний.

Низкое артериальное давление, риск кровопотери, применение антикоагулянтов, воспалительные реакции в месте  пункции, отказ пациентки, тяжкие деформации позвоночника , органические поражения центральной нервной системы , повышенная чувствительность к местным анестетикам

Относительными противопоказаниями являются поясничный остеохондроз, декомпенсация  сердечной деятельности, тяжелое  общее состояние, кахексия, ожирение, хронические патологические процессы в позвоночнике, затрудняющие производство анестезии.

Следует добавить, что артериальная гипотензия неблагоприятно действует  на плод.

Возможные осложнения достаточно редки. По данным Гарольда Брейвика (Осло, Норвегия) 1 на 1000 случаев Э.А.

-артериальная гипотензия

-задержка мочи

-боли в спине

-головные боли (в - основном-љ при случайной пункции твердой мозговой оболочки, что вызывает истечение ликвора в эпидуральное пространство с развитием ликворной гипотонии)

-при эпидуральном введении больших доз опиоидов ( как правило- морфина) возможна депрессия дыхания, кожный зуд, тошнота.

Редким, но опасным осложнением  являются:

-эпидуральные гематомы

-эпидуральные абсцессы, эпидуриты.

Кроме того, с акушерской точки зрения, Э.А. ослабляет схватки , потуги, что иногда, при неправильно выбранной дозе анестетика, љможет привести к операции кесарево сечение , а при неэффективности потуг- к наложению акушерских щипцов или вакуум экстракции плода.

-к осложнениям можно  отнести неэффективность Э.А., что к сожалению иногда случается.

Большинство осложнений обратимы и легко лечатся. Задача анестезиолога-оценить все факторы риска и не допустить осложнений.

Техника проведения Э.А. у  беременных не отличается от стандартной. Следует учитывать , что из-за повышенного внутрибрюшного давления , сдавления нижней полой вены беременной маткой (синдром аорто-кавальной компресии) , расширения эпидуральных вен , доза анестетиков должна быть меньше, т.к. объем эпидурального пространства уменьшен. По причине расширения эпидуральных вен , повышен риск их повреждения. Дозы анестетиков на обезболивание родов в несколько раз меньше доз, требуемых для операции под Э.А.

Обычно начинают с 0,25 % лидокаина или с 0,0625% , 0,125% раствора маркаина в объеме 10 мл, при раскрытии шейки матки 4 см,љ регулярной родовой деятельности. Можно добавить 1-2 мл 0,005% р-ра фентанила для усиления действия местных анестетиков. Существует два метода введения препаратов в Э.А. : болюсное и непрерывное через дозатор. После введения, через 10-20 мин. происходит уменьшение болевого синдрома или полное его исчезновение . Могут отмечаться парастезии (онемение), слабостьљ в ногах. Снижение артериального давления легко предупреждается в/в введением 800 мл физ раствора. При правильно подобранной дозе, роженица может сидеть и ходить, схватки не прекращаются даже когда женщина их не ощущает. Одного болюсного введения хватает на љпромежуток времени от 30 мин до 2-3 часов в зависимости от дозы препаратов и выраженности болевого синдрома . Концентрация местных анестетиков увеличивается пропорционально усилению болевого синдрома до 0,5-1% по лидокаину и 0,5% по маркаину. За 1-2 часа до предполагаемых родов, введение препаратов прекращается, чтобы не ослабить потуги . После родов, при необходимости ушивания половых путей, с целью анальгезии, вводятся растворы анестетиков без разведения, до 20 мл.

Таким образом,љ эпидуральная анестезия в родах является эффективным методом лечения болевого синдрома и различной акушерской патологии.

Если роды по какой- либо причине не могут завершиться физиологически, легко через эпидуральный катетер обеспечить уровень анестезии, достаточный для проведения операции. Вводится 20-30 мл 0,5% маркаина или 2% лидокаина. Эффект анестезии усиливается адьювантами (0,005% фентанил,љ адреналин в разведении 1/ 200000 )

После операции нет необходимости  в назначении наркотических анальгетиков при наличии эпидурального катетера, что особенно хорошо в акушерстве, так как наркотические анальгетики не попадают в грудное молоко.

