Актуальные проблемы детей раннего возраста

Срыгивания, обусловленные органическими  поражениями:

 
пилоростеноз;  
пороки развития ЖКТ [5].  
В настоящее время принято оценивать интенсивность срыгиваний по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема срыгиваний [6].  
 
У большинства детей срыгивания можно рассматривать как определенный вариант нормальной реакции организма, поскольку они не приводят к выраженным изменениям в состоянии здоровья детей. 

Актуальность коррекции синдрома срыгиваний обусловлена возможными осложнениями этого состояния (нарушения  массо-ростовых показателей, анемия, эзофагит, аспирационная пневмония, синдром  внезапной смерти), ухудшением качества жизни семьи ребенка, возможными отдаленными влияниями на состояние  здоровья детей, отсутствием четкой клинической картины между нормой и патологией [3, 7, 8].  
 
В отдельных случаях у детей с упорными срыгиваниями (от 3 до 5 баллов) отмечается не только отставание в физическом развитии, но и диагностируется железодефицитная анемия, а также высокая частота заболеваний ЖКТ и респираторных заболеваний в возрасте до 3 лет.

Упорные срыгивания могут быть проявлением  как патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так и гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Патологический ГЭР  определяется как частое и длительное забрасывание кислого содержимого  в пищевод, развитие воспалительной реакции слизистой оболочки пищевода с выраженными клиническими проявлениями.  
 
У детей первых 3 мес жизни с синдромом срыгивания в 40-70% диагностируется физиологический ГЭР и только в 1–2% — патологический. У детей 4–12 мес жизни частота патологического рефлюкса и ГЭРБ возрастает до 5%.  
 
Клинически патологический рефлюкс и ГЭРБ у детей первого года жизни проявляется срыгиваниями (регургитациями), рвотой, снижением прибавки массы тела, возможны респираторные нарушения (длительный кашель, рецидивирующая пневмония), отоларингологические проблемы (средние отиты, стридор (хронический или рецидивирующий), ларингоспазм, хронические синуситы, ларингиты, стенозы гортани), а также беспокойный сон и возбудимость.  
 
Наиболее информативным с дифференциально-диагностической точки зрения методом обследования детей, страдающих упорными срыгиваниями, признана 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Этот метод позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длительность, уровень кислотности в пищеводе.

По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях (регургитациях) рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4, но не более 1 ч ежедневно (менее 4% от общего времени мониторирования), при ГЭР  рН в дистальном отделе пищевода достигает 4, превышая 4,2% общего времени мониторирования, а при патологическом рефлюксе его  продолжительность превышает 5 мин [9].  
 
Применяется также и такой метод диагностики, как эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Это обследование позволяет оценить характер слизистой оболочки, состоятельность кардиального сфинктера и др. Гистологическое исследование позволяет в максимально ранние сроки определить степень выраженности воспалительного процесса.  
 
При обследовании детей с синдромом срыгиваний с целью дифференциальной диагностики используют и другие инструментальные методы обследования: эзофаготонокимографию (позволяет проводить анализ тонуса нижнего пищеводного сфинктера и состояния моторной функции желудка, амплитуды сокращений), сцинтиграфию (позволяет оценить замедление эзофагеального клиренса).

При ГЭР, сопровождающемся задержкой  изотопа в пищеводе более чем  на 10 мин, необходимо назначение рентгенографии с целью определения заброса  контрастного вещества из желудка в  просвет пищевода, а также выявления  грыжи пищеводного отверстия  диафрагмы, которая может быть причиной упорных срыгиваний и рвот.  
 
Лечение синдрома срыгиваний и ГЭР включает следующие основные подходы:  
 
разъяснительная работа, психологическая поддержка родителей;  
диетотерапия, использование загустителей;  
позиционная (постуральная) терапия; назначение лекарственных средств (ЛС) — антациды, альгинаты, прокинетики;  
применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин);  
хирургические методы лечения [10].  
Лечение срыгиваний у грудных детей должно быть комплексным, от этапа к этапу все более интенсивным (терапия Step-up), а при получении эффективного результата показано поэтапное уменьшение активности лечения (терапия Step-down).  
 
Постуральная терапия направлена на уменьшение степени рефлюкса. Она способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, снижая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка следует проводить в положении сидя, под углом 45–60°. Удерживание ребенка в вертикальном положении после кормления должно быть максимально длительным, не менее 20–30 мин.

Постуральное лечение должно осуществляться не только в течение всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических  волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.  
 
Постуральную терапию необходимо сочетать с психологической поддержкой родителей.  
 
Существенная роль в лечении регургитаций принадлежит диетотерапии, выбор которой зависит от вида вскармливания ребенка.  
 
