Платные медицинские услуги

- индивидуальный  режим пребывания больного в  стационаре;

- госпитализация  в палату менее 4-х мест, при  наличии в Учреждении 4-х местных  палат необходимого профиля;

- дополнительный  сервис при размещении больного  в палате (палаты повышенной комфортности);

- другие  не противопоказанные больному  услуги, не предусмотренные действующими  медицинскими стандартами.

Расчет  цен на дополнительные услуги производится на основании "Методических рекомендаций по расчету стоимости медицинских услуг", утвержденных начальником Главного управления здравоохранения Администрации области, разработанных в соответствии с "Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг" Министерства здравоохранения РФ, утверждается главным врачом Учреждения и согласовывается с органом местного самоуправления. Дополнительные услуги за счет средств ДМС предоставляются Учреждениями на основании полиса добровольного медицинского страхования, индивидуальной медицинской страховой карточки, в соответствии с договором между Учреждением и страховой организацией.

Основанием  для заключения договора на предоставление лечебно - профилактической помощи по добровольному медицинскому страхованию  между Учреждением и страховой организацией является:

- наличие  у страховой организации лицензии  на проведение добровольного  медицинского страхования;

- Соглашение  между Главным управлением и  страховой организацией о сотрудничестве  в сфере здравоохранения.

Цены  на дополнительные услуги, оказываемые в рамках программ ДМС, согласовываются Учреждением и страховой организацией и также являются обязательным приложением к договору. В соответствии с законодательством РФ Предоставление платных услуг населению оформляется договором между Учреждением и получателем платной услуги, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Учреждение обязано обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией:

- о видах и условиях предоставления платных медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу и целевые комплексные программы Главного управления (см: Приложение N 1);

- о стоимости  предоставляемых платных услуг;

- режиме  работы по оказанию платных  услуг;

- о квалификации  и сертификации специалистов, оказывающих  платные услуги;

- о льготах,  предоставляемых для отдельных  категорий граждан.

Оплата  за медицинскую услугу осуществляется пациентом предварительно, путем  внесения наличных денежных средств  в кассу Учреждения, или перечислением на расчетный счет Учреждения. Учреждение обязано выдать оплатившему услугу чек или копию квитанции.

Потребители, пользующиеся медицинскими услугами, вправе требовать предоставления услуг  надлежащего качества, а также  сведений о наличии у Учреждения лицензии и о расчете стоимости предоставляемой услуги. Потребители, пользующиеся платными медицинскими и иными услугами, обязаны: - оплатить стоимость предоставляемой услуги; - выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений. В соответствии с действующим законодательством РФ, Учреждение несет ответственность перед потребителем услуги за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя. Претензии и споры, возникающие между потребителем и Учреждением, разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.

Таким образом, мы не только установили природу  отношений пациентов с медицинскими организациями и очертили круг источников юридических норм, регулирующих эти  отношения, но и определили, что правовой основой предоставления лечебно - профилактическими учреждениями платных медицинских услуг населению являются:

- Гражданский  Кодекс Российской Федерации;

- "Основы  законодательства РФ об охране  здоровья граждан" от 22.07.93;

- Закон  Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

- Закон  Российской Федерации от 07.02.92 N 2300-1 "О защите прав потребителей";

- Постановление  Правительства РФ от 13.01.96 N 27 "Об  утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями";

- Постановление  Правительства РФ от 11.09.98 N 1096 "Об  утверждении Программы государственных  гарантий обеспечения граждан  РФ бесплатной медицинской помощью";

- Постановления  региональных властей «О порядке и условиях предоставления дополнительных медицинских и иных услуг населению в лечебно-профилактических учреждениях» и "Об утверждении перечня платных медицинских услуг, оказываемых муниципальными учреждениями здравоохранения" и ряд других нормативно-правовых актов 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3. Ответственность за причинение вреда здоровью граждан, при оказании платных медицинских услуг

