Асептика

В ГДР применяются автоматические газовые стерилизато­ры МСВ 532 с полезным объемом 2,3 л. При температуре 55 °С, концентрации окиси этилена 1000 мг/л и соответствующей влажности газа успешно используется управляемая программа стерилизации с небольшим избыточным давлением, что предот­вращает улетучивание газа. Капсулы для газовой стерилизации содержат около 23 г чистой окиси этилена, которая должна храниться в холодильнике или в хорошо проветриваемом поме­щении. Срок их хранения ограничен гарантией безопасности стерилизации. При применении газового стерилизатора Medicor используют 18% смесь окиси этилена с фреоном при неболь­шом избыточном давлении, благодаря чему концентрация оки­си этилена достигает 750 мг/л. Оба типа аппаратов не требуют большого помещения, необходимого для того, чтобы вследствие утечки газа снизить опасность взрыва.

После стерилизации оставшийся газ удаляют через выпуск­ники камеры в вытяжные трубы. При больших количествах га­за для обезвреживания используют капсулы с хлоридом каль­ция. Контроль за качеством стерилизации проводят с использо­ванием индикатора окиси этилена.

Индикатор окиси этилена: раствор I—16 г глицерола с до­бавлением этилена (70% по объему) до 100 мл; раствор II—

12

17 г бромида лития и 0,17 г бромкрезолового пурпурного с до­бавлением этанола до 100 мл. Жидкости должны быть свеже­приготовленными. Как индикатор используется смесь из 20 мл раствора I и 10 мл раствора II.

С помощью газовой стерилизации следует обрабатывать лишь те объекты, которые не выдерживают стерилизацию в ав­токлаве или сухожаровом шкафу. Это связано с тем, что не­которые грибы переживают воздействие окиси этилена.

В окиси этилена стерилизуют: катетеры из искусственных материалов, шланги, протезы, эндоскопы, кардиостимуляторы, отдельные узлы аппаратов искусственного кровообращения, а также наркозную и дыхательную аппаратуру. Следует при этом обратить внимание, что различные материалы требуют различного времени для удаления окиси этилена.

Стерилизация надуксусной кислотой. Стери­лизация надуксусной кислотой допустима, но не относится к на­дежным способам, так как она не обеспечивает уровня стери­лизации, необходимого для клинической практики. Поэтому не следует использовать надуксусную кислоту вместо термических методов в тех случаях, когда они возможны. Ее бактерицидные свойства основаны на сильном окислительном действии.

Надуксусная кислота используется в виде 40% раствора (Wofasteril). В СССР препарат надуксусной кислоты выпуска­ется под названием “дезоксон-1”. Надуксусная кислота не ста­бильна и разрушается при высокой температуре. Срок хране­ния ее в холодильнике — 6 мес. Нельзя хранить ее вместе с легковоспламеняющимися жидкостями. Оригинальные упаковки для ее хранения имеют вентильное закрытие, не пропускающее кислород и не допускающее утечки надуксусной кислоты при транспортировке. Работающие с надуксусной кислотой должны надевать защитные очки, резиновые перчатки и фартук. Разбав­ленный раствор состоит из 2 г надуксусной кислоты на 100 мл растворителя (хранение на холоде свыше 30 дней). Разбавлен­ный раствор после однократного применения становится непри­годным для дальнейшего применения вследствие уменьшения его концентрации.

Время воздействия установлено экспериментально, однако оно должно быть не менее 5 мин при 0,4% концентрации над­уксусной кислоты, не менее 10 мин при 0,2% и не менее 15 мин при 0,1% концентрации раствора. Способ более надежен при некотором превышении экспозиции. Обычно для стерилизации используют 0,2% раствор в течение 10 мин. Пузырьки воздуха .необходимо удалять путем шевеления материала или полоска­ния через систему трубок.

Этим способом можно стерилизовать катетеры, трубки из пластмассы, кардиостимуляторы, искусственные протезы кла­панов сердца, хирургический шовный материал, флаконы с глаз­ными каплями, упаковки с радием. Изделия из железа и дру­гих металлов подвергаются при этом сильной 'коррозии; изде^

13

лия из нержавеющей или анодированной стали можно стерили­зовать в надуксусной кислоте.

По окончании стерилизации материал прополаскивают в сте­рильной дистиллированной воде или стерильном изотоническом растворе хлорида натрия в асептических условиях. Отмывку производят до тех пор, пока не прекращается голубое прокра-шивание бумажных индикаторов йодида калия промывной жид­костью. После отмывки все стерилизующиеся объекты должны быть незамедлительно использованы.