При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать для кормящей матери спокойную обстановку, направленную на сохранение лактации, нормализацию режима кормления ребенка с целью исключения перекорма и развития аэрофагии.

По мнению ряда авторов, регургитации и ГЭР могут быть проявлением  пищевой непереносимости, поэтому  при необходимости матери назначается  гипоаллергенная диета. Регургитации могут быть обусловлены неврологическими нарушениями вследствие перенесенного  перинатального поражения ЦНС —  в этом случае диетологическая коррекция  должна сочетаться с медикаментозным  лечением, назначенными неврологом.  
 
В случае отсутствия эффекта от вышеописанных мероприятий при упорных срыгиваниях используют загустители грудного молока или более плотную пищу перед кормлением. При этом в небольшую порцию сцеженного грудного молока добавляют безмолочную рисовую кашу или рисовый отвар (лучше промышленного выпуска).  
 
Даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Обычно к 3 мес количество эпизодов срыгиваний значительно уменьшается. Если упорные срыгивания сохраняются, это значит, что ребенок нуждается в дополнительном обследовании и назначении диетотерапии в сочетании с медикаментозной.  
 
При искусственном вскармливании также необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, адекватность подбора молочных смесей, их объем, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь.

Предпочтение отдается казеинпреобладающим  молочным смесям, так как казеин в желудке образует более плотный  сгусток, что замедляет опорожнение  желудка и снижает моторную активность толстой кишки. Если ГЭР является проявлением пищевой непереносимости, следует назначить одну из гипоаллергенных  смесей.  
 
При отсутствии положительной динамики ребенку показан один из видов специализированных продуктов питания — антирефлюксная молочная смесь, вязкость которой повышается за счет введения в состав продуктов специализированных загустителей [11, 12, 13]. В качестве таких загустителей используются два вида полисахаридов:  
 
неперевариваемые (камедь, составляющую основу клейковины рожкового дерева);  
перевариваемые (модифицированный рисовый крахмал).  
Антирефлюксные смеси хорошо переносятся, их состав обеспечивает потребность детей во всех основных пищевых веществах и энергии (табл.).  
 
Антирефлюксные смеси следует применять дифференцированно, в зависимости от содержащихся в них загустителей, а также от состояния здоровья ребенка. Смеси, содержащие камедь, более показаны при интенсивных срыгиваниях (3–5 баллов).

Эти продукты также обладают некоторым  послабляющим действием, обусловленным  влиянием неперевариваемых углеводов  на моторику кишечника. Смеси могут  быть рекомендованы в полном объеме или в виде замены части кормления. При этом количество смеси, необходимой  ребенку, и длительность ее назначения определяются скоростью наступления  терапевтического эффекта.  
 
Смеси, включающие в качестве загустителя крахмал, действуют несколько «мягче», эффект от их применения проявляется в более отдаленный период по сравнению с продуктами, содержащими камедь. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1–3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосодержащие смеси целесообразно рекомендовать для полной замены ранее получаемой молочной смеси [14].  
 
Проведенные исследования доказали положительное влияние диетотерапии с использованием специализированных антирефлюксных смесей на снижение выраженности синдрома срыгиваний у детей грудного возраста, как по клиническим, так и по данным внутрижелудочной рН-метрии. У большинства детей при использовании этих смесей имело место снижение частоты, длительности и выраженности рефлюксов в пищеводе [4].

Однако изменение кислотообразующей  функции желудка при использовании  продуктов с различными загустителями  неодинаково: у детей, которые получали смеси, содержащие крахмал, кислотообразование в теле желудка снижалось, а при  применении смесей, содержащих камедь, наоборот, повышалось — на фоне сниженной  кислотности в области пищевода и кардиального отдела желудка.

Это с определенной долей вероятности  позволяет предположить, что детям  с синдромом срыгиваний и при  наличии тенденции к гипо- и  анацидному состоянию желудка нужно  рекомендовать антирефлюксные смеси, содержащие камедь, а пациентам, находящимся  в гиперацидном состоянии, — антирефлюксные смеси, содержащие крахмал. Тем не менее  этот вопрос требует дальнейшего  изучения.  
 
Несмотря на высокую клиническую эффективность антирефлюксных смесей, они не должны использоваться бесконтрольно, как альтернатива адаптированным молочным смесям. Эти смеси применяются на определенном этапе лечения регургитаций, при определенных показаниях. Длительность применения должна определяться индивидуально, после достижения стойкого терапевтического эффекта ребенок переводится на адаптированную молочную смесь.  
 
При неэффективности диетотерапии ее необходимо сочетать с медикаментозным лечением [15, 16]. При лечении синдрома срыгиваний применяются следующие лекарственные средства.  
 