Теперь  обсудим права пациента в случае ненадлежащего оказания ему платных  медицинских услуг. Многочисленные публикации в независимых, и весьма авторитетных изданиях, свидетельствуют, что в повседневной практике все чаще встречаются следующие виды нарушений при оказании медицинской помощи: на местах корректируются объемы и виды медицинской помощи, предусмотренной программами обязательного медицинского страхования, в сторону уменьшения, составляются перечни платных услуг, оказываемых государственными и муниципальными лечебно - профилактическими учреждениями. Отменяются льготы по лекарственному обеспечению, вплоть до ущемления прав на их получение детьми - инвалидами. Население стали распределять по социальным группам и возрасту - кого лечить бесплатно, а кого за деньги. Вводятся платные услуги за прием к врачу, вызов его на дом, сдачу различных анализов, медицинские осмотры и выдачу справок, выписок из истории болезни при поступлении детей в детские дошкольные и образовательные учреждения. При оказании медицинской и лекарственной помощи пациентам часто встречаются следующие виды нарушений: невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию; выставление счета за фактически не оказанную услугу (случай медицинской помощи); неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги; выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества может выражаться в невыполнении, несвоевременном или некачественном выполнении необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.), а также в необоснованном (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведении диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболеваний или удлинению сроков лечения. К нарушениям в работе медицинских учреждений, которые наносят ущерб здоровью, относятся заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе: внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала; осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания, включает в себя: преждевременную выписку больного, повлекшую повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия; преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.Как же защищаться пациентам учреждений здравоохранения при нарушении их законных прав? Прежде всего, необходимо помнить, что пострадавшим нужно отличать от ненадлежащего оказания медицинских услуг - причинение пациенту вреда в результате их оказания. Первое является нарушением договорного обязательства. Второе рассматривается как повреждение здоровья, т.е. нематериального, охраняемого гражданским правом блага (п. 1 ст. 150 ГК РФ), и оказание услуг здесь лишь сопутствует причинению такого вреда, увеличивает риск (вероятность) такового, служит средством его причинения. Например, если медицинское вмешательство (операция по удлинению ног или удалению воспалившегося аппендикса, лечение зуба и т.п.) не привело к ожидаемому результату (длина ног осталась прежней, аппендикс остался неударенным, зуб продолжает болеть и т.д.), однако никакого иного вреда не принесло, значит, мы имеем дело с ненадлежащим оказанием услуг (ст. 503 - 505 ГК РФ). Если же в результате действий медиков состояние здоровья пациента ухудшилось (по сравнению с соответствующими показателями до вмешательства) - возник остеомиелит, перитонит, оказался поврежденным нерв и т.п., налицо причинение пациенту вреда вне рамок договорных отношений (ст. 1095 - 1098 ГК РФ; ст. 7 и 14 Закона о защите прав потребителей)7. Как гласит Закон, такой вред возмещается исполнителем в полном объеме и независимо от своей вины в ненадлежащем оказании услуг (ст. 1095 ГК РФ; п. 1 ст. 14 Закона о защите прав потребителей). Это значит, что исполнитель может освободиться от ответственности лишь при возникновении вреда вследствие воздействия непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги (ст. 1098 ГК РФ; п. 5 ст. 14 Закона о защите прав потребителей). В соответствии с ч. 1 статьи 66 Основ об охране здоровья - «В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации», данное положение более детально регламентируется в иных нормативных актах, регламентирующих оказание медицинских услуг. Мы уже отмечали, что дополнительные медицинские услуги могут осуществляться не только в ходе платной деятельности учреждений здравоохранения, но и в рамках ОМС, а также в рамках добровольного медицинского страхования, которое может быть как коллективным (как правило, его оплачивает работодатель), так и индивидуальным (гражданин сам заключает договор со страховой организацией). Регулируется добровольное страхование нормами Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»8. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Так вот, в соответствии со ст. 6 данного Закона Граждане РФ имеют право на: «…предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования …» Методические рекомендации определяют перечень оснований для предъявления претензий и иска по возмещению вреда (ущерба), нанесенного гражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи, порядок оформления, а также перечень юридических лиц, участвующих в принятии решения по состоявшемуся инциденту. Граждане РФ в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" имеют право на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. Вред (ущерб), согласно письму ФФОМС, это реальный ущерб (моральный и материальный), причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению. Основанием для предъявления претензий или иска по возмещению вреда (ущерба) для страховой медицинской организации является акт результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи. Пациенту, предъявляющему иск о возмещении имущественного вреда (ущерба), причиненного ненадлежащим исполнением (неисполнением) обязательства по оказанию медицинских услуг, а также иного вреда, причиненного в результате медицинского вмешательства, необходимо доказать:

а) сам  факт оказания медицинских услуг;

б) наличие имущественного вреда, размер которого выражен в определенной денежной сумме;

в) причинную  связь между деянием и вредом.

