Асептика

открытыми переломами без нагноения. При лечении ран он начал применение масляных растворов карболовой кислоты, которыми смачивал повязку. В последующем он понял, что только местного применения карболовой кислоты недостаточно, и стал применять пульверизацию 2,5% раствора карболовой кислоты для обеззараживания воздуха во время операции. Ру­ки и операционное поле также мыли раствором карболовой кис­лоты, этим раствором промывали рану во время и после окон­чания операции. Инструменты во время операции находились в 2—2,5% растворе фенола.

Таким образом, было сформулировано основное положение:

“Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным”. Все элементы антисептического метода Листера, за исключени­ем пульверизации воздуха, были сформулированы И. Земмель-вейсом применительно к акушерской практике. Первые резуль­таты применения научно обоснованного метода антисептики в хирургии были опубликованы Д. Листером в 1867 г. В этой работе он не упоминает об исследованиях И. Земмельвейса и других авторов, применявших для обеззараживания ран раз­личные антисептические вещества, в том числе и растворы кар­боловой кислоты. В своих более поздних сообщениях он указы­вал, что узнал об исследованиях И. Земмельвейса только в 1893 г.

Первым русским хирургом, опубликовавшим результаты применения антисептического метода, был И. И. Бурцев. О по­следовательном успешном применении антисептического метода Листера для лечения ран на фронте во время Русско-турецкой войны 1877 г. сообщил К. К. Рейер. На Х Международном конгрессе врачей он впервые сформулировал основные принци­пы хирургической обработки ран с использованием “предохра­нительно-антисептического” метода Листера. Развитие и внед­рение антисептики в России успешно проходили благодаря тру­дам С. П. Коломнина, Н. В. Склифосовского, И. Н. Новацкого и др.

Окончательные предпосылки для разработки надежного спо­соба стерилизации были созданы с развитием бактериологии. Асептика и антисептика вышли на первый план врачебных ин­тересов. В области хирургии этот прогресс связан с именами немецких хирургов Trendelenburg (1882), Bergman и Schimmel-busch (1885), Esmarch и Neuber.

Планомерная, проводимая под бактериологическим контро­лем асептика наряду с анестезиологией является важнейшим принципом современной хирургии. Асептика включает в себя мероприятия, которые обеспечивают стерильные условия рабо­ты и уменьшают риск попадания микроорганизмов в стериль-"ую зону. К ней относятся все способы стерилизации и сохра­нения стерильности инструментов, перевязочного и шовного материала, катетеров. С этих позиций в больницах и особенно в операционных блоках целесообразно выделять септические и

асептические зоны, которые отделяются друг от друга по ра­бочему принципу. С помощью асептических мероприятий необ­ходимо уменьшить опасность распространения внутрибольнич-ной инфекции из септической зоны; асептическая зона должна быть свободна от микроорганизмов, патогенных для человека.

Антисептика объединяет все мероприятия и способы, благо­даря которым уменьшается количество микробов на повреж­денных и неповрежденных участках человеческого тела (кожа и слизистые). Это достигается снижением вероятности переноса возбудителя инфекции, прерыванием процесса его размноже­ния, а также санированием инфицированных зон.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Стерилизация достигается с помощью физических и химиче­ских методов. К физическим методам относятся термическая и лучевая стерилизация, химические включают в себя стерили­зацию окисью этилена, обработку надуксусной кислотой, а так­же химиотермическую обработку. Кроме этого, для создания асептических условий в операционных или в изоляторах исполь­зуют фильтрацию воздуха с целью очищения его от бактерий.

Наиболее надежными способами стерилизации считаются термические способы, лучевая стерилизация и стерилизация окисью этилена. При термических способах стерилизация про­изводится водяным паром в автоклаве при температуре 110— 140 °С либо используется сухой жар в сухожаровых стерилиза­торах (шкафах) при температуре 160—200 °С.

При стерилизации высокой температурой необходимо раз­личать следующие рабочие фазы.

1. Время нагревания—от начала подогрева до достижения предписанной температуры (по термометру) в рабочей камере. При стерилизации паром время нагревания состоит из времени разогрева (до достижения температуры кипения) и времени достижения температуры стерилизации.