В качестве первой помощи при отравлениях надуксусной кислотой необходимо проведение следующих мероприятий. Дез-оксон (Wofasteril) с кожи тотчас и основательно должен быть удален проточной водой. Можно рекомендовать обработку мы­лом и содой. Глаза немедленно промывают водой, после чего производят обработку стерильным  изотоническим раствором хлорида натрия или 2% раствором бикарбоната натрия. При по­падании дезоксона внутрь необходимо в первые 10 мин вызвать рвоту или сделать промывание желудка, назначить обильное питье (вода, лучше молоко или молоко с сырым яйцом).

Хирургические инструменты из коррозионно-стойких метал­лов и изделия из пластмассы (резины) можно стерилизовать в 6% растворе пер екис и водорода.

Подтверждение стерильности. Вещества и предметы счита­ются стерильными, если они в упакованном виде обработаны термическим путем или облучением и если эффект стерилизации подтвержден индикатором стерильности.

На этикетке, прикрепленной к стерилизованному объекту, должно быть обозначение с указанием вида стерилизации и да­ты: “Стерилизация паром—20.02.84 г.”. Для стерилизации над­уксусной кислотой в таких обозначениях нет необходимости, так как все предметы после отмывки должны быть сразу ис­пользованы.

Упаковка и размещение стерилизуемых объектов. Необходи­мо проводить различия между понятиями “стерильная” и “за­щитная” упаковка. Стерильная упаковка предполагает, что предметы в ней стерилизуются, транспортируются и хранятся до момента использования. Ее открывают непосредственно пе­ред применением. Если для этих целей используют бумагу, то необходима еще и защитная упаковка.  Защитная упаковка предохраняет от механических повреждений, загрязнения и вла­ги и таким образом представляет собой второй слой упаковки над стерильной. Стерильная упаковка рассматривается как не­стерильная после открытия и после случайного повреждения за­щитного слоя. Для большинства стерильных упаковок опасна избыточная влага.

Основные правила по проведению стерилизации и ее доку­ментация. Основное правило для любого используемого метода стерилизации заключается в максимальном уничтожении микро­организмов уже перед началом стерилизации. Таким образом,

14

стерилизовать следует только чистые инструменты. Специальный для защиты персонала стерилизуемый материал перед каждой очисткой проходит еще и дезинфекцию. Весь материал перед стерилизацией должен быть высушен, что имеет особо важ­ное значение при проведении сухожаровой стерилизации. Ис­ключение в этом плане представляет стерилизация окисью эти­лена.

За весь процесс стерилизации отвечает заведующий отделе­нием, в котором размещена вся служба стерилизации. Другие ответственные сотрудники стерилизационного отделения (на­пример, медицинские сестры, обслуживающий персонал) долж­ны работать под контролем руководителя. Они должны иметь удостоверения о том, что они ознакомились с техникой безопас­ности и с методикой стерилизации (заводская инструкция, ме­тодика дезинфекции, очистка, упаковка,  транспортировка и размещение). Ответственные должны знать все источники воз­можных ошибок при проведении всего процесса стерилизации, они должны быть компетентными во всей документации.

Документы должны включать: паспорт аппарата; описание устройства и принципов работы аппарата; инструкцию по экс­плуатации аппарата; результаты испытаний; перечень выявлен­ных недостатков в работе аппарата и случаев некачественной стерилизации; отметки о проводимом ремонте; заключение ор­ганов санитарной инспекции и котлонадзора.

Кроме этого, необходимо тщательно вести контрольный жур­нал с отметками о каждой проведенной стерилизации. Оценка работы стерилизаторов осуществляется органами санитарной инспекции, но чаще всего ответственными за стерилизацию.

Оценка качества работы аппарата необходима перед нача­лом эксплуатации, после каждого ремонта, после каждой пре­тензии к качеству стерилизации и минимум каждые 2 года. Если в наличии нет специальных индикаторов, то в качестве биоло­гического теста можно использовать спорообразующий микроб­ный материал в пробирках.

Текущий контроль стерилизации:

1) оценка надежности индикаторов; они необходимы исклю­чительно для установления различий между простерилизован-ными и непростерилизованными объектами и являются свиде­тельством действенности метода; получение точных данных о состоянии всех параметров стерилизации с помощью только ин­дикаторов невозможно;

2) оценка электрической нагрузки стерилизатора;

3) определение условий содержания стерилизационных жид­костей;

4) контроль за специфическими параметрами, максимальной температурой, влажностью и парциальным давлением газа при стерилизации окисью этилена.

Централизованная стерилизация. Объединение и централи­зация стерилизации в одной хирургической клинике приносят

15

пользу в отношении экономии как времени, так и средств. Все подразделения должны централизованно обеспечиваться сте­рильным материалом. При использовании современной техники с концентрацией больших количеств машин и аппаратов де­централизованная их стерилизация представляет большие труд­ности. Централизованная стерилизация освобождает обслужи­вающий персонал от целого ряда нагрузок.