Законодательство  не ограничивает круг допустимых по подобным делам доказательств, следовательно, они могут быть любыми: документы (результаты обследований, анализов, записи в истории болезни, медицинской карте, рентгеновские снимки, кардиограммы, снимки МРТ и др.), свидетельские показания, данные экспертизы. Еще один пример, согласно пункта 16, Правил об оказании платных медицинских услуг - «Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством РФ и настоящими Правилами». Таким образом, в соответствии с законодательством РФ медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя. При несоблюдении медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения услуг пациент вправе по своему выбору:

назначить новый срок оказания услуги;

- потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;

- потребовать исполнения услуги другим специалистом;

расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.

Нарушение установленных договором сроков исполнения услуг должно сопровождаться выплатой потребителю неустойки  в порядке и размере, определяемых Законом РФ «О защите прав потребителей»11 или договором. Согласно Закона «О защите прав потребителей»:

Во-первых, исполнитель по договору возмездного оказания услуг отвечает за их ненадлежащее качество независимо от вины (п. 4 ст. 13, п. 4 ст. 29) ;

 Во-вторых, предусматриваются права заказчика в случае нарушения исполнителем сроков оказания услуг и удовлетворения законных требований заказчика (ст. 28, 30, 31), в частности право на взыскание неустойки в размере 3% от цены услуг за каждую единицу времени просрочки (п. 5 ст. 28, ст. 30, п. 3 ст. 31);

 В-третьих, в договорных отношениях с потребителями всякие (законные и договорные) неустойки предполагаются штрафными, а не зачетными (п. 2 ст. 13);

В-четвертых, неустойки (пени) и возмещение убытков не освобождают должника от исполнения возложенных на него обязательств в натуре перед потребителем (п. 3 ст. 13); В-пятых, суду предоставляется право наложить на неисправного исполнителя штраф за отказ от добровольного удовлетворения законных требований потребителя, взыскиваемый в федеральный бюджет или в пользу общественного объединения потребителей (п. 6 ст. 13);