2. Время уравновешивания—от момента достижения тем­пературы стерилизации в рабочей камере до момента вырав­нивания ее во всем стерилизуемом материале (рис. 1). Это время зависит от типа стерилизатора, вида и числа стерилизуе­мых предметов, а также от уровня необходимой температуры стерилизации. Время отмечают либо по показаниям термомет­ра, либо косвенно, по состоянию индикаторов стерилизации.

3. Время уничтожения — время, необходимое для уничтоже­ния микробов, продолжительность которого предписана инст­рукцией в зависимости от температуры стерилизации. Надеж­ная стерильность достигается путем увеличения времени унич­тожения на 50%.

Истинное время стерилизации в полезном прост­ранстве состоит из времени уравновешивания, времени уничто-

Рис. 1. Стерилизация вы­сокой температурой (по Kornrich).

1 — температура по термо­метру; 2 — температура в аппарате стерилизации.

„ | Время нагревания | Время^уравновешивания У^е^ия!

10   20   30   40   50   60   70  80 мин

жения и времени дополнительной безопасности, обеспечивающе­го надежность стерилизации.

4. Время охлаждения — от момента прекращения нагревания до снижения температуры до 80 °С (при стерилизации сухим жаром) и до 60 °С (при стерилизации в автоклаве).

Прерывание стерилизации в одну из рабочих фаз или недо­стижение необходимых температурных параметров требует по­вторной стерилизации. В СССР режим и рекомендации по сте­рилизации инструментов и материалов отражены в приказе Ми­нистерства здравоохранения СССР № 720 от 31.07.78 г.

Стерилизация паром. Горячий водяной пар служит перенос­чиком тепла. Он действует интенсивнее, чем горячий воздух, так как высокая теплоемкость пара при конденсации перено­сится на стерилизуемый объект. Одновременно он действует как непосредственный стерилизующий агент путем гидратиро-вания, коагуляции и гидролиза белков. При стерилизации пере­вязочного материала, инструментов, белья пар оказывает само­стоятельное стерилизующее действие лишь при отсутствии воз­духа. При стерилизации закрытых, наполненных сосудов (ам­пул) он действует как переносчик тепла. -На внутреннее содер­жимое ампул стерилизующее действие оказывает не собственно пар, а температура, достигаемая в ампулах вследствие превра­щения воды в пар (рис. 2).

Автоклавирование проводится в диапазоне температур от 110 до 140 °С. Вследствие этого существует возможность выбо­ра условий обработки стерилизуемых веществ, предметов и ле­карственных форм. Требуемое время выбранной температуры

(время уничтожения и время дополнительной безопасности) от­ражено на рис. 3.

Все предметы, которые не выдерживают высокой темпера­туры жаровой стерилизации и для которых температура пара не является повреждающей, должны стерилизоваться автокла-вированием. К ним относятся перевязочный материал, резино­вые и синтетические предметы, бумажные фильтры, закрытые

110                            140

120       130

Температура, "С""

Рис. 2. Принудительное введение пара в современный паровой стерилизатор высокого давления. Температура в стерилизаторе не может быть ниже, чем показываемая термометром.

Рис. 3. Диаграмма “температура—время” для стерилизации паром (Фармако­пея 2 ГДР).

ампулы и банки с водосодержащими препаратами. После окон­чания процесса стерилизации закрывают щели (перфорации) в металлических биксах. Инструменты, стеклянные и резиновые предметы укладывают на металлическую сетку, которую перед стерилизацией обертывают плотной тканью и пергаментной бу­магой с индикатором. Пустые сосуды стерилизуют открытыми в горизонтальном положении. Жидкости стерилизуют в герме­тично закрытых сосудах, так как испарение воды приводит к из­менению концентрации. Жидкости с пониженной точкой кипе­ния, например этанол, а также термолабильные препараты в автоклаве стерилизовать нельзя.

По сравнению с сухожаровыми шкафами автоклав сложнее в обслуживании. Он взрывоопасен, поэтому автоклавирование может производить только подготовленный персонал.

