Асептика

Наиболее простым способом получения высокой (100° С) тем­пературы является кипячение воды. Подлежащие стерилизации инструменты погружаются в кипящую воду.

Химические факторы основаны на использовании для борь­бы с микробами химических веществ. В настоящее время предло­жено много простых и сложных по своему химическому составу антисептических препаратов. Среди них вещества как неорганиче­ской природы — галоиды (хлор и его препараты, йод и его препара­ты), окислители (борная кислота, марганцово-кислый калий, пере­кись водорода), тяжелые металлы (препараты ртути, серебра, алю­миния), так и органической - фенолы, салициловая кислота, фор­мальдегиды.

К химическим антисептикам относятся также сульфаниламид-ные и нитрофурановые препараты, а также большая группа искус­ственно полученных антибиотиков.

В группу сульфаниламидных препаратов входят: стрептоцид, норсульфазол, уросульфан, сульфапиридазин, сульфадиметоксин и др. По механизму действия сульфаниламиды относят к бактерио-статическим препаратам, действующим на микробы путем нару­шения синтеза необходимых для их жизнедеятельности ростковых факторов - фолиевой и дигидрофолиевой кислот.

Нитрофурановые препараты являются производными 5-нитрофурана и близки по своему действию к антибиотикам широ­кого спектра действия. Однако они в некоторых случаях обладают большей активностью и отличаются малой токсичностью, имеют широкий спектр действия, активно влияют на большинство грам-положительных и грамотрицательных бактерий, спирохет, про­стейших и крупных вирусов. Эти препараты принимают внутрь -фурадонин, фуразолидон, фурагин, фуразолин, внутривенно — со-лафур или фурагин-К, а также наружно - фурацилин.

Многие химические препараты используются в клинической практике для воздействия на микробную клетку, находящуюся на инструментах, коже рук и на шовном материале, в целях профи­лактики контактного и имплантационного инфипирования тканей. Так, спирт, раствор йода, раствор муравьиной кислоты, диоцида 1:5000, 20% раствор хлоргексидина используются для обработки рук хирурга. Инструменты для стерилизации погружают в раствор муравьиной кислоты, 2% раствор формальдегида со спиртом или 2% раствор глютальдегида. Для стерилизации инструментов могут быть использованы специальные газовые стерилизаторы, в которых стерилизующим началом является газ, содержащий химическое вещество (смесь

окиси этилена с углекислотой - “Картокс”).

Биологические факторы включают в себя группу специаль­ных препаратов, получаемых в результате жизнедеятельности жи­вых организмов, - сыворотки, вакцины, естественные биологиче­ские антибиотики, фаги.

Антибиотики.  В настоящее время выделено более 2000 ве­ществ, обладающих антибиотическим действием, однако лишь 200 из них имеют клиническое применение. Следует отметить, что первоначально антибиотикотерапия достаточно интенсивно ис­пользовались в клинической практике, вытесняя из арсенала ле­чебных мероприятий многие антибактериальные препараты. Од­нако через 10-15 лет после начала широкого использования ан­тибиотиков стало ясно, что они не оправдали возлагавшихся на них надежд. Причиной тому явилось вредное воздействие этих препаратов на организм больного. Это действие выражается в том, что на фоне лечения антибиотиками в организме больного плохо вырабатываются антитела, что ведет к возможности рецидива за­болевания.

Блокируя жизненные функции микробных клеток, антибиоти­ки вызывают блокаду этих же функции и в иммунных клетках макроорганизма. Антибиотики могут оказать отрицательное дей­ствие и на фагоцитоз, а некоторые из них угнетают функцию РЭС. К тому же, как показала практика, длительное назначение анти­биотиков, а чаще - нарушение правил применения последних при­водит к выработке антибиотикорезистентности микроорганизмов. Нередко антибиотикотерапия сопровождается развитием тяжелых осложнений, таких как аллергические реакции и токсическое дей­ствие на органы макроорганизма (ЦНС, систему органов крове­творения и пр.).

Все это требует от врача строгого соблюдения правил назначе­ния антибиотиков и знания ошибок, которые могут быть допуще­ны при антибиотикотерапии.

Ошибки при антибиотикотерапии:

1) назначение антибиотиков без наличия показаний;

2) назначение их без учета антибиотикорезистентности мик­робной флоры;

3) применение малых или чрезмерно высоких доз препарата, короткие или слишком долгие курсы лечения;

4) нерациональная комбинация антибиотиков при лечении;

5) недостаточный учет противопоказаний к применению анти­биотика.