Кесарево сечение под  спинальной анестезией.

Во всем мире за последние 10 лет имеет место тенденция  к увеличению доли кесаревых сечений  под спинальной анестезией. Это вызвано  относительной безопасностью СА, быстротой и простотой выполнения, отсутствием влияния на плод. В  некоторых клиниках процент СА при  КС достигает 90 % . Остальные 10% делят  эпидуральные анестезии , начавшиеся как обезболивание родов и закончившиеся как анестезия на операцию и эндотрахеальные наркозы при тяжелой патологии (массивные кровопотери, сепсис, отслойка плаценты, эклампсия и т.п.)

Далее цитируем книгу Е.М. Шифмана: <Спинномозговая анестезия в акушерстве>

Преимущества СА перед  общей анестезией:

Поверхностный уровень общей  анестезии до извлечения плода может  быть причиной <присутствия> на операции с болевыми ощущениями.

Присутствие при появлении  на свет ребенка, возможность взять  его на руки љљи приложить к груди после извлечения, не дожидаясь окончания операции.

Смертностьљ при общей анестезии в 17 раз выше, љчем при местной,

т.к. при СА и ЭА нет проблем  трудной интубации, полного желудка  и т.п.

 

Преимущества СА перед  эпидуральной анестезией при кесаревом сечении.

1.Быстрее в среднем  на 15- 30 мин.

2.Качество обезболивания  выше чем при ЭА, реже возникает  неполное обезболивание , так называемый эффект <мозаичности> .

3.СА технически проще,  следовательно меньше доля неудачных попыток и осложнений.

4.Лучшая релаксация мышц  живота делает СА удобнее для  операторов.

5.Меньшие дозы местных  анестетиков (в 5-8 раз) сводит  к нулю риск системных 

токсических реакций.

6.Отсутствует такое грозное  осложнение ЭА как тотальный  спинальный блок при непреднамеренном  проколе твердой мозговой оболочки.

7.Меньший риск эпидуральной гематомы и абсцесса (игла тоньше, выполняется проще).

8.Экономичнее.

Недостатки СА .

     Снижение артериального давления

     Неуправляемость .

    Риск постпункционной головной боли. При пункции твердой мозговой љљоболочки происходит истечение ликвора в эпидуральное пространство, что вызывает снижение ликворного давления, изменение положения мозговых структур и как следствие -сильные головные боли, усиливающиеся при вставании.

 

    Синдром ликворной гипотонии лечится массивной инфузионной терапией, постельным режимом, анальгетиками. Примерно через 2 недели отверстие в твердой мозговой оболочке затягивается и боли проходят. Использование современных спинальных игл малого диаметра и расположение среза иглы при пункции параллельно волокнам (сверху вниз) сводит к нулю риск данного синдрома.)

Абсолютные противопоказания к СА

Отказ пациента

Отсутствие условий к  СА (нет мониторинга, необходимых  медикаментов, недостаточная квалификация персонала.)

Гиповолемия (кровопотеря, обезвоживание и т. д.)

Коагулопатия (нарушение свертывания крови).

Лечение антикоагулянтами.

Сепсис

Бактериемия

Инфекция кожи в месте  пункции.

Повышенное внутричерепное давление.

Аллергическая реакция на местные анестетики.

Брадикардия, нарушения сердечного ритма.

Дистресс, гипоксия плода.

Обострение герпетической инфекции.

Заболевания Центральной  нервной системы

 

Относительные противопоказания к СА.

Экстренность, отсутствие времени.

Пороки развития плода , гибель плода.

Эмоциональная лабильность.

Пороки сердца, декомпенсация  сердечной деятельности.

 

    Таким образом, анестезиолог должен взвесить все показания, противопоказания, оценить состояние пациентки и плода и предложить оптимальный метод обезболивания на операцию. При отказе от общего наркоза в пользу регионарной анестезии в акушерстве снижается доля осложнений и смертность