Сухожаровая стерилизация. При сухожаровой стерилизации необходимо разогревание стерилизуемых объектов, позволяю­щее уничтожить все содержащиеся на них микроорганизмы. Так как горячий воздух, в отличие от водяного пара, служит только переносчиком тепла, температура стерилизуемых пред­метов должна достигать 160—200 °С.

Длительность воздействия (время уничтожения плюс время уравновешивания) при различных температурах представлена на диаграмме (рис. 4). При температуре 180 °С время стерили-

Ю

200

Рис. 4. Диаграмма “температура— время” для сухожаровой стерилиза­ции (Фармакопея 2 ГДР).

100

;- 50 s

+

зации составляет 15 мин. При jj-определении времени  стери­лизации необходимо прини­мать во внимание время урав­новешивания,  которое в ос­новном продолжительнее, чем при стерилизации паром.

20

10

В аппаратах объемом до 30 л перемешивание воздуха обеспечивается за счет кон­векции, а в больших аппара­тах еще и механически. Тер­мические   перераспределения обеспечиваются  за счет по­ступления нагретого воздуха через специальный клапан в ниж­ней части стерилизатора, а его выход—через верхний клапан. При подъеме воздух отдает тепло стерилизуемым объектам. При механическом перемешивании столб воздуха перемещается в полезное пространство стерилизатора и его циркуляция обес­печивается с помощью небольшого ротора.

Путем сухожаровой стерилизации можно обрабатывать все термостабильные, негорючие материалы из стекла, металла или фарфора. Стерилизуемые объекты закладывают чистыми и су­хими в холодный аппарат. Заполнение стерилизатора не долж­но быть плотным, чтобы обеспечить достаточную циркуляцию воздуха. Так как в ряде аппаратов старого типа дверцы оста­ются открытыми уже после включения аппарата, необходимо помнить, что добавление новых материалов и предметов для стерилизации недопустимо. Это ведет к снижению температуры, уменьшению времени воздействия и к отсутствию стерилизую­щего эффекта.

При появлении очагов тления, которые чаще всего возника­ют при неправильной закладке, необходимо тотчас же отклю­чить энергию; стерилизатор нельзя открывать, так как поступ­ление кислорода может вести к воспламенению. Несмотря на наличие автоматики и программированного управления, авто­клавы и сухожаровые шкафы недопустимо оставлять без при­смотра персонала.

Нельзя стерилизовать горячим воздухом перевязочный ма­териал, резину, катетеры, большинство видов бумаги, материа­лы из пластика, воду и водосодержащие жидкости.

Лучевая стерилизация. Этот вид стерилизации осуществля­ется ионизирующим излучением большой энергетической мощ­ности, проникающим на различную глубину в стерилизуемый

11

материал. В практических целях используют бета- и гамма-об­лучение. Для стерилизации гамма-излучением (быстрые элект­роны) или лучами ^Со необходима доза облучения не менее 2,5 мрад (25000 Гр). Для каждого определенного процесса стерилизации доза облучения должна быть подобрана экспе­риментально.

Химическая стерилизация. Быстрое развитие медицины, свя­занное с увеличением числа используемых искусственных мате­риалов, а также с ростом обеспеченности больниц аппаратами, которые трудно стерилизовать традиционными методами, спо­собствовало появлению новых методов стерилизации. Под ме­тодами химической стерилизации (холодной) понимают стери­лизацию с помощью окиси этилена или надуксусной кислоты. Термин “холодная стерилизация” применим ко всем способам, при которых температура не превышает температуры коагуля­ции белка (от 45 до 60 °С). Это не означает, что некоторые спо­собы не требуют более высокой температуры; предполагается, что стерилизующий агент и стерилизуемые средства не разла­гаются.

Стерилизация окисью этилена. Окись этилена, оказывающая бактерицидное действие за счет алкилирования протеинов бактерий, растворима в воде, спиртах, эфирах. При нормальных атмосферных условиях это бесцветный газ с не­приятным эфироподобным запахом. Точка кипения окиси эти­лена—10,7 °С. Токсическое действие ее проявляется в голов­ных болях, недомогании, тошноте, а при сильных отравлениях— рвоте и остановке дыхания.