Правила антибиотикотерапии при хирургической инфекции. При хирургической инфекции используются все возможные пути введения антибиотиков в организм больного: внутримышечный, пероральный, внутривенный, внутриартериальный и внутрикост-ный. Проводя антибиотикотерапию, следует соблюдать следую­щие правила:

1) перед назначением антибиотика необходимо проверить чув­ствительность к нему организма больного, чтобы избежать аллер­гической реакции;

2) выбирать антибиотик, к которому чувствителен микроорга­низм;

3) назначать достаточно высокие терапевтические дозы препа­рата и применять его столько времени, сколько необходимо для лечения;

4) помнить о возможных побочных действиях антибиотиков и своевременно прекращать лечение при появлении их симптомов (аллергическая реакция, признак передозировки);

5)*при появлении признаков побочного действия антибиотика немедленно прекратить введение препарата и приступить к кор­рекции всех нарушенных биологических констант макроорганиз­ма;

6) своевременно выполнять хирургическое вмешательство во время применения антибиотикотерапии.

Фаготерапия. В связи с увеличивающейся устойчивостью бактерий к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам в клинической практике стали широко использовать бактериофаг (сип. фаг, микробиофаг, вирус, литический агент, бактериофагиче-ский лизин) - ультрамикроскопический агент, обладающий всеми основными свойствами вирусов, лизирующий бактерии.

Бактериофаги обладают выраженной видовой и типовой спе­цифичностью. В хирургической практике применяют стафилокок­ковый, стрептококковый, протейный, синегнойный фаги, коли-фаг, а также смеси этих фагов, например пиофаг (смесь стафило- и стрептофага).

Требования, предъявляемые к антисептикам. К какому бы виду не относился антисептический препарат, он прежде всего должен обладать достаточной антибактериальной активностью и не подавлять жизнедеятельность тканей макроорганизма, не быть для него вредным. В тех случаях, когда речь идет о химическом препарате или биологическом антисептике, надо отметить, что он, помимо вышесказанного, должен удовлетворять еще следующим требования: 1) быть стойким при длительном хранении; 2) не раз­лагаться и не терять своей активности при соприкосновении с тка­нями организма; 3) иметь лекарственную форму, удобную для его применения; 4) иметь несложное изготовлении и невысокую стои­мость.

Способы применения антисептиков. Существуют различные способы применения антисептиков. При этом способ применения антисептика во многом определяется формой его выпуска или ме­ханизмом действия. Тем не менее, в клинической практике ис­пользуются следующие способы антибактериальной терапии:

- поверхностное применение антисептика (физическая антисеп­тика: тепло, всевозможные волновые излучения, свет; химическая антисептика: нанесение химического препарата - раствора, по­рошка, мази на поверхность тела);

- введение антисептика в какую-либо полость через иглу после прокола тканей, расположенных над полостью, а также введение его в рану с помощью внедрения в нее тампонов, смоченных рас­твором антисептика или пропитанных антисептической мазью;

- непрерывное орошение раны с использованием активной про­мывной дренирующей системы;

- введение антисептика в ткани вокруг зоны воспаления (корот­кий пенициллин-новокаиновый блок);

- внутрисосудистое введение антисептика.

Изложенный в данной лекции материал будет неполным, если не остановиться на некоторых проблемах асептики. Прежде всего следует четко представлять пути, по которым микробный агент может попасть в ткани макроорганизма, особенно в рану.

Источником инфицирования раны может быть: воздух с нахо­дящимися в нем частицами пыли и каплями жидкости (воздушно-капельный путь), предметы (инструменты, руки, белье, перевязоч­ный материал), контактирующие с тканями раны (контактный

Понятие “антисептика” было введено английским военным хирургом Pringi в 1750 г. на основе наблюдений за противогни­лостным эффектом минеральных кислот, употреблявшихся в то время для обеззараживания нечистот. Однако методы борьбы с заражением, нагноением ран и гнилостным процессом в них существовали и до введения этого понятия.