При небольших и средних по размерам стерилизуемых объ­ектах такую службу можно разместить рядом с операционным блоком, не нарушая его работы. Для больших лечебных уч­реждений вполне допустимо и удобно размещение ее этажом выше или ниже операционного отделения. В этом случае транс­портировка обеспечивается с помощью лифта. Размещение центральной стерилизационной в отдельном здании гарантиру­ет лучшую функциональную загруженность, экономичность и большую продуктивность.

Централизованное обеспечение стерильным материалом мо­жет быть реализовано в трех вариантах. Все отделения большой больницы, а также принадлежащие ей поликлинические службы обеспечиваются стерильным материалом из центрального бло­ка. При другом варианте они имеют задание складировать и распределять промышленный стерильный материал. Наконец, большая центральная стерилизационная может обеспечивать стерильным материалом все  учреждения здравоохранения на большой территории — в радиусе 50 км. При организации централизованного обеспечения стерильным материалом пред­полагается, что потоки материалов различных категорий (кон-таминированный, очищенный, стерильный) принципиально ни­когда не пересекаются.

Для центральной стерилизационной необходима автоматиче­ская установка типа Mark 9, позволяющая выполнять пять сте-пеней очистки хирургических инструментов. Общее время, необ­ходимое для выполнения всех пяти этапов, составляет 24 мин (рис. 5). Предварительная очистка производится холодной во­дой в специальном коробе, в котором уложен набор инстру­ментов для типичной операции (1), затем следуют ультразвуко­вая очистка (2), промывка (3) и последующее горячее полоска­ние (4) при температуре 86 °С (максимально 96 °С). Посредст­вом этого достигается дезинфекция инструментов. На этапе 5 инструменты в тех же коробах подвергаются сухожаровой об­работке, что обеспечивает их стерилизацию.

Один человек в течение одного 8-часового рабочего дня мо­жет выполнить укладку и очистку 164 наборов инструментов для различных типов операций с общей массой до 565 кг. Он должен лишь контролировать полностью автоматическую рабо­ту устройства, а в промежутках выполняет любые другие зада­ния.

Хранение шприцев и канюль. Шприцы и канюли, проетери-дизованные в центральной стерилизационной, хранят в упакоа-

16

Рис. 5. Автомат для стерилизации “Mark 9”.

Схема внутреннего устройства, учитывающая пять этапов работы.

ках. Простерилизованные кипячением шприцы лучше всего хра­нить в хорошо высушенном стеклянном стерильном биксе, за­полненном стерильной марлей и плотно закрывающемся. Хра­нение стерильных шприцев, канюль и инструментов в 80% спир­те нежелательно, так как споры в спирте могут сохраняться и не погибают. Если есть возможность, желательно пользоваться одноразовыми канюлями и шприцами.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

Дезинфекция достигается с помощью химических и физиче­ских методов.

Физическая дезинфекция. Под физическими методами по­нимают: обжигание, использование сухого жара или водяного пара, кипячение, облучение.

Как надежный метод уничтожения возбудителей заболева­ний оценивают сжигание. Перевязочные материалы, дренажи,. тампоны могут быть уничтожены этим способом. При этом не­обходимо учитывать два положения: во-первых, безопасную в отношении контаминации транспортировку, во-вторых, устройст­во для сжигания. Особую проблему при сжигании представля­ют изделия из пластика, так как они образуют вещества, за­грязняющие атмосферу. На установках для сжигания и при оценке сжигаемого материала должны работать специально подготовленные сотрудники.

Дезинфекция горячим воздухом (120, 150—180 мин) надеж­но убивает микроорганизмы. Она допустима только для жаро-

2—583

17

устойчивых материалов (металлические инструменты, изделия .из стекла и др.).

Водяной пар может быть использован в качестве текучего

•пара при нормальном давлении воздуха или при повышенном давлении. Паром можно пользоваться для дезинфекции матра-здев и термолабильных текстильных изделий. Для этого исполь­зуют специальные пароформалиновые камеры. При дезинфек­ции паром материал помещается в камеру рыхло. Эксплуатация дезинфекционных камер требует определенных рабочих навы­ков и специальных инструкций для сотрудников.

Кипячение—также сравнительно надежный метод обезза­раживания. Дезинфицируемый материал помещают в холодную дюду и кипятят от 15 до 30 мин с момента закипания воды. Грязь должна быть отмыта до кипячения. Для этого пригодно добавление 1—2% соды или обычных моющих средств.

Ультрафиолетовое облучение уменьшает количество микро­организмов в облучаемом пространстве воздуха. Оно может рассматриваться только как вспомогательная мера для борьбы с аэрогенной инфекцией. Сомнительный эффект дают источники ультрафиолетового облучения, встроенные в шлюзы. Уничтоже­ние зависит от времени воздействия энергии, однако этого вре­мени в шлюзе недостаточно, особенно для уничтожения микро­бов, связанных с пылевыми частицами. Неглубокое проникнове­ние ультрафиолетовых лучей также ограничивает использова-яие их в качестве дезинфицирующего средства.