Антациды (фосфалюгель, маалокс) — курс лечения 10–21 день; 1/4 пакетика или 1 чайная ложка после каждого кормления — детям до 6 мес; 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого кормления — детям 6–12 мес.

Прокинетики — метоклопрамид (церукал, реглан); цизаприд (препульсид, координакс); домперидон (мотилиум) — курс лечения 10–14 дней; 0,25 мг/кг — 3–4 раза в день за 30–60 мин до приема пищи.

Препараты метоклопрамида обладают выраженным центральным эффектом (описаны псевдобульбарные нарушения) и не рекомендуются к  использованию у детей грудного возраста с синдромом срыгивания. При применении препаратов цизаприда  описано удлинение интервала QT у  детей, что служит ограничением к  использованию таких ЛС.

При наличии патологического ГЭР, манифестирующего регургитациями, препаратами  выбора являются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: курс лечения до 3 мес  с постепенной отменой, ранитидин  — 5–10 мг/кг в день; фамотидин — 1 мг/кг в день.  
 
Функциональные запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20–35% детей первого года жизни [1, 16].  
 
Под запорами понимают нарушения дефекации, которые проявляются увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой и/или с систематическим неполным опорожнением кишечника [17].  
 
Существуют следующие диагностические критерии запоров:  
 
удлинение интервалов между актами дефекации (более чем на 32–36 ч);  
длительный период натуживания — не менее 25% от общего времени дефекации;  
консистенция кала «плотная», в виде комочков;  
чувство неполного опорожнения кишечника [18, 19].  
Возникновение запоров обусловлено дискинезией толстой кишки (гипо- и гипермоторными нарушениями), нарушением акта дефекации — дишезией (спазм сфинктеров прямой кишки, ослабление гладкой мускулатуры и др.) или сочетанием этих факторов.  
 
В зависимости от этиологии выделяют следующие виды запоров: алиментарный; неврогенный; инфекционный (после перенесенной инфекции); воспалительный; психогенный; возникающий вследствие аномалий развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, долихосигма и др.); токсический; эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипотиреоз, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гипоэстрогенемия); медикаментозный (употребление противосудорожных препаратов, антацидов, мочегонных препаратов, препаратов железа и кальция, барбитуратов) [20].

По данным Американской академии педиатрии, у 95% детей с запорами не выявляется органической патологии [21].  
 
К факторам риска развития запоров у детей первого года жизни следует отнести раннее искусственное вскармливание, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность, морфофункциональную незрелость новорожденного, пищевую непереносимость, дисбиоз кишечника, отягощенную наследственность по желудочно-кишечным заболеваниям [22, 23].  
 
Механизм развития запоров в этот период таков, что можно утверждать: они обусловлены преимущественно дискинезией толстой кишки. Наиболее распространенной причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения. Л

ечение функциональных запоров  у детей первого года жизни  включает в себя диетотерапию и при  необходимости медикаментозное  лечение. Назначение диетотерапии зависит  от вида вскармливания.  
 
Основные принципы диетотерапии у детей первого года жизни:  
 
удовлетворение физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии;  
исключение избыточного потребления белков и жиров, которое может тормозить моторику кишечника;  
обогащение рациона пищевыми волокнами;  
нормализация микрофлоры кишечника (применение пре- и пробиотиков) [17].  
У детей, находящихся на грудном вскармливании, необходимо нормализовать режим питания ребенка для исключения перекорма. Учитывая тот факт, что состав грудного молока в определенной мере зависит от рациона питания матери, необходимо провести коррекцию пищевого рациона женщины. Из рациона матери следует максимально исключить продукты с высоким количеством животных жиров, заменив их растительными маслами. Отмечается прямая корреляция с возникновением запоров у детей с запорами у матери в послеродовом периоде, поэтому в рацион питания кормящей женщины необходимо включать продукты, стимулирующие моторику кишечника, — кисломолочные продукты, продукты с высоким содержанием пищевых веществ (овощи, фрукты, сухофрукты, крупы, хлеб грубого помола и др.), необходимо соблюдать оптимальный питьевой режим.  
 
Поскольку запоры у детей первых месяцев жизни чаще являются проявлением гастроинтестинальной формы пищевой аллергии, из рациона питания матери следует вывести продукты с высоким аллергическим потенциалом, и особенно коровье молоко, рыбу, орехи, потребление которых служит наиболее распространенной причиной пищевой аллергии у детей первого года жизни [22].  
 
Функциональные запоры у детей, получающих естественное вскармливание, не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание — это может лишь усугубить проблему.  
 
Введение продуктов прикорма в рацион питания страдающих запорами детей, находящихся на естественном вскармливании, должно осуществляться, в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания, не ранее 4–5 мес жизни.