Чистота рук врача и всех предметов, соприкасающихся с ра­ной, были всем известным требованием уже среди врачей древ­ней Индии, Палестины и Греции, которые предполагали, что контакт нечистых рук с раной может вести к нагноению. Гип­пократ при перевязке и промывании ран использовал только кипяченую воду, чистые полотняные, хорошо всасывающие от­деляемое раны повязки, пропитывал их вином для усиления обеззараживающего действия. Антисептические средства при лечении ран применяли Мондевиль, Ги де Шолиак (1363), ис­пользуя для этих целей спирт, уксус, деготь, скипидар, ртутные препараты. Только этим можно объяснить тот факт, что в те далекие времена раны нередко заживали первичным натяжени­ем. Позднее эти принципы были преданы забвению. Нагноение ран рассматривали как нечто непреложное, как почти необхо­димое явление, потому что среди разнообразных форм раневой инфекции гноеродная выглядела наиболее безобидной. До нача­ла бактериологической эры (1878) почти половина больных, пе­ренесших оперативное вмешательство, погибала от рожистого воспаления, пиемии, газовой гангрены или дифетерии раны. Да­же у таких хирургов, как Бильрот, 50% больных погибало после мастэктомии и струмэктомии. По данным Malgaigne (цит. по W. V. Brunn), в середине XIX столетия в Париже в течение 5 лет умерло 300 из 560 оперированных. У Н. И. Пирогова в 1852—1853 гг. на 400 больших операций летальность" составила 159 человек.

В начале 40-х годов XIX века Н. И. Пирогов применял в своей практике лечения ран растворы карболовой  кислоты, нитрата серебра, сульфата цинка, спирт, настойку йода и др. Он твердо верил в возможность борьбы с инфекцией. В своем вы­дающемся труде “Начала общей военно-полевой  хирургии” он писал: “...Всеобщее вооружение против госпитальных миазм не превышает человеческих сил... От нас, кажется, недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпиталь­ных миазм даст хирургии другое направление”.

Венгерский врач-акушер И. Земмельвейс интуитивно пони­мал большую опасность, которую представляют недостаточно чистые руки хирурга для заживления ран. Он наиболее близко подошел к созданию метода антисептики, стал систематически применять для дезинфекции рук, инструментов, родовых путей и всего, что используется при родовспоможении, хлорную воду. С ее помощью обеззараживалось все, что приходит в соприкос­новение с родовыми путями женщины. Эти мероприятия позво­лили значительно снизить летальность от послеродового сеп­сиса. Вводя в кровь кроликам секрет из матки родильниц, за­болевших горячкой, И. Земмельвейс экспериментально дока­зал наличие в нем заразного начала, которое может переда­ваться через грязные руки персонала и инструменты от одной пациентки к другой. Он понимал, что матка родившей женщи­ны представляет собой огромную рану и проникновение туда инфекции часто угрожает родовым сепсисом. Именно ему при­надлежит заслуга в разработке стройной системы превентивной антисептики (1847). И. Земмельвейс на 17 лет раньше Д. Лис-тера начал с превентивной антисептики, рекомендуя акушерам и всем его помощникам тщательно мыть руки хлорной известью перед исследованием женщины и обмывать все, что соприка­сается с родовыми путями, раствором хлорной извести, чтобы предотвратить и побороть заразу. Д. Листер начал свои работы по антисептике с местного применения антисептических раство­ров, как это делали в то время некоторые хирурги, и лишь позднее пришел к применению метода превентивной антисеп­тики, аналогичной по идее методу И. Земмельвейса. Экспансив­ный И. Земмельвейс написал письма всем профессорам-акуше­рам Европы, в которых предупреждал, что обратится ко все­му обществу и потребует суда над теми акушерами, которые не моют руки перед исследованием родовых путей и тем самым переносят заразное начало, приводящее к смерти. Сам И. Зем­мельвейс умер от сепсиса, развившегося после ранения пальца во время операции.

Взгляды И. Земмельвейса получили распространение и даль­нейшее развитие в России.

Хотя И. Земмельвейсу удалось сократить детскую смертность в руководимой им клинике в Вене на '/з, его способ не получил широкого признания среди хирургов. Пренебрежение к кон­тактной инфекции было обусловлено всеобщим интересом к борьбе с воздушной инфекцией, которая, по нашим настоящим представлениям, играет меньшую роль в инфицировании ран по сравнению с загрязнением рук хирурга, инструментов и пе­ревязочных материалов, контактирующих с раной.

Под влиянием работ Л. Пастера о причинах гниения и бро­жения Д. Листер предложил свой антисептический способ сте­рилизации с помощью карболовой кислоты. Используя 2,5—5% раствор карболовой кислоты, он значительно улучшил свои ре­зультаты и первый добился полного излечения 10 больных с