 В-шестых, потребитель может взыскать компенсацию морального вреда, причиненного вследствие нарушения исполнителем прав, признанных за потребителем правовыми актами РФ, конечно, при наличии вины причинителя (ст. 15).По соглашению (договору) сторон указанная неустойка может быть выплачена за счет уменьшения стоимости предоставленной медицинской услуги, предоставления потребителю дополнительных услуг без оплаты, возврата части ранее внесенного аванса. Стоит отметить, что в Правилах предоставления платных медицинских услуг, наличествует норма, которая может оказать на медицинские организации гораздо более сильное воздействие, чем все нормы ГК РФ и Закона о защите прав потребителей вместе взятые. В соответствии с ней за невыполнение Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинское учреждение в установленном порядке может быть лишено лицензии или права предоставления населению платных медицинских услуг (п. 20 Правил).Претензии и споры, возникшие между потребителем и медицинским учреждением, разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласно ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред (ущерб), причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Следовательно, учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения. Вина организации (медицинской, страховой) - как в нарушении договорного обязательства, так и в причинении внедоговорного вреда - не доказывается, а предполагается (п. 2 ст. 401, п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Наличие обстоятельств, освобождающих исполнителя от ответственности, напротив, не является предметом презумпции, а должно быть доказано в соответствии с общими процессуальными правилами, т.е. той стороной, которая на них ссылается в обоснование своих возражений (п. 1 ст. 56 ГПК РФ). Понятно, что такой стороной всегда будет исполнитель - медицинская организация. Именно организация, а не ее конкретный работник (оперировавший врач, проводившая процедуры медсестра и т.п.), поскольку таковые оказывали услуги не от своего имени, а от имени организации, в рамках исполнения перед нею трудовых обязанностей. А за нарушение обязательств, ставшее следствием ненадлежащего их исполнения, или за вред, причиненный в этих рамках, отвечает, как известно, организация-работодатель13 (ст. 402, 1068 ГК РФ). Таким образом, медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, лишь в том случае, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом. Возмещение материального вреда (ущерба) осуществляется как в добровольном порядке, так и по решению суда. При достижении обоюдного согласия между руководителем учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующим врачом (специалистом, работником) и представителем застрахованного пациента выносится решение о выплате потерпевшему суммы возмещения материального вреда (ущерба). Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской или лекарственной помощи, а также возмещением упущенной выгоды и морального ущерба. Размер возмещения зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности нетрудоспособности застрахованного, результата (выздоровление, хронизация полученного заболевания либо травмы, инвалидность, смерть застрахованного), а для работающего - также от степени утраты трудоспособности и размера утраченного заработка (дохода). Размер возмещения определяется на основании счетов соответствующих организаций и других документов либо согласно ценам, сложившимся в той местности, в которой потерпевший понес эти расходы, а также документов, подтверждающих размер утраченного заработка. Суммы возмещения вреда (ущерба) подлежат индексации в связи с повышением стоимости жизни в установленном законом порядке. Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаются расходы, связанные с получением каждого вида помощи. Решение о выплате ущерба оформляется приказом руководителя учреждения здравоохранения. Приказ должен быть мотивированным, в нем указываются: дата нанесения ущерба; гражданин, которому устанавливается возмещение ущерба; размеры возмещения и сроки выплаты. Материальный вред возмещается в виде денежной выплаты переводом денежной суммы на открытый пациентом счет в банке. При отсутствии согласия между сторонами пациенту вручается мотивированный отказ. При получении мотивированного отказа страховщик (представитель застрахованного) вправе обратиться в суд. Если застрахованному причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), то только суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При судебном способе защиты прав застрахованных страховщик обязан зарегистрировать устное или письменное обращение, организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, оказать содействие застрахованному в оформлении претензии и иска к учреждению здравоохранения или частнопрактикующему врачу и направить заявление застрахованного пациента вместе с необходимыми документами в суд. К заявлению застрахованного прикладываются результаты экспертизы страховой медицинской организации. ГПК РФ, вступивший в силу с 1 февраля 2003 г., в ряде статей предусматривает нормы, касающиеся возмещения вреда, причиненного здоровью граждан. Статья 29 определяет, что иски о возмещении вреда, причиненного увечьем, иным повреждением здоровья, могут предъявляться истцом в суд по месту его жительства или месту причинения вреда. По делам о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью граждан, в процессе участвует прокурор (ст. 45). По данной категории исков истцы освобождаются от уплаты государственной пошлины (ст. 89). Статья 120 предусматривает возможность объявления в розыск ответчика по требованиям о возмещении вреда здоровью, если его место пребывания неизвестно. В своем решении о денежном возмещении вреда (ущерба) суд указывает согласно ст. 1101 ГК РФ размеры и сроки возмещения. Размер компенсации морального вреда (ущерба) определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя ущерба (вреда). При определении размера компенсации морального вреда (ущерба) должны учитываться требования разумности и справедливости. Таким образом, с материально-правовой точки зрения все обстоит относительно благополучно; норм, которые позволяли бы потерпевшим пациентам обосновать свои субъективные права на возмещение как договорного, так и внедоговорного вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием, в российском законодательстве, казалось бы, достаточно. Все упирается (как часто бывает у нас в России) в соблюдение этого законодательства. В многочисленных публикациях, посвященных нарушениям, допущенным при оказании платных медицинских услуг, упоминаются такие, в частности, факты, как отказы врачей провести обследование, поставить диагноз, сообщить информацию о здоровье, выдать на руки результаты анализов, медицинскую карту, рентгеновские снимки, и все это на фоне откровенно бесчеловечного обращения с пациентами. Как можно заставить медперсонал соблюдать многочисленные права пациентов? - вопрос социологический, чем юридический. Нормализация дел в данной области должна быть результатом взаимодействия целого ряда глобальных факторов. Первыми среди которых, несомненно, должны быть названы укрепление экономического положения медицинских организаций, материального благосостояния их работников и повышение культурного уровня медицинского персонала. Мы должны с горечью признать, что одно только гражданское право здесь, увы, бессильно. Рассчитанное на регламентацию нормальных имущественных отношений, оно утрачивает значительную долю своей силы и эффективности в отношениях правоохранительных. Угроза обращения с иском о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием, прозвучавшая из уст прикованного к постели пациента, разве что разозлит, но не остановит негодяя в белом халате. Значит, пока не произошло тех макроизменений, о которых мы упомянули, в какой-то мере скорректировать положение дел может только стремительная высокопрофессиональная реакция контрольно-лицензионных и правоохранительных органов (в первую очередь прокуратуры) любые сообщения о нарушении прав человека медицинскими организациями. Обеспечить законность и соблюдение прав пациентов могут, полагаем, только средства публичного права.